2025新中国心力衰竭诊断和治疗指南

2025新中国心力衰竭诊断和治疗指南引言心力衰竭（简称心衰）是各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今重要的心血管病之一。为进一步规范我国心衰的诊断和治疗，提高临床医生对心衰的诊治水平，特制定本《2025新中国心力衰竭诊断和治疗指南》。本指南在参考国内外最新研究成果和临床实践经验的基础上，结合我国国情，为心衰的诊断、治疗和管理提供全面、科学的指导。一、心衰的定义和分类（一）定义心衰是指由于心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、乏力（活动耐量受限）和液体潴留（肺淤血和外周水肿）。（二）分类1.射血分数降低的心衰（HFrEF）左心室射血分数（LVEF）＜40%，是传统意义上的心衰类型，主要由心肌收缩功能障碍引起。常见于冠心病、心肌病等。2.射血分数保留的心衰（HFpEF）LVEF≥50%，主要与心室舒张功能障碍、心肌顺应性降低有关。常见于老年人、女性、合并有高血压、糖尿病等疾病的患者。3.射血分数中间值的心衰（HFmrEF）LVEF为40%-49%，其病理生理机制可能介于HFrEF和HFpEF之间，治疗策略尚存在一定争议。二、心衰的病因和诱因（一）病因1.原发性心肌损害-缺血性心肌损害：冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死是引起心衰最常见的原因之一。-心肌炎和心肌病：各种类型的心肌炎和心肌病均可导致心肌损害，如病毒性心肌炎、扩张型心肌病、肥厚型心肌病等。-心肌代谢障碍性疾病：以糖尿病心肌病最为常见，其他如维生素B1缺乏、心肌淀粉样变性等也可引起心肌损害。2.心脏负荷过重-压力负荷（后负荷）过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。-容量负荷（前负荷）过重：见于心脏瓣膜关闭不全，血液反流，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等；此外，先天性心脏病如间隔缺损、动脉导管未闭等，以及慢性贫血、甲状腺功能亢进症等具有高动力循环状态的疾病，也可导致容量负荷增加。（二）诱因1.感染呼吸道感染是最常见、最重要的诱因，感染性心内膜炎也不少见，可因其发病隐匿而易漏诊。2.心律失常各种类型的快速性心律失常以及严重的缓慢性心律失常均可诱发心衰，其中心房颤动是诱发心衰的常见心律失常之一。3.血容量增加如摄入钠盐过多，静脉输入液体过多、过快等。4.过度体力劳累或情绪激动如妊娠后期及分娩过程、暴怒等。5.治疗不当如不恰当停用利尿药物或降血压药等。6.原有心脏病变加重或并发其他疾病如冠心病发生心肌梗死，风湿性心瓣膜病出现风湿活动，合并甲状腺功能亢进或贫血等。三、心衰的诊断（一）症状和体征1.左心衰竭-症状：主要为肺淤血及心排血量降低的表现。不同程度的呼吸困难是左心衰竭最主要的症状，可表现为劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿等。此外，还可出现咳嗽、咳痰、咯血、乏力、疲倦、运动耐量减低、头晕、心慌等症状。-体征：肺部湿性啰音是左心衰竭的重要体征，可从局限于肺底部直至全肺。心脏体征可表现为心脏扩大、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律等。2.右心衰竭-症状：主要为体循环淤血的表现，如胃肠道及肝淤血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等是右心衰竭最常见的症状。-体征：颈静脉充盈或怒张是右心衰竭的主要体征，肝大、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿也是右心衰竭的常见体征，严重时可出现全身性水肿、胸水和腹水。3.全心衰竭同时具有左、右心衰竭的临床表现，但当右心衰竭出现后，肺淤血症状可有所减轻。（二）实验室检查1.利钠肽B型利钠肽（BNP）及其N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）是诊断心衰的重要生物标志物。BNP＜100ng/L、NT-proBNP＜300ng/L时通常可排除急性心衰；BNP＜35ng/L、NT-proBNP＜125ng/L时通常可排除慢性心衰。但利钠肽水平受年龄、性别、体重、肾功能等多种因素影响，解读时需综合考虑。2.心肌损伤标志物心肌肌钙蛋白（cTn）可用于评估是否存在心肌损伤，对判断心衰的病因及预后有一定帮助。在急性心衰患者中，cTn升高提示可能合并急性冠状动脉综合征；在慢性心衰患者中，cTn持续升高提示预后不良。3.其他实验室检查包括血常规、血生化（肝肾功能、电解质、血糖、血脂等）、甲状腺功能等，有助于明确心衰的病因及判断患者的一般状况。（三）影像学检查1.胸部X线可显示心脏大小、形态及肺淤血情况。肺淤血的X线表现为肺门血管影增强、上肺血管影增多、KerleyB线等，急性肺水肿时可见肺门呈蝴蝶状、肺野可见大片融合的阴影。2.超声心动图是诊断心衰最主要的仪器检查方法。可评估心脏的结构和功能，测量LVEF、左心室舒张末期内径（LVEDD）、左心室收缩末期内径（LVESD）等指标，判断是否存在心肌肥厚、瓣膜病变等。此外，还可通过组织多普勒成像等技术评估心室舒张功能。3.心脏磁共振成像（CMR）对心肌病、心肌炎、心包疾病等的诊断有重要价值，可准确测量心脏容积、心肌质量、心肌组织特性等，为心衰的病因诊断提供重要依据。4.冠状动脉造影适用于高度怀疑冠心病的心衰患者，可明确冠状动脉病变的部位、程度，为冠心病的诊断和治疗提供重要指导。（四）心功能评估1.纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级是临床上常用的心功能评估方法，主要根据患者的自觉活动能力将心功能分为四级：-Ⅰ级：患者有心脏病，但日常活动量不受限制，一般活动不引起乏力、呼吸困难等心衰症状。-Ⅱ级：心脏病患者的体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现乏力、呼吸困难等心衰症状。-Ⅲ级：心脏病患者的体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述症状。-Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重。2.6分钟步行试验通过测量患者在6分钟内步行的距离来评估其运动耐力和心功能状态。6分钟步行距离＜150m为重度心功能不全，150-425m为中度心功能不全，426-550m为轻度心功能不全。四、心衰的治疗（一）一般治疗1.生活方式管理-饮食：控制钠盐摄入，轻度心衰患者每日钠盐摄入量应控制在2-3g，中重度心衰患者应＜2g。同时，应适当控制水的摄入，避免暴饮暴食，以减轻心脏负担。-运动：病情稳定的心衰患者应在医生的指导下进行适当的运动训练，如散步、太极拳等，有助于提高运动耐力和生活质量。运动训练应遵循个体化原则，逐渐增加运动强度和时间。-戒烟限酒：吸烟和过量饮酒可加重心脏负担，损害心脏功能，心衰患者应戒烟，限制饮酒量。2.心理和精神管理心衰患者常伴有焦虑、抑郁等心理问题，这些心理问题可影响患者的治疗依从性和预后。因此，应关注患者的心理状态，给予心理支持和疏导，必要时可请心理医生会诊，给予抗焦虑、抗抑郁药物治疗。（二）药物治疗1.利尿剂是治疗心衰的基础药物，可减轻液体潴留，缓解呼吸困难和水肿症状。常用的利尿剂包括袢利尿剂（如呋塞米）、噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）和保钾利尿剂（如螺内酯）。使用利尿剂时应注意监测电解质和肾功能，避免出现电解质紊乱和低血压等不良反应。2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂-血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：如卡托普利、依那普利等，可抑制RAAS激活，改善心室重构，降低心衰患者的死亡率和住院率。ACEI是治疗HFrEF的基石药物，除非有禁忌证或不能耐受，所有HFrEF患者均应使用。-血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）：如氯沙坦、缬沙坦等，作用机制与ACEI相似，适用于不能耐受ACEI的患者。-血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：如沙库巴曲缬沙坦，可同时抑制血管紧张素Ⅱ受体和脑啡肽酶，具有更好的心血管保护作用。对于NYHA心功能Ⅱ-Ⅲ级、有症状的HFrEF患者，若能够耐受ACEI或ARB，推荐以ARNI替代ACEI或ARB，以进一步降低心衰的发病率和死亡率。-醛固酮受体拮抗剂：如螺内酯、依普利酮，可抑制醛固酮的作用，改善心室重构，降低心衰患者的死亡率。适用于HFrEF患者，尤其是合并有心肌梗死病史、NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ级的患者。3.β受体阻滞剂如美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等，可抑制交感神经激活，减慢心率，降低心肌耗氧量，改善心室重构，降低心衰患者的死亡率和住院率。β受体阻滞剂是治疗HFrEF的基础药物之一，除非有禁忌证或不能耐受，所有病情稳定的HFrEF患者均应使用。使用时应从小剂量开始，逐渐增加剂量，达到目标剂量或最大耐受剂量。4.钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂如达格列净、恩格列净等，原用于治疗2型糖尿病，近年来研究发现其具有降低心衰患者心血管死亡和住院风险的作用。对于HFrEF患者，无论是否合并糖尿病，均推荐使用SGLT2抑制剂。5.洋地黄类药物如地高辛，可增强心肌收缩力，减慢心率，改善症状。适用于慢性HFrEF伴有快速心室率的心房颤动患者，以及经利尿剂、RAAS抑制剂和β受体阻滞剂治疗后仍有症状的心衰患者。使用时应注意监测血药浓度，避免发生洋地黄中毒。6.其他药物-伊伐布雷定：适用于窦性心律、心率≥70次/分、已使用最大耐受剂量β受体阻滞剂或存在β受体阻滞剂禁忌证的HFrEF患者，可降低患者的住院风险。-硝酸酯类药物：可扩张静脉和动脉，减轻心脏前后负荷，缓解心绞痛症状。常用于急性心衰或慢性心衰急性发作的患者。（三）非药物治疗1.心脏再同步化治疗（CRT）适用于NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ级、LVEF≤35%、QRS波时限≥130ms且呈左束支传导阻滞图形的HFrEF患者，可改善心脏的同步性，提高心脏功能，降低死亡率和住院率。2.植入式心律转复除颤器（ICD）适用于有心脏性猝死高风险的HFrEF患者，如曾发生过心脏骤停、有室性心动过速或心室颤动病史等，可预防心脏性猝死的发生。3.左心室辅助装置（LVAD）适用于严重的心衰患者，尤其是药物治疗效果不佳、等待心脏移植的患者。LVAD可部分或完全替代左心室的功能，改善患者的症状和生活质量。4.心脏移植是治疗终末期心衰的有效方法，但由于供体心脏短缺、手术风险大、术后免疫排斥等问题，其应用受到一定限制。五、心衰的随访和管理（一）随访计划患者出院后应定期进行随访，一般建议出院后1-2周进行首次随访，之后根据病情每1-3个月随访一次。随访内容包括症状评估、体格检查、实验室检查（如利钠肽、电解质、肾功能等）、影像学检查（如超声心动图等），以及调整治疗方案等。（二）患者教育向患者及家属传授心衰的相关知识，包括疾病的病因、症状、治疗方法、药物的使用方法和注意事项、生活方式的调整等，提高患者的自我管理能力和治疗依从性。（三）远程监测利用现代信息技术，如远程心电监测、远程血压监测、远程体重监测等，对患者进行远程监测，及时发现患者病情变化，调整治疗方案，提高心衰的管理水平。六、特殊类型心衰的诊断和治疗（一）急性心衰急性心衰是指心衰症状和体征急性发作或急性加重的临床综合征，可表现为急性左心衰竭、急性右心衰竭或全心衰竭。1.诊断根据患者的症状（如突发呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰等）、体征（如肺部湿性啰音、心率增快等）、实验室检查（如利钠肽升高）和影像学检查（如胸部X线显示肺淤血）等进行诊断。2.治疗-一般治疗：取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流；吸氧，改善通气。-药物治疗：静脉使用利尿剂（如呋塞米）、血管扩张剂（如硝酸甘油、硝普钠等）、正性肌力药物（如多巴胺、多巴酚丁胺等），以减轻心脏负荷，增强心肌收缩力。-机械辅助治疗：对于病情严重、药物治疗效果不佳的患者，可考虑使用机械辅助治疗，如无创正压通气、有创机械通气、主动脉内球囊反搏等。（二）HFpEFHFpEF的治疗主要是针对病因和合并症进行治疗，以缓解症状，提高生活质量。1.控制血压将血压控制在目标范围内，推荐使用ACEI、ARB、钙通道阻滞剂等降压药物。2.控制血糖对于合并糖尿病的患者，应积极控制血糖，可使用胰岛素、口服降糖药等。3.治疗心房颤动控制心室率，必要时进行复律治疗，以改善患者的症状和预后。4.减轻液体潴留可使用利尿剂缓解水肿症状，但应注意避免过度利尿导致低血压和电解质紊乱。（三）妊娠合并心衰妊娠合并心衰是一种严重的产科并发症，可危及孕妇和胎儿的生命安全。1.诊断根据孕妇的症状（如呼吸困难、乏力、水肿等）、体征（如心脏扩大、心率增快等）、实验室检查（如利钠肽升高）和影像学检查（如超声心动图）等进行诊断。2.治疗-一般治疗：休息，限制钠盐摄入，吸氧。-药物治疗：根据孕周和病情选择合适的药物，如利尿剂、强