急诊科多发伤患者救治流程

急诊科多发伤患者规范化救治流程：从院前到院内的全程管理引言多发伤是指由单一致伤因素（如车祸、高处坠落、暴力打击）导致的两个或以上解剖部位（如头、胸、腹、骨）损伤，且至少一个部位损伤危及生命（如气道梗阻、失血性休克、张力性气胸）。其特点是伤情复杂、进展迅速、死亡率高（严重多发伤死亡率可达30%-50%），救治的核心是“快速识别危及生命的损伤+及时干预+多学科协同”。本文结合《严重创伤救治指南（2022版）》及临床实践，梳理多发伤患者从院前到院内的规范化救治流程，旨在提高救治效率，改善预后。一、院前急救：黄金一小时的关键干预院前急救是多发伤救治的第一环，目标是维持生命体征、控制致命损伤、快速转运至有救治能力的医院（如具备急诊手术、重症监护能力的三级医院）。1.现场评估：优先处理致命损伤遵循“环境安全→意识判断→ABCDE快速评估”原则：环境安全：确保救援人员及患者安全（如远离车祸现场、断电）；意识判断：用“呼唤+拍打”评估意识状态（清醒/昏迷），昏迷患者需警惕颅内损伤；A（气道）：检查气道是否通畅（有无呕吐物、血块、异物），昏迷患者用“仰头抬颏法”开放气道，若存在气道梗阻（如舌后坠、喉骨折），立即用口咽通气管或气管插管（由专业人员操作）；B（呼吸）：观察呼吸频率（正常12-20次/分）、深度及胸廓运动，若出现张力性气胸（患侧胸廓饱满、皮下气肿、呼吸困难），立即用粗针头在锁骨中线第2肋间穿刺减压；C（循环）：触摸颈动脉搏动（判断心跳），测量血压（休克患者收缩压＜90mmHg），检查有无活动性出血（如肢体动脉出血、腹腔内出血）。对于肢体大动脉出血，立即用止血带绑扎（位置：伤口上方5-10cm，避开关节，标明绑扎时间）；D（神经功能）：评估GCS评分（睁眼、语言、运动，总分15分，＜8分提示重度昏迷），检查瞳孔大小及对光反射（不等大提示颅内血肿）；E（暴露）：解开衣物全面检查（避免遗漏隐蔽损伤，如背部骨折、腹腔脏器破裂），但需注意保暖（防止低体温）。2.现场处理：控制致命损伤止血：活动性出血用直接压迫法（纱布或毛巾按压伤口），无效时用止血带（每小时放松1-2分钟，避免肢体缺血坏死）；气胸处理：张力性气胸用粗针头穿刺减压（针头连接橡胶管，另一端放入生理盐水，避免空气再进入）；固定：怀疑脊柱损伤（如高处坠落、车祸）时，用硬板担架搬运，避免扭曲身体（防止脊髓损伤加重）；四肢骨折用夹板固定（避免骨折端移位损伤血管神经）；补液：休克患者（收缩压＜90mmHg）立即建立静脉通路（首选上肢静脉，用18G针头），快速输注生理盐水（____ml），维持收缩压在80-90mmHg（限制性补液，避免过度补液导致凝血功能障碍）。3.转运决策：快速送往有能力的医院转运指征：所有多发伤患者均需转运至创伤中心（具备急诊手术、重症监护、多学科协作能力）；转运途中监测：持续监测意识、呼吸、血压、脉搏，保持气道通畅，若出现呼吸停止，立即行心肺复苏（CPR）；信息传递：提前通知目标医院急诊室（告知患者伤情、处理措施、预计到达时间），以便院内做好准备（如手术室、血制品）。二、院内急诊：快速评估与多学科协同患者到达医院后，急诊团队需在10分钟内完成初始评估，30分钟内启动多学科协作（MDT），60分钟内完成致命损伤的处理（如手术止血）。1.初始评估：ABCDE原则深化A（气道）：再次评估气道通畅性，若患者意识障碍（GCS＜8分）、呼吸衰竭（氧饱和度＜90%）或气道梗阻，立即行气管插管（经口或经鼻），连接呼吸机（模式：辅助控制通气，潮气量6-8ml/kg）；B（呼吸）：用听诊器检查双肺呼吸音（单侧呼吸音减弱提示气胸/血胸），行床旁超声（FAST）评估胸腔积液（血胸），若存在大量血胸（＞1000ml），立即行胸腔闭式引流（切口：腋中线第6-7肋间）；C（循环）：测量血压、心率（休克患者心率＞100次/分），建立两条以上静脉通路（首选中心静脉，如颈内静脉、锁骨下静脉），快速输注平衡盐溶液（如乳酸林格液），同时申请血制品（红细胞、血浆、血小板，比例1:1:1）。对于失血性休克患者，遵循“允许性低血压”原则（收缩压维持在80-90mmHg），避免过度补液导致肺水肿、凝血功能障碍；D（神经功能）：复查GCS评分及瞳孔，行头颅CT平扫（判断颅内血肿、脑挫伤），若存在颅内高压（头痛、呕吐、瞳孔不等大），立即用甘露醇（1g/kg，快速静滴）降低颅内压；E（暴露）：全面检查身体（包括会阴、背部），用全身CT（PCT）评估所有损伤部位（如头颅、胸部、腹部、骨盆、四肢），这是多发伤患者的“金标准”检查（可快速识别致命损伤，如腹腔内出血、肝脾破裂、骨盆骨折）。2.多学科协作（MDT）：制定个性化救治方案多发伤患者常涉及多个器官系统（如颅脑、胸部、腹部、骨骼），需立即启动MDT（成员包括急诊医师、外科医师、骨科医师、麻醉医师、影像医师、重症医师），在30分钟内完成病情讨论，确定救治优先级。（1）MDT启动指征严重休克（收缩压＜80mmHg）；致命性损伤（如张力性气胸、腹腔内大出血、颅内血肿）；两个或以上部位需要手术（如剖腹探查+开颅手术）；合并凝血功能障碍（INR＞1.5）、低体温（＜35℃）、酸中毒（pH＜7.2）（“死亡三联征”）。（2）MDT讨论内容识别致命性损伤（如腹腔内出血需立即手术，颅内血肿需优先处理）；确定手术顺序（如先处理腹腔内大出血，再处理颅内血肿，避免休克加重）；选择治疗策略（如损伤控制外科vs确定性手术）；协调资源（如手术室、血制品、重症监护床位）。3.紧急干预：处理致命损伤根据MDT讨论结果，立即进行以下干预：气道管理：气管插管（若未完成），连接呼吸机；呼吸支持：胸腔闭式引流（处理血胸/气胸）；循环支持：输血补液（纠正休克），若存在腹腔内大出血，立即行剖腹探查（止血、控制污染）；神经干预：开颅手术（处理颅内血肿、脑疝）；骨骼固定：临时固定（如骨盆骨折用外固定架），避免骨折端移位损伤血管神经。三、损伤控制外科（DCS）：严重多发伤的关键策略对于合并“死亡三联征”（低体温、凝血功能障碍、酸中毒）的严重多发伤患者，确定性手术（如彻底修复肝脾损伤、骨折内固定）会加重机体负担，增加死亡率。此时需采用损伤控制外科策略，分三阶段处理：1.第一阶段：止血与控制污染（手术室）目标是快速止血（避免进一步失血）和控制污染（防止腹腔感染），手术时间尽量缩短（＜60分钟）。止血方法：腹腔填塞（用纱布填塞肝脾破裂处）、血管结扎（如髂动脉破裂）、简单缝合（如胃穿孔）；控制污染：用生理盐水冲洗腹腔，放置腹腔引流管（引流渗液）。2.第二阶段：ICU复苏（重症监护室）目标是纠正“死亡三联征”，为后续确定性手术做准备。体温恢复：用暖风机、暖液袋、加热输液（将液体加热至38℃），维持体温＞36℃；凝血功能纠正：输注新鲜冰冻血浆（10-15ml/kg）、血小板（1-2U）、纤维蛋白原（1-2g），目标INR＜1.5，血小板＞50×10⁹/L；酸中毒纠正：输注碳酸氢钠（根据血气分析结果，pH＜7.2时使用），同时改善组织灌注（输血补液、应用血管活性药物如去甲肾上腺素）；器官支持：机械通气（维持氧饱和度＞95%）、肾替代治疗（处理急性肾损伤）、营养支持（早期肠内营养，如通过鼻胃管输注营养液）。3.第三阶段：确定性手术（ICU复苏后）当患者“死亡三联征”纠正（体温＞36℃、INR＜1.5、pH＞7.2）、生命体征稳定后（通常在ICU复苏24-72小时后），进行确定性手术：腹腔处理：取出腹腔填塞纱布，彻底修复肝脾损伤、肠道破裂；骨骼固定：骨折内固定（如股骨骨折用髓内钉）；其他修复：修复血管、神经损伤。四、术后管理：预防并发症与器官支持患者完成手术或DCS第一阶段后，需转入重症监护室（ICU）进行术后管理，目标是维持器官功能、预防并发症（如感染、多器官功能障碍综合征（MODS））。1.生命体征监测连续心电监护（监测心率、血压、氧饱和度）；中心静脉压（CVP）监测（评估血容量，目标4-8mmHg）；动脉血气分析（监测pH、PaO₂、PaCO₂、乳酸）（乳酸＞2mmol/L提示组织灌注不足）。2.器官功能支持呼吸支持：机械通气（模式：同步间歇指令通气（SIMV），逐渐降低呼吸机参数，争取早期拔管）；循环支持：血管活性药物（如去甲肾上腺素，维持平均动脉压＞65mmHg）；肾支持：肾替代治疗（如连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH），处理急性肾损伤、电解质紊乱）；凝血支持：继续输注血制品（纠正凝血功能障碍）。3.感染预防抗生素使用：对于开放性损伤或腹腔污染患者，立即使用广谱抗生素（如三代头孢+甲硝唑），根据细菌培养结果调整；伤口护理：定期更换敷料（避免伤口感染），腹腔引流管保持通畅（避免腹腔积液）；呼吸机相关性肺炎（VAP）预防：抬高床头30-45°，定期吸痰，每日评估拔管指征。4.营养支持早期肠内营养（术后24-48小时内）：通过鼻胃管或鼻空肠管输注营养液（如整蛋白配方），目标热量15-20kcal/kg·d，蛋白质1.2-1.5g/kg·d；肠外营养：若肠内营养无法满足需求（如胃肠道功能障碍），补充肠外营养（如葡萄糖、氨基酸、脂肪乳）。五、康复与随访：改善长期预后多发伤患者的康复治疗需早期启动（术后24-48小时），旨在恢复肢体功能、预防并发症（如肌肉萎缩、关节僵硬），提高生活质量。1.早期康复肢体功能锻炼：术后第1天开始，进行被动运动（如关节屈伸），逐渐过渡到主动运动（如站立、行走）；物理治疗：如针灸、按摩（促进血液循环，预防深静脉血栓）；呼吸训练：深呼吸、咳嗽（预防肺部感染）。2.心理支持多发伤患者常出现焦虑、抑郁（如因肢体残疾、容貌改变），需：心理医师干预（如认知行为疗法）；家属支持（鼓励患者积极面对疾病）。3.定期随访术后1个月：复查血常规、凝血功能、肝肾功能（评估恢复情况）；术后3个月：复查CT（评估骨折愈合、腹腔脏器恢复情况）；术后6个月：评估肢体功能、生活质量（如用SF-36量表）。结论多发伤患者的救治是一个“院前-院内-术后”全程管理的过程，核心是快速识别致命损伤、及时干预、多学科协同。通过规范化的流程（如ABCDE评估、MDT协作、损伤控制外科），可显著提高患者生存率（严重多发伤死亡率可降低至20%以下），改善预后。未来，随着精准医学（如基因检测、个性化治疗）的发展，多发伤的救治将更加高效、精准。参考文献[1]中华医学会创伤学分会.