医疗文书书写考试卷(含答案)

医疗文书书写考试卷(含答案)单选题1.下列哪项不属于住院病历的内容（）A.体温单B.医嘱单C.门诊病历D.手术同意书答案：C。门诊病历不属于住院病历内容，住院病历包含体温单、医嘱单、手术同意书等。2.首次病程记录应在患者入院后多长时间内完成（）A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时答案：B。首次病程记录应在患者入院后8小时内完成。3.死亡病例讨论记录应在患者死亡后多长时间内完成（）A.1周B.2周C.3周D.4周答案：A。死亡病例讨论记录应在患者死亡后1周内完成。4.病历书写过程中出现错字时，应当用（）划在错字上。A.单线B.双线C.三线D.不做标记答案：B。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上。5.下列关于手术记录的描述，错误的是（）A.由手术者书写B.特殊情况下可由第一助手书写，手术者审签C.应于术后24小时内完成D.术后首次病程记录可代替手术记录答案：D。术后首次病程记录不可代替手术记录。6.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般情况下，病危患者每天至少（）次。A.1B.2C.3D.4答案：A。病危患者每天至少记录1次日常病程记录。7.下列不属于会诊记录的是（）A.科内会诊记录B.科间会诊记录C.全院会诊记录D.门诊会诊记录答案：D。会诊记录包括科内会诊记录、科间会诊记录、全院会诊记录等，不包括门诊会诊记录。8.上级医师查房记录中，主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。A.24B.48C.72D.96答案：B。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。9.下列关于出院记录的描述，正确的是（）A.由经治医师书写B.应在患者出院后24小时内完成C.内容不包括出院医嘱D.只需要医师签名答案：A。出院记录由经治医师书写，应在患者出院后24小时内完成，内容包括出院医嘱，需要医师和上级医师签名。10.下列哪项不属于医嘱的内容（）A.护理级别B.饮食C.辅助检查D.患者家属要求答案：D。医嘱内容包括护理级别、饮食、辅助检查等，患者家属要求不属于医嘱内容。11.病历中关于患者的基本信息，不包括（）A.姓名B.职业C.身高D.婚姻状况答案：C。病历中患者基本信息包括姓名、职业、婚姻状况等，身高一般不属于基本信息范畴。12.抢救记录应在抢救结束后（）小时内据实补记。A.1B.2C.4D.6答案：D。抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。13.手术同意书的内容不包括（）A.手术名称B.手术风险C.术后注意事项D.手术者个人收入情况答案：D。手术同意书内容包括手术名称、手术风险、术后注意事项等，不包括手术者个人收入情况。14.下列关于病程记录的说法，错误的是（）A.可由实习医师书写B.上级医师应及时审核修改C.要真实反映患者病情变化D.可以使用模糊性语言答案：D。病程记录要真实准确，不能使用模糊性语言。15.输血治疗知情同意书的签署者不包括（）A.患者本人B.患者法定代理人C.患者授权的人D.护士答案：D。输血治疗知情同意书由患者本人、法定代理人或授权的人签署，护士不签署。16.下列哪项不属于住院志的内容（）A.现病史B.既往史C.家族史D.用药不良反应史答案：D。住院志内容包括现病史、既往史、家族史等，用药不良反应史一般在药物过敏史等相关内容中体现。17.一般情况下，主治医师查房记录至少（）天记录一次。A.1B.2C.3D.4答案：C。一般情况下，主治医师查房记录至少3天记录一次。18.下列关于病历保管的说法，错误的是（）A.住院病历由医疗机构保管B.门（急）诊病历可以由医疗机构保管C.患者可以随时查阅和复制病历D.病历应妥善保存，防止损坏、丢失答案：C。患者查阅和复制病历需要按照相关规定和程序进行，不是随时都可以。19.手术安全核查记录应在（）进行。A.麻醉实施前B.手术开始前C.患者离开手术室前D.以上都是答案：D。手术安全核查记录应在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前进行。20.下列关于医嘱执行的描述，错误的是（）A.护士应严格执行医嘱B.对有疑问的医嘱应先执行再询问C.发现医嘱错误应及时与医师沟通D.医嘱执行后应签名答案：B。对有疑问的医嘱应先询问清楚再执行，不能先执行再询问。多选题1.病历书写的基本要求包括（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整答案：ABCDE。病历书写要客观、真实、准确、及时、完整。2.住院病历包括（）A.入院记录B.病程记录C.护理记录D.检验报告E.医学影像检查资料答案：ABCDE。入院记录、病程记录、护理记录、检验报告、医学影像检查资料等都属于住院病历。3.下列属于首次病程记录内容的有（）A.病例特点B.拟诊讨论C.诊疗计划D.上级医师查房意见E.抢救经过答案：ABC。首次病程记录内容包括病例特点、拟诊讨论、诊疗计划等，上级医师查房意见在上级医师查房记录中体现，抢救经过在抢救记录中体现。4.手术记录的内容包括（）A.手术时间B.手术名称C.手术步骤D.术中发现E.术后处理措施答案：ABCDE。手术记录内容涵盖手术时间、名称、步骤、术中发现、术后处理措施等。5.会诊记录的内容包括（）A.会诊意见B.会诊医师签名C.会诊时间D.申请会诊医师签名E.患者基本信息答案：ABCDE。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师签名、会诊时间、申请会诊医师签名、患者基本信息等。6.出院记录的内容包括（）A.入院情况B.入院诊断C.诊疗经过D.出院诊断E.出院情况答案：ABCDE。出院记录内容包括入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况等。7.医嘱的种类包括（）A.长期医嘱B.临时医嘱C.备用医嘱D.口头医嘱E.书面医嘱答案：ABCDE。医嘱种类有长期医嘱、临时医嘱、备用医嘱、口头医嘱、书面医嘱等。8.下列关于病历复印的说法，正确的有（）A.患者有权复印其病历资料B.医疗机构应提供复印服务C.复印时应在病历每页加盖证明印记D.复印病历可收取工本费E.可以为患者复印全部病历内容答案：ABCD。患者有权复印部分病历资料，不是全部病历内容。9.病程记录的内容包括（）A.病情变化B.重要的检查结果及临床意义C.上级医师查房意见D.会诊意见E.医师分析讨论意见答案：ABCDE。病程记录内容包括病情变化、重要检查结果及意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见等。10.下列关于护理记录的说法，正确的有（）A.是护士对患者住院期间护理过程的客观记录B.内容包括患者的生命体征等C.应体现护理措施的落实情况D.应由护士签名E.可以使用通用的医学术语答案：ABCDE。护理记录是护士对患者护理过程的客观记录，包含生命体征等内容，体现护理措施落实情况，护士签名，可使用通用医学术语。11.下列属于医疗文书的有（）A.体温单B.医嘱单C.护理记录单D.手术同意书E.输血治疗知情同意书答案：ABCDE。体温单、医嘱单、护理记录单、手术同意书、输血治疗知情同意书等都属于医疗文书。12.死亡记录的内容包括（）A.入院日期B.死亡日期C.入院诊断D.死亡诊断E.诊疗经过答案：ABCDE。死亡记录内容包括入院日期、死亡日期、入院诊断、死亡诊断、诊疗经过等。13.下列关于病历书写中日期和时间的要求，正确的有（）A.一律使用阿拉伯数字书写B.采用24小时制记录C.年、月、日、时、分都要写全D.记录时间应具体到分钟E.紧急情况下可事后补记日期和时间答案：ABCD。病历书写中日期和时间要求一律用阿拉伯数字，24小时制记录，年、月、日、时、分写全，记录时间具体到分钟，不能事后补记。14.手术安全核查的内容包括（）A.患者身份B.手术部位C.手术方式D.麻醉方式E.手术用物答案：ABCDE。手术安全核查内容包括患者身份、手术部位、手术方式、麻醉方式、手术用物等。15.下列关于病历质量控制的说法，正确的有（）A.应建立病历质量管理制度B.定期对病历质量进行检查C.对存在的问题及时反馈和整改D.病历质量与医务人员的绩效考核挂钩E.病历质量控制只针对住院病历答案：ABCD。病历质量控制针对住院病历和门（急）诊病历等，不只是针对住院病历。填空题1.病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用（）。答案：外文2.入院记录应在患者入院后（）小时内完成。答案：243.疑难病例讨论记录是指由科主任或具有（）以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。答案：副主任医师4.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用（）标记并注明取消时间并签名。答案：红色墨水笔写“取消”5.护理记录分为（）和（）。答案：一般患者护理记录；危重患者护理记录6.输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者或其近亲属告知输血的相关情况，并由患者或其近亲属签署是否同意输血的医学文书，内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、（）、可能出现的并发症及防范措施等。答案：输血方式7.手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用（）、器械等的记录。答案：敷料8.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在（）完成。答案：接诊时9.出院小结应在患者出院后（）小时内完成。答案：2410.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明（），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。答案：修改时间和修改人简答题1.简述病历书写的基本原则。答：病历书写应遵循以下基本原则：客观：如实反映患者的病情、症状、体征、检查结果等，不主观臆断或夸大缩小。真实：记录的内容必须是实际发生的，不能虚构或编造。准确：使用准确的医学术语和数据，避免模糊不清或歧义的表述。及时：按照规定的时间及时完成各项记录，如入院记录应在24小时内完成，首次病程记录应在入院后8小时内完成等。完整：涵盖患者从入院到出院整个诊疗过程的各个方面，包括基本信息、现病史、既往史、检查结果、诊断、治疗措施、病情变化等。2.简述首次病程记录的主要内容。答：首次病程记录的主要内容包括：病例特点：提炼患者病史、症状、体征及辅助检查的主要特点。拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：阐述初步诊断的依据，同时对可能的疾病进行鉴别诊断，分析支持和不支持的理由。诊疗计划：提出具体的检查、治疗措施及进一步的观察计划，如需要进行的实验室检查、影像学检查，拟采取的治疗药物或手术等。3.简述手术记录的书写要求。答：手术记录的书写要求如下：由手术者书写，特殊情况下可由第一助手书写，但手术者必须审签。应于术后24小时内完成。内容应包括一般项目（手术日期、患者姓名、性别、年龄、科别、病房、床号、住院号等）、手术名称、手术起止时间、术前诊断、术中诊断、参加手术的医务人员、麻醉方式、麻醉人员、手术经过（包括切口部位、手术入路、探查情况、手术步骤、术中出现的情况及处理等）、术中用药、输血情况、术后患者状况等。记录应详细、准确、客观，避免使用模糊或不确定的语言。4.简述会诊记录的书写规范。答：会诊记录的书写规范如下：申请会诊记录：应简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录：会诊医师应详细记录会诊意见，包括对患者病情的评估、诊断意见、进一步的检查或治疗建议等。会诊医师签名并注明会诊时间。会诊记录应及时完成，急会诊应在会诊结束后即刻完成，普通会诊应在会诊后24小时内完成。记录应使用规范的医学术语，表达清晰、准确。5.简述出院记录的主要内容。答：出院记录的主要内容包括：入院日期、出院日期、住院天数。入院情况：记录患者入院时的主要症状、体征、辅助检查结果等。入院诊断：患者入院时初步诊断的疾病名称。诊疗经过：详细描述住院期间的治疗措施，如药物治疗、手术治疗、特殊检查等，以及病情的变化情况。出院诊断：最终确定的诊断结果。出院情况：患者出院时的症状、体征、各项检查结果等恢复情况。出院医嘱：包括出院后的注意事项，如休息、饮食、用药、复诊时间等。6.简述医嘱的分类及处理原则。答：医嘱的分类及处理原则如下：分类：长期医嘱：有效时间在24小时以上，至医师注明停止时间后失效，如护理级别、饮食、药物等。临时医嘱：有效时间在24小时以内，一般只执行一次，如一次性的检查、治疗、手术等。备用医嘱：又分为长期备用医嘱（prn）和临时备用医嘱（sos）。长期备用医嘱有效时间在24小时以上，必要时用，两次执行之间有间隔时间；临时备用医嘱仅在12小时内有效，必要时用，过期未执行则失效。处理原则：医嘱必须由医师开具，护士执行。护士在处理医嘱时应认真核对，确保医嘱的准确性和合理性。医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水笔写“取消”字样并注明取消时间并签名。执行医嘱后应及时签名并注明执行时间。对有疑问的医嘱，护士应及时与医师沟通，确认无误后方可执行。7.简述病