中医诊断学课件

第二部分中医诊断学

第一章绪论

【考纲】

1.中医诊断学的主要内容:诊法、辨证、辨病、病案书写。

2.中医诊察疾病的基本原理：司外揣内，见微知著，以常达变。

3.中医诊断疾病的基本原则：整体审察、四诊合参、病症结合。

第一节中医诊制学的主要内容

一、诊法：中医诊察收集病情资料的基本方法

诊法含义目的

望诊医生跖用视舆观察病人的神、色、形、态、舌象、头面、五自、四肢、皮吠以及排泄物等，以发现异常

表现，了解病情的诊察方法

医生运用听觉诊察病人的语言、呼吸、咳嗽、呕吐、暧气、肠鸣等声音，以及运用嗅觉嗅病人发出的异

闰诊

常气味、排泄物的气味，以了解病情的诊察方法获得病情资料

症状体征病史

何诊医生询问病人有关疾病的情况，以获取病人的现在症状、既往病史、生活习惯等，从而r解患者的各种

病态感觉以及疾病的发生发展、诊疗等情况的诊察方法

医生用手切脉和触按病人的肌肤、手足、胸腹、胸穴等部位，测知脉象变化及有关异常征象，从而了解

切诊

病变情况的诊察方法

/81

中医考研笔记

二、辨病和辨证

【症状】医生问诊所获和病人自己感觉的身体不适及痛苦.病人主观感受到的痛苦或不适。如头状、耳鸣、胸闷、腹胀

【体征】医生检杳病人身体所发现的并常征象。客观能检测出来的异常征象。如面色白、咽喉红肿、舌红脉弦滑中医诊断

的病证的基本依据--------------症状和体征

【证】包括证名、证候、证型、证素

辨证

【证名】将疾病当前阶段的病位、病性等本质，概括成一个、诊断名称。如痰热索肺证、肝郁脾虚证

【证候】每个证所表现的、具有内在联系的症状及体征，即证候为证的外候。疾病发生和演变过程中某一阶段本质的反

应，以一组相关症状和体征为依据，不同程度指示当前的病位、病性、摘机等

如肝胆泡热证:病位——肝胆;病性一一泡热;病机——肝胆湿热

/82

中医考研笔记

脾气虚证:病位——脾胃;病性气虚;病机----------脾气虚

【证型】临床上较为常见、典型、证名规范的证，可称为“证型”

【证素】证的耍素，包括病位和病性

辨证

【辨证】是在中医理论指导下，对四诊收集病情资料进行辨别、分析、综合，作出证名诊断的思维过程。从而对疾病当前

阶段的病位与病性的本质作出判断，并概括为完整证名的思维过程0证是中医治疗的前提辨证方法:八纲辨证、病因辨

话、气向津海辨讦、肿腑辨讦、B气苣加辨证、三焦辨证、经络辨济

在中医学理论的指导下，综合分行四诊资料，对疾病的病种作出判断，得出病名诊断的思维过程（又称诊病）【疾病】在

病因作用下，正邪斗争、阴阳失调引起的具有自己特定发展规律的病变全过程，具体表现为若干特定症状和不同阶段相关

的证候

辨病

如温病：以急性发热、口渴尿黄等为临床表现的外感热病,一■般表现为由卫分证、气分证、营分证、血分证不同阶段的全过

程

辨病:病名诊断辨证:证.名诊断

三、病案书写

病案书写:关于病人诊疗情况的书面记录（又称病历，古称医案、诊箱）。

病案书写要求将患者的临床表现、病史、诊断和治疗等情况,按照一定格式如实的记录下来.病案书写是医疗、教

学、管理和司法的重要资料。是临床工作者必须掌握的基本技能。

第二节中医诊断的基市原理

即“从外知内”或“以表知里”，指通过观察、分

【司外】望闻问切

司外揣内析病人外部表现测知体内病理变化（透过现象看本

【揣内】辨证

质）“有诸内者，必形诸外’

观察局部，微小变化，测知悠体明显的病变（从局

见微如苦舌象可反映脏抓气皿的整体状况耳呜耳住帑与肾脏及JF胆脏腮相

部看整体）

关耳为宗脉之所聚，耳郭的不同部位能反应全身各部的变化

以健康状况为标准（在认识正常的基础上）发现太以医生呼吸衡量病人呼吸，同时判断脉率：医生手掌忙及患者额

以常达变

过不及的异常变化头或皮肤判断寒热及程度

第三节中医谬新疾病的基衔原则

揖视病人整体联系,将病人与所处环境结合起来

1.将人体作为一个整体

整体审察如目赤肿病不仅仅眼睛疾病•还与各个脏腑病理联系起来

2.重视环境对人体病变的影响

如人体因气温变化进行的体温调节：四时变化的脉象;慢性病易发作或加刷于早春或晚秋等

1.望闻问切互参，全面判断

四诊合参2.四诊各从侧面去了解患者病情，具有片面性。因此需要四诊合参，方能正确诊断。四诊并重,诸法参用，综合收集

病怙资料

1.既强调辨证，又重视辨病

2.中医诊断以辨证为主，结合辨病。强调“辨病”与“辨证”相结合,从而有利于时疾病本班的全面认识

/83

第二部分中医诊断学I笫二章望诊3

分类表现临床意义

指久病、重病患者，精气本已极度衰竭，突然出现神气暂时

“好转”的假象。称之为"回光返照”“残灯复明”

识不清，却突然精神转佳，语言不休，想见亲人;本己目光附脏腑精气极度衰竭，阴不敛阳，正气将脱，阴阳即将离

假神

暗，却H似有光浮露;本已语言低微断续,忽而清亮起来；本来决，常为临终前征兆

面色晦暗，突然额红如妆；本已•毫无食欲或久不能食,而突然

食欲大增或主动索食

指的是神志意识错乱失常。主要为焦虑恐惧，神志不宁（烦躁不安），淡漠痴呆，狂躁妄动，猝然昏仆。具体见神乱表

神乱

二、神乱

临床表现病因病证

焦虑恐惧焦虑不安，心悸气促，恐惧胆怯，狂躁不安心胆气虚，心神失养脏躁

里热炽盛或阴虚火旺，心神被扰

祖志不宁烦躁易怒，坐卧不安，失眠凉悸，多言喜动

（情志或食积化火、外感热病或久病阴亏）

狂躁妄动、呼笑怒骂;打人毁物、不避亲疏:登高而痰火扰神：阳明热盛,邪热扰乱神

史踝不安狂病

歌、弃衣而走明：落血瘀阻，蒙蔽神明

1■忧思气结,痰浊蒙蔽心神

淡漠痴呆神识痴呆H.、哭笑无常2.先天累赋不足癫病，痴呆

3.心脾两虚

1.多与先天照赋有关

卒然仆倒、不省人事：口吐涎沫，口出异声：四肢2.肝风夹痰，蒙蔽清窍

卒然昏仆痫病

抽搐、醒后如常3.颅脑外伤，神机受损

4.痰火扰心，肝风内动

第二节望包

一、常色与病色

概念特征临床意义

”去精气充盛，脏腑功能正常

健康时面部皮肤的色泽红黄吃院，明润含蓄

1.主色（正色）就是生来就有，一生不变的肤色

常色

2.客色是受各种非疾病因素影响，因外界因素的不同,面部发生的色泽变化

客色常见因素:气候、昼夜、情绪、饮食等；另外还TT剧烈运动、地域环境、职业、年龄或生活条件的差异，而微有相

应变化的正常肤色

面色异常,但仍有光泽善色脏腑精气未衰，胃气尚能上荣

病色疾病状态面部显示的色泽脏腑精气已衰，胃气不能上荣病色外观或其脏

晦暗枯槁、暴露浮现恶色

色外露

病人

五色五脏正常面色（常色）

有华主生（善色）无华病危（恶色）

育肝如以编麦勾上/如苍壁之泽如翠羽如草兹

赤心如以编装朱/如白裹朱如鸡冠如衅血

黄脾如以编衰桔楼实/如罗亵雄黄如一腹如枳实

/85

中医考研

白肺如以镐裹红/如鹅羽如豕膏如枯骨

黑肾如以编裹紫/如重漆色如乌羽如嬉（锅底）

二、五色的临床意义

淡百虚层骤起气滞腹痛或寒滞肝

脉等

吉黑实寒证、剧痛、肝病日久

面色青灰，口唇声紫，肢凉脉微心阳不振,心脉闭阻胸痹、真心痛

我证气滞巾1

W突发剧烈胸痛，面色音灰，口唇青紫，冷汗不止心阳与脱油

瘀疼痛惊风

久病面色口唇吉紫L，1—£,心—2M—；,—、利（肺气

塞塞）

面色青黄鼓胀、胁下您积

小儿眉间、鼻柱、唇周发育惊M或者欲作惊风高热抽推患儿

面色红赤打，：实热

赤热证戴阳午后两额潮江虚热（肺痛）

久病面色苍白，但时而两颔红妆（威阳证）阴盛格阳之真寒假热证久病脏脏精气极衰

面色发黄1.脾虚失运,气血不足2湿邪内滥

面淡黄而晦暗（萎黄）牌生1点.\ifiuyd

面淡黄而虚浮（黄胖）_脾虚湿薨

黄牌虚湿证

面目尿一身俱黄阳黄（鲜明如橘皮色）:湿热蕴结阴黄（晦暗如烟

飕）：寒湿困阻

面色苍黄肝郁脾虚

面色淡门无半，唇色淡1.气血不足;2.失血

面色淡白少华或觥白气虚

虚证寒证面色觥白虚浮或苍白、或晦滞阳虚证

白

失皿令气

觥白虚浮阳虚水泛

1.实寒证;2.脱血（大出血）:3.亡阳:冷汗淋漓、四

面色苍白

肢厥冷）

而色篥黑晦喑肾阳虚

1JX工匚面色黑而干焦肾阴虚

1JIII

黑水饮血瘀面色紫暗蒸黑，伴有肌肤甲错已血久侵

1.肾虚水饮内停

眼底周困发黑

2.寒湿带下

五色主病歌

上也而於施惊风，赤热实虚峨阳宗.黄T脾虚5显心门虚寒:血17族」用3虚艘浒水饮，更血血瘀与疼痛

［面色望诊增补】1.面青:妇女面青，必肝强脾弱，少食多怒，或月经不调。面青颊赤,为寒热往来之少阳病;

而青耳赤，多为肝火。2.而黄:黄而枯瘦者，胃病虚热也;黄而色淡者，胃病虚寒也。腹胀而面黄肌理者，虚胀也。

小儿面黄肿或青黄或乍黄乍白，腹大青筋，为疳积。印堂、准头黄而明润者，是胃气来

/86

中医考研笔记

复，病将愈。青赤而晦暗，多为那火。3.面赤:气血得热则行，热盛而血脉充盈，血色上荣，故面色赤红。满面通

红，多为阳盛之外感发热,或脏腑实热。面色红赤，多因热迫血行，面部脉络扩张充盈所致。满面通红、目赤，为

实热证，可见于脏腑火热炽盛或外感邪热亢盛患者。4.面白：一突然苍白，伴冷汗淋漓，为阳气暴脱。里寒证剧烈腹

痛或战栗时，亦可见面色苍白。肺胃虚寒，亦可见面色淡白。5.面黑：黑而浅淡者，为肾病水寒，凡黑而暗淡者,

不论病之新久，总属阳气不振。面黑而手足不遂，腰痛难以俯仰，为肾风骨痹疼痛。6.凶险:脾病见青色，多属难

治。肺病见赤色，多属难治。肝病见白色为难治之病。心病额见黑色为逆证，口薰黑多为肾绝。

第三节望形fffi

名临床表现临床意义

强骨骼粗大，胸廓厚实，肌肉充实，皮肤润泽，筋强力壮等为形气有余内脏坚实气血旺盛，抗病力强不易患病

弱竹骼瘦小，胸廓狭窄，皮肤精枯，筋骨无力等为形气不足内脏虚衰气血不足，抗病力弱容易患病

胖而能食，为形气有余

胖胖而懒动，动而气喘，肉松皮缓为形盛气虚:阳虚脾弱之人，痰饮水湿容易内停一旦脏气失调，痰察气塞而发眩晕、中风

等「

法巴人多痰湿，多中风一

形疲乏力，气短懒吉：气血亏虚

形瘦食少：中气虚弱（脾胃虚弱、气血亏虚、或病气消耗）

形瘦食多：中焦有火

瘦

形瘦秋红，皮肤干枯:阴血不足、虚火内扰,可见温病后期或者肺癖等慢性疾病久病卧床不起，骨疫如柴，脱腑粘气衰竭，气

液枯湖

瘦人多虚火，多痔嗽

第四节望姿态

临床表现临床意义

坐而仰首肺失宜降（哮病、气胸、肺胀、痰饮停肺、肺气鎏

滞）

坐而喜俯，少气懒营肺虚体弱

坐姿但坐不卧,卧则气逆，咳逆侍息肺胀咳喘，或水饮停于胸咳

坐时以手抱头，头倾不能昂，凝神熟视精神衰败

坐而欲起多为水气痰饮所致

卧时面朝里，喜静懒动,身重不能转侧阴证，寒证，虚证

卧时面朝外，躁动不安，身轻自能转侧阳证，热证，实证

仰卧伸足，掀去衣被实热证

卧形

蜷卧缩足，喜加衣被虚寒证

卧不能坐，坐则眩晕，不耐久坐气血俱虚，夺气脱血，或虚风内动

坐卧不安烦躁，腹满胀痛

/87

中医考研笔记

临床表现临床意义

站立不稳,其态似醉常并见眩量者肝风内动，脑布■病变

不耐久立，常欲靠他物支撑气血两虚

立姿

站立（坐时）常以手扪心，闭目不语心虚怔忡

以两手护腹，俯身前倾腹痛

以手护腰，弯腰曲背，行动艰难腰腿旃

行态行走之际,突然止步不前，以手护心多为其心痛

行走时身体震动不定肝风内动，筋骨受损或脑有病变

猝然昏倒，不省人事，伴口眼歪斜，半身不遂风中肌腑

无意识障碍，仅见口眼歪斜，半身不遂风中经络

猝倒口开，手撤遗属中风脱证

昏倒

牙关紧闭，两手握固中风闭证

盛夏突然昏倒，伴有高热面赤，呼吸气粗，汗出较多，神志

中暑

昏迷惊厥

猝然昏倒，伴17四肢厥冷，而呼吸自续厥证

循衣摸木、撮空埋线失神

动态

四肢抽搐，角弓反张，颈项强直，两目上视肝风内动（高热惊厥或小儿惊风）

活动

肢体筋脉迟缓，痿软无力，丧失功能，日久肌肉菱缩痿证

关节疼痛或肿胀变形,活动障碍痹证

病人盛额捧头，俯不欲仰头痛

叉手扪心，闭目不语心虚怔忡

诸痛两手护乳，唯恐触碰乳痛

以手护腹，弯腰曲身腹痛

以手叉腰,扭转不能腰痛

第五节望头面、五官、颈顼

一、望头而

额、顶、耳寅及枕骨膨大呈圆形，颜面很小，双目

巨颅先天不足'肾精亏损，水液停聚

下视，巩膜外露

头形

小颅头颅小，头顶尖阚，颅缝早闭，轴力低下，精不足J项骨发育不良

,多见于

头部与肾精有方颅前额左右突出，头顶平坦呈方形

小儿佝偻病，先天性梅毒

）■

突出称囱填（实证》速疱火邪卜攻;脑髓病变:颅内物停聚

囱门凹陷称囱陷（虚证》吐泻伤津、气血不足:肾精亏虚、脑髓失

养,，J—足

迟闭伴骨缝不合,称解颅肾气不足或后天失调。常见小儿佝偻病

/88

第二部分中医诊断学I笫二章望诊3

前囱正常闭合时间12~18/,后因与三角形，在出生后2s4月俄合

1.肝风内动先兆

头动头摇不刍主

2.老年人气血亏虚

发黄干枯，稀疏易脱（慢性虚损或大病之后精踮旦）

1.先天不足，肾精亏损

发黄小儿头发稀疏黄软，生长迟缓，甚不生发

2.喂养不当，气血亏虚

头部与忏精有［疳积1小儿位】口穗，枯黄无泽，伴面黄肌瘦

大1.仔一（伴耳鸣,腰酸）

发白2—（伴失眠,健忘）

头发

3.先天累斌

［斑秃］片状脱发,显阅形或椭圆形头皮

1.劳神过度

【顶秃】头顶发脱

脱发2.先天遗传

青年头发稀疏易落，眩晕、健忘、腰酸肾虚

头皮多痒，多屑，多脂

面部浮肿水肿病（肺脾肾）

面肿头面皮肤城红灼热肿疝,色如涂丹压之褪色抱头火丹:风热火毒上攻

头肿大如斗，面目肿盛,不能开白头痛:天行时疫，火甫上攻

腮部以匕九」,边缘不清，按之有柔韧感及压痛【瘁腮】处/蜀善之邪，多见小儿

腮肿

1，伴恶寒发热【发价】（托腮痈）j二攻

.二」「i所致。多见慢性病危

面脱面削额耸

面部重期

单见口眼喝斜，患则面肌弛缓，额纹消失,鼻唇沟平坦，目不

面瘫（口僻）

口眼能合，口不能闭，无半身痛换

喝斜

口眼喝斜，口角下垂，兼半身不遂中风病：肝阳化风,风度阻闭经络

惊恐貌:呈惊恐状小儿惊风，狂犬病，痰病

特殊苦笑貌:呈无可奈何苦笑状新生儿脐风,破伤风

面容

狮面:面部凹凸不平，状如狮子常伴鼻骨塌陷，眉毛头发脱

麻风

落

二、望五官

（-）目

1.五轮学说（源自于《灵枢-大惑论》）

《灵枢-大惑论》曰：“精之窠为眼，骨之精为瞳子，筋之精为黑眼，血之精为络，其窠气之精为白眼，肌肉之精为

约束,

瞳仁黑暗两眦血络白睹眼睑

肾肝心肺脾

水轮风轮血轮气轮肉轮

/89

中医考研笔记

2.目色、形、态

科疾病诊断有着重要作用

正常:眼睑内及两眦红润，白睛色白，黑暗褐色或棕色,角膜无色透明

双眼或单眼白晴红赤（红眼、火眼）

目赤肿痛实热正

目赤

舍耳为胆也’经风热上攻;两眦赤痛心火上炎：白目可发红肺火：眼睑边缘赤烂睥经湿热’

白睛纣赤灼热.陈多黏结.希明畏光.传染件感受时邪热毒（大行赤眼）

目黄黄疸主要标志,多因内J.内;，有阴黄、阳黄之分

眦淡白：nh虚、失血,血少不能上荣于目

眼眶周围黑1.肾虚水泛;2.寒湿下注

胞黑

目色

目眶色黑+肌肤甲错瘀血为阻

目眶色黑也可因为睡眠欠佳

黑暗灰白混浊，为目生翳

眼生翳膜:瑙生于黑肪，膜三于白肺，皆属外障眼病。多由六淫邪番外侵，或内有食滞、痰火、湿热等，或七情郁结，脏

气虚损，或由外伤所致。外障多实

外观正常，或瞳仁变色变形，出现视力障碍者，皆为内障眼病。多由七情内伤，气血双亏，或肝肾不足，阴虚火旺，或外

邪引动积热而发。内障多虚

皆肉攀眼：目皆赤脉RIJ肉：横布白睛，渐侵黑暗，故名督肉攀暗。多由心肺二经风热泰盛，经络瘀滞，或脾胃湿热熬蒸，

血滞于络或由肾阴暗耗,心人上炎所致

黑暗深层呈圆盘状瞪障，妨碍视力（混暗障）一一常见于眼

1.邪毒侵发;2.肝胆实火;3.湿热熏蒸;4.阴虚火旺

外伤及某些全身性疾病

目于夜盲,黑暗生翳糜烂,甚则溃破穿孔小儿培积日久

胞段肿胀是指上肘下睑肿胀不适

目胞肿胀，如新卧起之状，皮色不变或光亮水肿病初起

肿伴有红、热、痛火热上攻

黑睑红肿，险缘节肿,麦粒状,红肿痒痛针眼1.风热毒客

2.脾胃热毒

目形胞睑漫肿,红如涂丹，热如火炽,化脓溃破限丹

眼窝凹陷多因也，气,

凹

眼窝凹陷，视不见人：见于久病、重病患者脏腑精气衰竭,难治

眼突而喘肺胀域独阻肺,肺气不宜

突

眼突颈肿，随吞咽上下移动瘦病也匹火，痰气纸结

正常人瞳孔圆形,双侧等大，直径3~4mm，对光反应灵敏，眼球运动随意灵活

目态

瞳孔缩小1.肝胆火炽;2.劳伤肝肾,虚火上扰;3.中毒（吗啡、川草乌、毒蕈、有机璘农药）;4.眼部疾病

/90

中医考研'笔记

1.肾精耗竭,见于危重病人，肾精耗竭,濒死征象

2.肝胆风火上扰之绿风内障、育自

瞳孔散大3.中毒:杏仁、麻黄、曼陀罗药

4.西药所致:阿托品

5.青年人或成年人在极度兴奋、恐惧、愉快及馋猫时

1.多属肝风内动，常伴神昏、抽搐等症。

两眼固定，转动不灵瞪目直视，固定前视戴眼反2.脏脏精气衰竭

FI睛凝视

折，固定上视横目斜视，固定侧视3.痰热内闭

百态4.瞪目宜视还可见于爆病

双目闭目障碍殖病

闭目障碍单侧闭合障碍风中面络

小儿睡眠露睛脾虚胞睑失养:吐泻伤泮和慢脾风患儿

0B四卞双眼上睑下垂先天禀赋不足，脾肾亏虚，睑肌失养

芾

眼应r巫

单眼上睑下垂睥气虚衰，脉络失养肌肉松弛、外伤

【II隅】藻明流泪，多为暴风客热，大行赤眼，胞轮振跳1.多因风热外来,贼邪不泻:2.血衰气弱,经络失罪

。耳

耳为肾之窍，手足少阳之脉布于耳，手足太阳经和阳明经也行于耳之前后，所以说耳为“宗脉之所聚”。望耳对诊察肾、肝胆及全身

疾病有一定意义，望诊内容主要观察耳麻化泽、形态以及分泌物变化

耳郭色泽红润气加充注,先天肾阴充足

肾精亏虚，多为肾水亏极的象征，可见于温病后期，肾阴

可郭焦黑干枯

久耗及卜消证

1.耳郭淡白:气血亏虚;2.耳白:暴受风寒或寒邪直中耳

色泽耳白

耳薄而白:属肾败，垂危

耳轮红肿1.肝胆犍热2热毋上攻

耳轮育黑1.阴然内盛2剂掂

小儿耳背、发际处有攻现红色的丘疹，耳根发凉麻疹先兆

耳郭外形厚大

耳郭肿大，色红邪气实相火上攻

耳郭瘦小而薄先天J损，胃气不足

形态

耳郭瘦削干•焦仔粘耗烟或肾阴不足

耳郭菊缩肾气竭泡

耳轮甲钺久病血汨或仃肠狙

耳道流脓,色黄或有，质稠或稀，:脓耳），有虚实之分，涉肝胆甲f三经

耳道局部红肿疼痛H道方冲：邪—

耳内病急脓黄耳痛剧烈1—上拔:2.叶旭湿盘

脓久清稀耳痛缓肾阴虚火

耳内长出小肉,形如樱桃或羊奶头,称为“耳痔”。若小肉头大蒂小，状如罩,称“耳簟”。若小肉如本核细长,普出耳

外，触之痛者，为“耳挺”0三芥皆因肝火怒火、肾经相火、胃经积火，郁结而成

/91

中医考研

（三）鼻

主要诊察mV.的病变

鼻色红黄隐除，明涧含蓄g康人:用气充足

鼻端微黄明涧1.斯病一一用气未伤，病势轻:2.久病力气未二仙向Q

鼻瑞胸暗枯槁用气已衰,属病垂

鼻端白

色泽鼻端赤