医院财务管理内控机制研究

医院财务管理内控机制研究引言随着新医改的深入推进（如DRG/DIP支付方式改革、药品耗材集中采购、医疗服务价格调整），医院面临的经营环境日益复杂：医保资金监管趋严、运营成本持续上升、公益属性与经济效益的平衡压力加大。在此背景下，财务管理内控机制作为医院防范风险、提升运营效率、保障资金安全的核心工具，其重要性愈发凸显。然而，当前多数医院的内控体系仍存在“重制度建设、轻执行落地”“重财务流程、轻业务协同”等问题，制约了财务管理效能的发挥。本文基于COSO内部控制框架与《行政事业单位内部控制规范（试行）》（财会〔2012〕21号），结合医院行业特性，系统分析医院财务管理内控机制的现状、问题及优化路径，旨在为医院构建“全流程、全覆盖、可追溯”的内控体系提供理论支撑与实践指导。一、医院财务管理内控机制的理论基础（一）相关概念界定医院财务管理内控机制，是指医院为实现“规范财务行为、防范财务风险、提高资金使用效益、保障医院可持续发展”的目标，通过制定制度、流程、方法，对财务管理活动（预算、成本、资金、资产、财务报告等）进行全面管控的动态系统。其核心是“风险防控”，本质是“流程优化”。（二）理论依据1.COSO内部控制框架：该框架提出“控制环境、风险评估、控制活动、信息与沟通、内部监督”五大要素，是全球内控体系建设的经典指南。医院作为公益二类事业单位，其内控机制需遵循这一框架，同时兼顾医疗业务的特殊性（如医疗服务的不可逆性、患者权益的优先性）。2.委托代理理论：医院所有者（国家/社会）与管理者（院长及班子）、管理者与员工之间存在信息不对称，内控机制可通过“权责划分、流程约束、监督考核”缓解代理问题，确保财务决策符合公益目标。3.医院财务制度：《医院财务制度》（财社〔2010〕306号）明确要求医院“建立健全内部控制制度，加强经济管理，提高资金使用效益”，为内控机制建设提供了政策依据。二、医院财务管理内控机制的现状分析（一）内控体系建设情况截至2023年底，全国二级及以上医院中，85%以上已制定了内部控制制度（如《预算管理办法》《资金审批流程》《成本核算制度》），但仅30%左右的医院实现了“制度与流程的有效融合”——即制度不是“挂在墙上的摆设”，而是嵌入到财务系统与业务流程中，通过信息化手段强制执行。（二）主要管控环节的执行情况1.预算管理：多数医院采用“增量预算”模式，预算编制依赖历史数据，缺乏对医疗业务变化（如门诊量增长、新技术开展）的预判；预算执行刚性不足，“超预算开支”“预算调整频繁”现象较为普遍，部分医院预算执行率不足70%。2.成本管理：成本核算多停留在“科室级”，未深入到“医疗服务项目级”或“病种级”；药品、耗材成本占比过高（部分医院占比达50%以上），但缺乏对“高值耗材”“辅助用药”的动态监控，成本管控效果不佳。3.资金管理：资金审批流程存在“层层签字”但“责任不清”的问题，部分医院存在“大额资金体外循环”“银行账户多头开户”等风险；资金使用效率不高，闲置资金未得到有效盘活，财务费用（如贷款利息）占比上升。4.财务监督：内部审计部门多隶属于财务科或院长办公室，独立性不足；审计内容以“事后查账”为主，缺乏对“预算编制”“成本核算”“资金使用”等环节的事前、事中监督；审计结果未与绩效考核挂钩，导致“监督整改不力”。三、医院财务管理内控机制存在的问题及原因分析（一）控制环境薄弱1.领导层认知偏差：部分医院院长认为“内控是财务部门的事”，未将内控纳入医院战略规划；甚至将“内控”与“业务发展”对立，认为“内控流程繁琐，影响医疗效率”。2.员工内控意识淡薄：临床科室人员普遍认为“内控是财务的事，与自己无关”，对预算执行、成本管控缺乏主动性；财务人员多为“核算型”，缺乏“管理型”思维，难以推动内控落地。（二）风险评估机制不完善1.风险识别不全面：多数医院仅关注“资金挪用”“财务造假”等传统风险，未重视“医保拒付”（如DRG分组错误导致的拒付）、“医疗纠纷赔偿”“药品耗材价格波动”等行业特有风险。2.风险评估不科学：风险评估多依赖“经验判断”，未采用“定量分析”（如用“医保拒付率”“成本费用率”等指标评估风险）；缺乏“风险预警机制”，无法及时发现潜在风险。（三）控制活动执行不到位1.流程设计不合理：部分医院的财务流程与医疗业务流程脱节，如“药品采购”流程中，临床科室提出需求后，财务部门未参与“价格审核”，导致“高价采购”；“医疗收费”流程中，收费人员未与临床医生核对“诊疗项目”，导致“多收或少收”。2.执行力度不足：虽然制定了制度，但执行中存在“弹性操作”，如“资金审批”中，对“大额资金”未按规定进行“集体决策”，而是由院长“一支笔”审批；“预算调整”中，未按规定履行“审批程序”，而是“先调整后报批”。（四）信息与沟通不畅1.信息系统孤岛：多数医院的财务系统（如用友、金蝶）与医疗系统（如HIS系统）、人事系统、物资系统未实现数据共享，导致“数据重复录入”“信息不一致”（如HIS系统中的门诊量与财务系统中的收入数据不符）。2.内部沟通不足：财务部门与临床科室、医保部门、设备部门之间缺乏定期沟通，如财务部门未及时向临床科室反馈“预算执行情况”，导致临床科室“超预算开支”；医保部门未及时向财务部门传递“医保政策变化”，导致“财务核算错误”。（五）内部监督乏力1.监督主体不独立：内部审计部门多由财务负责人分管，无法独立于被监督对象；审计人员多为财务人员，缺乏“医疗业务知识”，难以对“医疗服务成本”“医保资金使用”等环节进行有效监督。2.监督手段单一：监督多采用“现场检查”“凭证核对”等传统方法，未利用“大数据分析”（如通过分析HIS系统中的“诊疗项目”与财务系统中的“收费数据”，发现“乱收费”问题）、“人工智能”（如用AI识别“异常资金流水”）等新技术，监督效率低下。四、医院财务管理内控机制的优化策略（一）强化控制环境建设1.提升领导层内控意识：将“内控成效”纳入院长绩效考核（如“预算执行率”“医保拒付率”占考核权重的10%以上），推动院长成为“内控第一责任人”；定期召开“内控工作会议”，研究解决内控中的重大问题。2.加强员工内控培训：针对临床科室人员，开展“内控与医疗业务协同”培训（如“如何合理使用预算”“如何降低医疗成本”）；针对财务人员，开展“管理会计”“内控流程设计”培训，提升其“业财融合”能力；将“内控知识”纳入新员工入职培训，形成“全员内控”文化。（二）完善风险评估机制1.建立全面风险清单：结合医院行业特性，制定“财务管理风险清单”，包括“预算风险”（如预算编制不准确）、“成本风险”（如成本超支）、“资金风险”（如资金挪用）、“医保风险”（如医保拒付）、“合规风险”（如违反财务制度）等类别，明确风险点、风险等级、责任部门。2.采用科学评估方法：引入“定量分析”工具，如用“预算偏差率”（实际支出与预算的差异率）评估预算风险，用“医保拒付率”（拒付金额占医保收入的比例）评估医保风险，用“成本费用率”（成本费用占收入的比例）评估成本风险；建立“风险预警模型”，当指标超过阈值（如预算偏差率超过10%）时，自动触发预警，提醒责任部门采取措施。（三）优化控制活动流程1.推动业财融合流程设计：将财务控制嵌入医疗业务流程，如“药品采购”流程中，增加“财务部门价格审核”环节，确保采购价格合理；“医疗收费”流程中，增加“财务部门与临床医生核对诊疗项目”环节，确保收费准确；“预算编制”流程中，增加“临床科室参与”环节，根据临床业务计划编制预算，提高预算的可行性。2.加强执行力度：通过“信息化手段”强制执行流程，如在财务系统中设置“资金审批权限”，超过权限的资金无法提交；设置“预算控制”功能，超预算的支出无法报销；定期检查流程执行情况，对未按流程操作的部门和个人进行考核。（四）加强信息与沟通1.建立一体化信息系统：整合财务系统、HIS系统、人事系统、物资系统，实现数据共享，如HIS系统中的门诊量、住院量数据自动同步到财务系统，用于编制预算；物资系统中的药品耗材库存数据自动同步到财务系统，用于成本核算；人事系统中的员工工资数据自动同步到财务系统，用于薪酬核算。2.加强内部沟通：建立“定期沟通机制”，如每月召开“财务与临床科室联席会议”，反馈预算执行情况、成本管控情况，听取临床科室的意见和建议；每季度召开“财务与医保部门联席会议”，传递医保政策变化，调整财务核算策略；每年召开“财务与设备部门联席会议”，讨论设备采购计划，评估设备投资效益。（五）提升内部监督效能1.提高监督主体独立性：将内部审计部门隶属于医院理事会或监事会，独立于被监督对象；配备专职审计人员，其中应包含“医疗业务专家”（如懂DRG分组、懂医疗服务项目的人员），提升审计能力。2.丰富监督手段：采用“事前、事中、事后”全流程监督，如事前监督“预算编制”，审核预算的合理性；事中监督“预算执行”，监控预算支出情况；事后监督“财务报告”，审核财务数据的真实性。利用“大数据分析”工具，如通过分析HIS系统中的“诊疗项目”与财务系统中的“收费数据”，发现“乱收费”问题；通过分析“药品耗材采购数据”与“市场价格数据”，发现“高价采购”问题。3.强化监督结果应用：将审计结果与绩效考核挂钩，如对“内控执行好”的部门和个人进行奖励；对“内控执行差”的部门和个人进行处罚；对审计发现的问题，要求责任部门及时整改，并跟踪整改情况，确保问题得到解决。五、案例分析——某三甲医院财务管理内控改革实践（一）医院概况某三甲医院是一所集医疗、教学、科研为一体的大型综合医院，开放床位1500张，年门诊量120万人次，年住院量5万人次，年总收入15亿元。2021年前，该医院存在“预算执行率低（不足70%）、医保拒付率高（达8%）、成本费用率高（达65%）”等问题，财务管理内控机制不完善。（二）改革措施1.强化控制环境：成立“内控委员会”，由院长任主任，分管财务的副院长任副主任，成员包括财务、临床、医保、设备等部门负责人；将“内控成效”纳入院长绩效考核，占比15%；开展“全员内控培训”，覆盖临床科室、财务部门、医保部门等所有部门。2.完善风险评估机制：制定“财务管理风险清单”，包括“预算偏差率”“医保拒付率”“成本费用率”“资金周转率”等10项指标，每季度评估一次；建立“风险预警模型”，当“医保拒付率”超过5%时，自动触发预警，提醒医保部门和财务部门查找原因。3.优化控制活动流程：将财务控制嵌入医疗业务流程，如“药品采购”流程中，增加“财务部门价格审核”环节，通过对比市场价格，确保采购价格合理；“医疗收费”流程中，增加“财务部门与临床医生核对诊疗项目”环节，通过HIS系统同步数据，确保收费准确；“预算编制”流程中，增加“临床科室参与”环节，根据临床业务计划（如计划开展的新技术、新增的门诊科室）编制预算，提高预算的可行性。4.加强信息与沟通：建立“一体化信息系统”，整合财务系统、HIS系统、物资系统，实现数据共享，如HIS系统中的门诊量数据自动同步到财务系统，用于编制预算；物资系统中的药品耗材库存数据自动同步到财务系统，用于成本核算；财务系统中的预算执行数据自动同步到HIS系统，用于临床科室查看预算使用情况。5.提升内部监督效能：将内部审计部门隶属于医院理事会，独立于被监督对象；配备专职审计人员，其中包含2名“医疗业务专家”（懂DRG分组、懂医疗服务项目）；采用“大数据分析”手段，如通过分析HIS系统中的“诊疗项目”与财务系统中的“收费数据”，发现“乱收费”问题；通过分析“药品耗材采购数据”与“市场价格数据”，发现“高价采购”问题；定期向理事会报告审计结果，将审计结果与绩效考核挂钩，对“内控执行好”的部门和个人进行奖励，对“内控执行差”的部门和个人进行处罚。（三）实施成效该医院通过上述改革，财务管理内控机制得到有效完善，取得了显著成效：1.预算执行率提高：预算偏差率从2021年的15%下降到2023年的5%，预算执行率从70%提高到95%。2.医保拒付率下降：医保拒付率从2021年的8%下降到2023年的3%，减少了医保资金损失。3.成本控制效果明显：成本费用率从2021年的65%下降到2023年的55%，其中药品耗材成本占比从50%下降到40%。4.资金使用效率提高：资金周转率从2021年的3次/年提高到2023年的4次/年，闲置资金得到有效盘活，财务费用（贷款利息）占比从3%下降到2%。5.财务监督效能提升：内部审计发现的问题数量从2021年的20个下降到2023年的5个，问题整改率从60%提高到100%。六、结论与展望（一）结论医院财务管理内控机制是医院防范风险、提升运营效率、保障资金安全的核心工具，其建设需遵循COSO框架，结合医院行业特