急诊科救护记录规范文档

急诊科救护记录规范文档1.前言急诊科是医院应对急危重症的前沿阵地，救护记录作为医疗活动的原始凭证，既是反映患者病情变化、抢救措施及转归的重要医疗文件，也是医疗质量评价、法律责任认定、科研教学的关键依据。为规范急诊科救护记录书写，确保记录的真实性、完整性、准确性和连贯性，根据《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《急诊医学科建设与管理指南（试行）》（卫医政发〔2009〕50号）等文件要求，结合急诊科工作特点，制定本规范。2.基本要求2.1真实性记录内容必须客观反映患者的实际情况，严禁伪造、篡改或隐瞒。如患者或家属提供的信息与医护人员观察不符，应注明“患者自述”“家属代诉”等字样。2.2及时性抢救过程中应边抢救边记录，关键操作（如心肺复苏、气管插管、除颤）需实时记录时间；抢救结束后6小时内完成完整记录（特殊情况可延长，但需注明原因）；患者病情变化应随时记录，避免“回忆性”补记。2.3完整性需涵盖患者从接诊到转归的全流程信息，包括但不限于：基本信息、主诉、现病史、既往史、生命体征、抢救措施、用药情况、病情变化、医患沟通、转归等，不得遗漏关键细节。2.4准确性医学术语规范：使用通用医学术语（如“发热”而非“发烧”，“心率增快”而非“心跳快”），避免口语化或模糊表述；数据精确：生命体征（血压、心率、呼吸、体温、血氧饱和度）需记录具体数值及测量时间；用药需记录药名（通用名）、剂量、途径（如“静脉注射”“肌内注射”）、时间及效果；操作描述具体：如心肺复苏需记录按压深度（5-6cm）、频率（____次/分）、通气比（30:2）；气管插管需记录导管型号（如“7.5号气管导管”）、插入深度（门齿距导管尖端22-24cm）、是否成功（如“一次插管成功，听诊双肺呼吸音对称”）。2.5连贯性记录应按时间顺序排列，逻辑清晰，能完整反映患者病情演变及抢救措施的因果关系（如“患者因胸痛就诊，心电图提示ST段抬高，给予阿司匹林嚼服后转心内科行PCI”）。3.核心记录内容与规范3.1患者基本信息项目规范要求身份信息姓名、性别、年龄、就诊卡号、身份证号（可选）、联系方式（需注明关系，如“家属×××，电话×××”）过敏史详细记录过敏原（如“青霉素”“头孢呋辛”）及过敏反应（如“皮疹”“过敏性休克”），无过敏史需写“无已知过敏史”主诉简洁概括患者最主要的症状及持续时间（如“突发胸痛2小时”“呼吸困难10分钟”）现病史包括发病时间、诱因（如“情绪激动后”“饱餐后”）、主要症状（性质、部位、程度、持续时间）、伴随症状（如“伴大汗”“伴头晕”）、既往处理（如“自行服用硝酸甘油1片未缓解”）既往史慢性病史（如“高血压病5年，口服硝苯地平控制”“2型糖尿病3年，口服二甲双胍”）、手术史（如“阑尾切除术（2015年）”）、输血史（如“无输血史”或“2020年因贫血输血2U”）家族史/个人史家族遗传病史（如“父亲有高血压病史”）、个人习惯（如“吸烟20年，每天10支”“饮酒少量”）3.2接诊情况记录接诊时间：精确到分钟（如“____08:30”）；接诊方式：步行、轮椅、担架、救护车（需注明“120救护车送来”）；生命体征：血压：收缩压/舒张压（如“130/80mmHg”），注明测量部位（如“右上肢肱动脉”）；心率：次/分（如“88次/分”），注明节律（如“窦性心律齐”“早搏”）；呼吸：次/分（如“18次/分”），注明深度（如“浅快”“深慢”）；体温：℃（如“36.5℃”），注明测量方式（腋温、口温、肛温）；血氧饱和度（SpO₂）：%（如“98%”），注明吸氧情况（如“未吸氧”“鼻导管吸氧3L/min”）；意识状态：采用GCS评分（睁眼反应+语言反应+运动反应，总分15分），如“GCS15分（4+5+6）”；体征：皮肤黏膜（如“苍白”“黄染”“发绀”）、瞳孔（大小、对光反射，如“瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏”）、心肺腹体征（如“双肺呼吸音清，未闻及啰音”“心率齐，无杂音”“腹软，无压痛”）；初步诊断：按轻重缓急排列（如“1.急性冠脉综合征？2.高血压病2级（高危）3.2型糖尿病”）。3.3抢救过程记录核心原则：“时间轴+措施+效果”，需记录每一项抢救操作的开始时间、具体措施、实施者、结果。3.3.1抢救时间开始时间：如“____08:35开始抢救”；结束时间：如“____09:00抢救结束”（转科/转院视为抢救结束）。3.3.2抢救措施用药记录：需包含“药名（通用名）、剂量、途径、时间、效果”，如“____08:35阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷75mg口服，10分钟后患者胸痛无明显缓解”；操作记录：心肺复苏（CPR）：记录按压深度（5-6cm）、频率（____次/分）、通气比（30:2）、除颤次数及能量（如“____08:50患者出现室颤，给予200J双向波除颤1次，转为窦性心律”）；气管插管：记录导管型号（如“7.5号气管导管”）、插入深度（门齿距导管尖端22-24cm）、是否成功（如“____09:10气管插管成功，听诊双肺呼吸音对称，气囊充气5ml”）；其他操作：如胸腔闭式引流、电除颤、洗胃等，均需记录操作时间、操作者、结果。3.3.3病情变化记录患者在抢救过程中的症状、体征及生命体征变化，如“____08:40患者胸痛加剧，伴呼吸困难，心率升至110次/分，血压降至110/70mmHg”；“____08:55给予硝酸甘油静脉滴注后，患者胸痛缓解，心率降至90次/分，血压120/80mmHg”。3.3.4医患沟通记录向患者或家属告知的病情、治疗方案、风险及知情同意情况，如“____08:45告知患者家属‘考虑急性心肌梗死，需行急诊PCI，存在出血、支架内血栓等风险’，家属×××签字同意”。3.4转归与后续处理记录转归情况：治愈、好转、转科、转院、死亡（需明确）；转科/转院记录：接收科室/医院：如“心内科”“××医院重症医学科”；交接人员：如“心内科李××医生”“××医院救护车司机×××”；交接内容：患者病情（如“急性广泛前壁心肌梗死”）、用药情况（如“已给予阿司匹林300mg、氯吡格雷75mg”）、生命体征（如“心率88次/分，血压130/80mmHg”）、特殊情况（如“曾出现室性心动过速”）；死亡记录：死亡时间：精确到分钟（如“____10:00患者死亡”）；死亡原因：如“急性心肌梗死导致心源性休克”；抢救经过：简要总结最后抢救措施（如“给予心肺复苏30分钟，无效”）；家属签字：如“家属×××对死亡原因无异议，签字确认”；后续医嘱：出院带药（如“阿司匹林100mgqd，氯吡格雷75mgqd”）、随访要求（如“1周后心内科门诊复查心电图”）。4.书写规范4.1格式要求使用医院统一的急诊科救护记录模板（电子病历或纸质病历），项目填写完整，不得空项（无内容需写“无”）；纸质记录需字迹清晰、工整，使用蓝黑墨水或碳素笔书写，避免使用铅笔或圆珠笔；电子记录需如实录入，不得复制粘贴无关内容。4.2术语规范避免使用口语化表述（如“打针”改为“肌内注射”，“挂水”改为“静脉滴注”）；避免使用模糊词汇（如“大概”“可能”改为具体描述，如“患者自述胸痛约2小时”）；药物名称使用通用名（如“阿司匹林”而非“拜阿司匹林”），避免使用商品名。4.3修改规范记录需保持原始性，严禁刮涂、撕页或用涂改液修改；如需修改，用红笔在错误内容上划双线（保留原始内容可辨），在旁边注明修改时间、修改人及修改原因（如“____10:30张三修改，原‘心率90次/分’改为‘心率88次/分’，因听诊纠正”）；电子病历修改需保留修改痕迹（如“修订模式”），不得删除原始记录。4.4签名要求记录者：由参与抢救的医护人员签字（护士记录的内容需经医生审核）；审核者：由值班医生或上级医生签字，注明职称（如“张××主治医师”）；签名需清晰可辨，不得代签。5.质量控制5.1审核流程一级审核：值班医生在抢救结束后1小时内审核记录，重点检查真实性、完整性、准确性；二级审核：护士长每日抽查5-10份记录，重点检查书写规范、医患沟通记录；三级审核：科主任每周抽查10-15份记录，重点检查医疗质量、法律风险。5.2常见问题与改进措施常见问题改进措施记录不及时（如抢救后未及时补记）加强培训，强调“边抢救边记录”的重要性，使用电子病历系统设置“抢救记录提醒”功能遗漏关键信息（如过敏史、用药剂量）制定“急诊科救护记录checklist”（清单），抢救时对照清单填写术语不规范（如使用口语化表述）定期组织医学术语培训，发放“急诊科常用术语手册”修改不规范（如刮涂、未注明修改原因）加强质控检查，对修改不规范的记录进行通报批评，纳入绩效考核5.3考核与奖惩将救护记录质量纳入医护人员绩效考核，与奖金、晋升挂钩；对记录规范的医护人员给予表扬或奖励；对因记录不规范导致医疗纠纷或事故的，按医院相关规定处理。6.附件附件1：急诊科救护记录模板（电子/纸质）急诊科救护记录姓名：________性别：____年龄：____就诊卡号：________联系方式：________（家属/本人）过敏史：________主诉：________现病史：________既往史：________手术史：________输血史：________家族史：________个人史：________接诊时间：______接诊方式：______生命体征：血压______mmHg，心率______次/分，呼吸______次/分，体温______℃，SpO₂______%（吸氧情况：______）意识状态：GCS______分（睁眼______+语言______+运动______）体征：皮肤黏膜______，瞳孔______，心肺______，腹部______初步诊断：1.______2.______3.______抢救过程：______（时间）：______（措施），实施者：______，效果：____________（时间）：______（措施），实施者：______，效果：____________（时间）：______（措施），实施者：______，效果：______病情变化：______医患沟通：______（告知内容、家属签字）转归：______（治愈/好转/转科/转院/死亡）转科/转院记录：接收科室/医院______，交接人员______，交接内容______死亡记录：死亡时间______，死亡原因______，抢救经过______，家属签字______后续医嘱：______记录者：______（职称）审核者：______（职称）时间：______附件2：急诊科救护记录示例（简化版）急诊科救护记录姓名：李××性别：男年龄：56岁就诊卡号：××××××联系方式：家属王××，电话×××××××××××过敏史：青霉素（皮疹）主诉：突发胸痛2小时现病史：患者2小时前无明显诱因出现胸骨后压榨样胸痛，伴大汗，自行服用硝酸甘油1片未缓解，遂由120救护车送来我院。既往史：高血压病5年，口服硝苯地平10mgqd，血压控制在130/80mmHg左右；2型糖尿病3年，口服二甲双胍0.5gtid，血糖控制可。无手术史，无输血史。家族史：父亲有高血压病史，母亲有糖尿病病史。个人史：吸烟20年，每天10支；饮酒少量，偶尔。接诊时间：____08:30接诊方式：120救护车生命体征：血压130/80mmHg（右上肢肱动脉），心率88次/分（窦性心律齐），呼吸18次/分（平稳），体温36.5℃（腋温），SpO₂98%（未吸氧）意识状态：GCS15分（4+5+6）体征：皮肤黏膜无苍白、黄染，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率齐，无杂音；腹软，无压痛、反跳痛。初步诊断：1.急性冠脉综合征？2.高血压病2级（高危）3.2型糖尿病抢救过程：08:35：给予阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷75mg口服，实施者：护士王××，10分钟后患者胸痛无明显缓解；08:40：行心电图检查，提示V1-V4导联ST段抬高0.2-0.3mV，考虑急性广泛前壁心肌梗死，实施者：医生张××；08:45：联系心内科，告知患者病情，建议行急诊PCI，家属王××签字同意；08:50：患者突发室性心动过速，心率150次/分，给予利多卡因50mg静脉注射，实施者：医生张××，1分钟后转为窦性心律，心率90次/分；09:00：护送患者至导管室，交接人员：心内科李××医生，交接内容：患者因急性广泛前壁心肌梗死转科，目前生命体征稳定（血压120/80mmHg，心率90次/分，SpO₂98%），已