学生校外活动安全承诺书模板

（XX学校XX活动专用）一、前言为保障学生校外活动的安全，明确学生及家长（监护人）的安全责任，根据《中华人民共和国教育法》《中华人民共和国未成年人保护法》《学生伤害事故处理办法》等法律法规，结合本次活动实际情况，学生本人及家长（监护人）特签署本承诺书，共同遵守以下条款。二、活动概况1.活动名称：XX学校202X年XX（如“春季研学旅行”“劳动实践教育”“科技探索营”）活动2.活动时间：202X年X月X日（周X）至202X年X月X日（周X）3.活动地点：XX（如“XX博物馆”“XX生态农场”“XX科技园区”“XX户外拓展基地”）4.活动内容：XX（如“参观历史陈列、开展农耕实践、参与机器人制作、进行团队协作挑战”）三、承诺主体1.学生信息：姓名：XXX；性别：X；年龄：X岁；班级：XX班；学号：XX（可选）2.家长（监护人）信息：姓名：XXX；与学生关系：XX（如“父亲”“母亲”“法定监护人”）；联系地址：XX（可选）四、安全责任与义务本部分明确学生、家长（监护人）及学校三方的安全责任，重点突出“自我保护”“信息告知”“协同配合”三大核心。（一）学生责任1.遵守纪律，服从管理：严格遵守活动日程安排，服从带队老师、工作人员的指挥；不擅自离队、单独行动或脱离活动区域（如需离开，须向老师请假并由工作人员陪同）；不参与危险行为（如攀爬未开放区域、涉水、追逐打闹、使用尖锐物品等）。2.注意安全，保管财物：妥善保管随身物品（如手机、钱包、证件、水杯等），避免丢失或被盗；不接受陌生人的食物、饮料或物品，不跟随陌生人离开活动区域；遇到可疑人员或情况，及时向老师报告。3.遵守公德，文明参与：遵守公共秩序，不破坏公共设施（如展品、座椅、标识牌）、花草树木；不随地吐痰、乱扔垃圾（垃圾分类投放）；尊重当地风俗习惯（如宗教场所、民族聚居区），避免与他人发生冲突。4.健康告知，及时求助：如实告知自身健康状况（如心脏病、哮喘、癫痫、过敏史等），活动前向学校提交《学生健康情况说明表》（附件1）；活动中如出现头晕、胸闷、呼吸困难等不适症状，立即向老师报告并配合处理；禁止隐瞒病情参与剧烈活动（如长跑、高空项目）。（二）家长（监护人）责任1.安全教育，提前预警：活动前对学生进行“防走失、防诈骗、防意外”专项教育，提醒学生牢记“三个不”（不擅自离开、不接受陌生人东西、不做危险动作）；教会学生基本应急技能（如拨打110/120、向工作人员求助、报告位置）。2.信息真实，配合沟通：如实向学校告知学生的健康状况（如慢性疾病、近期受伤情况、过敏药物清单）、特殊饮食需求（如素食、忌辛辣）；活动期间保持通讯畅通（手机开机、及时回复微信/电话），以便学校随时联系；如学生因特殊情况（如生病、家庭急事）需提前离开，须向学校提交《提前离队申请书》（附件2）并签字确认，由家长亲自接回。3.后续反馈，协同处理：活动结束后，及时向学校反馈学生的身体状况（如是否有擦伤、感冒等）；如学生在活动中发生意外（如摔倒、碰撞），配合学校做好医疗救治、保险理赔等后续工作（提供身份证复印件、医疗发票等材料）。（三）学校责任（可选，用于明确学校的保障措施，增强家长信任）1.安全预案，前置保障：活动前制定《校外活动安全应急预案》（含走失、受伤、天气突变等场景），配备急救箱（含创可贴、消毒棉、退烧药、过敏药等）；为学生购买人身意外伤害保险（保额不低于XX万元）。2.人员配备，全程监管：安排足够的带队老师（师生比不低于1:15），每个活动小组设1名组长（学生），负责清点人数、传达指令；活动现场设置“安全岗”（如入口、休息区、危险区域），安排工作人员值守。3.实时沟通，动态反馈：活动期间通过班级群实时发布活动进展（如照片、视频、位置信息），每日晚20:00前向家长发送“安全报平安”信息；如发生突发情况（如学生走失、受伤），第一时间通知家长并配合处理。五、应急联络机制为确保“快速响应、精准求助”，明确以下联络信息：1.学校联络人：XX老师（带队负责人）；联系电话：010-XXXXXXX（学校办公室）；微信：XX（班级群二维码）。2.家长联络人：XXX（家长代表）；联系电话：XXX-XXXXXXX（家庭电话）；微信：XX（家长群）。3.当地应急电话：110（报警）、120（急救）、119（消防）、XX派出所（活动地点所属派出所）：010-XXXXXXX；XX医院（附近医院）：010-XXXXXXX。六、承诺效力与违约责任1.有效期：本承诺书自签署之日起生效，至活动结束之日止（如活动延期，自动顺延）。2.违约责任：若学生未履行本承诺书约定（如擅自离队、隐瞒病情），导致发生安全事故（如人身伤害、财产损失），由学生及家长（监护人）承担相应法律责任和经济损失；学校已履行教育、管理、保护职责的，不承担责任。若家长（监护人）未如实告知学生健康状况（如隐瞒哮喘病史），导致活动中发生意外，由家长（监护人）承担全部责任；学校因此遭受损失的，有权向家长（监护人）追偿。3.不可抗力免责：因自然灾害（如暴雨、地震）、突发公共事件（如疫情、恐怖袭击）等不可抗力因素导致的安全事故，学校不承担责任，但应及时采取救援措施并通知家长。七、签署与留存1.签署要求：学生须亲自签名（未满10周岁的学生由家长代签）；家长（监护人）须签署全名并按手印（可选）；学校须加盖公章（法定代表人或授权代表签字）。2.留存方式：本承诺书一式三份，学校留存一份（归档至“校外活动安全档案”），家长（监护人）留存一份（妥善保管至活动结束后3个月），学生留存一份（随身携带至活动结束）。八、附件（可选，增强实用性）1.《学生健康情况说明表》（模板）：包含“慢性疾病史”“过敏史”“近期用药情况”“紧急联系人”等字段。2.《提前离队申请书》（模板）：包含“离队原因”“离队时间”“家长签字”“学校审批意见”等字段。3.《活动安全须知》（模板）：包含“活动日程”“禁止携带物品（如打火机、刀具）”“紧急集合地点”等信息。XX学校（盖章）法定代表人/授权代表：XXX（签字）202X年X月X日学生签名：XXX（签字）日期：202X年X月X日家长（监护人）签名：XXX（签字/按手印）日期：202X年X月X日备注1.本承诺书解释权归XX学校所有，未尽事宜可由双方另行签订补充协议（补充协议与本承诺书具有同等效力）。2.活动前，学校将组织“安全宣讲会”，向学生及家长解读本承诺书内