骨科开放性中医病历书写范文大全

骨科开放性中医病历书写范文大全一、一般信息患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]民族：[民族]婚姻状况：[婚姻状况]职业：[职业]出生地：[出生地]现住址：[现住址]入院日期：[具体年/月/日]记录日期：[具体年/月/日]发病节气：[节气]病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠二、主诉右小腿开放性骨折伴疼痛、出血[X]小时。三、现病史患者于[具体时间]因意外车祸致右小腿受伤，当即感右小腿剧烈疼痛，伤口处出血不止，右小腿活动受限，不能站立及行走。伤后无昏迷、呕吐，无心慌、胸闷，无腹痛、腹胀等不适。由旁人急送我院急诊，急诊行伤口简单包扎、止血等处理后，以“右小腿开放性骨折”收入我科。患者自受伤以来，精神紧张，未进食，未解大小便。四、既往史既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史随社会进行。五、个人史生于本地，久居本地，无疫区、疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，生活规律。六、婚育史适龄结婚，配偶体健，育有[X]子[X]女，子女均体健。七、家族史家族中无遗传性及传染性疾病史。八、体格检查（一）生命体征体温：36.5℃脉搏：88次/分呼吸：20次/分血压：120/80mmHg（二）整体状况神志清楚，精神紧张，面色稍苍白，痛苦面容，自动体位，查体合作。舌质淡红，苔薄白，脉弦数。（三）头面五官头颅无畸形，头发分布均匀，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇苍白，咽部无充血，扁桃体无肿大。（四）颈部颈软，无抵抗，双侧颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。（五）胸部胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。（六）腹部腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。（七）脊柱四肢脊柱生理弯曲存在，各棘突无压痛及叩击痛，活动自如。右小腿中下段可见一长约8cm的开放性伤口，边缘不整齐，可见骨折断端外露，伤口处出血较多，周围皮肤青紫、肿胀明显，压痛剧烈，右下肢纵向叩击痛阳性，右踝关节及膝关节活动受限，足背动脉搏动可触及，趾端血运、感觉尚可。左下肢及双上肢未见明显异常。（八）神经系统生理反射存在，病理反射未引出。九、专科检查右小腿中下段开放性伤口，长约8cm，创缘不整齐，有较多泥沙等污染物附着，可见骨折断端外露，局部出血较多，周围皮肤青紫、肿胀明显，压痛剧烈，可触及骨擦感及异常活动。右下肢纵向叩击痛阳性，右踝关节及膝关节活动受限，足背动脉搏动可触及，趾端血运、感觉尚可。十、辅助检查（一）实验室检查血常规：白细胞12.0×10⁹/L，中性粒细胞80%，血红蛋白100g/L。凝血功能：PT12.5s，APTT35s，FIB3.0g/L。肝肾功能、电解质：未见明显异常。（二）影像学检查右小腿正侧位X线片：右胫腓骨中下段粉碎性骨折，骨折断端移位明显。十一、中医辨病辨证依据患者因外伤致右小腿开放性骨折，局部气血受损，血离经脉，瘀滞于肌肤腠理，故见局部疼痛、肿胀、青紫；骨折断端外露，伤口出血，气血耗伤，故见面色稍苍白，舌质淡红，苔薄白，脉弦数。四诊合参，本病当属中医“骨折病”范畴，证属气滞血瘀证。十二、西医诊断依据1.有明确的右小腿外伤史。2.右小腿中下段开放性伤口，可见骨折断端外露，局部疼痛、肿胀、出血，活动受限。3.右小腿正侧位X线片提示右胫腓骨中下段粉碎性骨折，骨折断端移位明显。十三、诊断（一）中医诊断病名：骨折病证型：气滞血瘀证（二）西医诊断1.右胫腓骨中下段开放性粉碎性骨折2.右小腿软组织损伤十四、鉴别诊断（一）中医鉴别诊断本病需与“脱位”相鉴别。脱位多因暴力作用使关节面失去正常的对合关系，以关节疼痛、肿胀、畸形、弹性固定为主要表现，一般无骨折的骨擦感及异常活动，结合X线检查可资鉴别。（二）西医鉴别诊断1.右小腿软组织损伤：单纯的软组织损伤一般无骨折的特征性表现，如骨擦感、异常活动等，X线检查无骨折征象，而本患者X线提示右胫腓骨中下段粉碎性骨折，故可鉴别。2.右下肢血管损伤：血管损伤主要表现为下肢血运障碍，如足背动脉搏动消失、趾端苍白或紫绀等，而本患者足背动脉搏动可触及，趾端血运尚可，故可排除。十五、诊疗计划（一）中医治疗1.治则治法：活血化瘀，消肿止痛。2.方剂：桃红四物汤加减。桃仁10g红花10g当归12g川芎10g赤芍12g生地15g乳香6g没药6g延胡索12g牛膝12g甘草6g每日1剂，水煎400ml，分早晚2次温服。3.中药外敷：选用活血化瘀、消肿止痛的中药膏剂外敷于右小腿伤口周围，每日1次。4.针灸治疗：选取足三里、阳陵泉、血海、三阴交等穴位，采用平补平泻手法，留针20分钟，每日1次。（二）西医治疗1.手术治疗：完善术前相关检查，排除手术禁忌证后，尽早行右胫腓骨中下段开放性粉碎性骨折切开复位内固定术+伤口清创缝合术。2.抗感染治疗：术后给予头孢呋辛钠1.5g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日2次，预防伤口感染。3.破伤风抗毒素注射：伤后24小时内给予破伤风抗毒素1500U肌肉注射，预防破伤风。4.对症支持治疗：给予止痛、消肿、补液等对症支持治疗，维持水电解质平衡。5.康复治疗：术后早期指导患者进行右下肢肌肉等长收缩训练，促进血液循环，防止肌肉萎缩；根据骨折愈合情况，逐步指导患者进行关节屈伸活动及负重训练。（三）护理调摄1.按骨科护理常规护理，一级护理，卧床休息，抬高右下肢，促进血液回流，减轻肿胀。2.密切观察患者生命体征、伤口出血及右下肢血运、感觉、运动情况，如有异常及时报告医生处理。3.饮食护理：给予高蛋白、高维生素、富含钙的饮食，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、新鲜蔬菜水果等，促进骨折愈合。4.心理护理：关心安慰患者，向患者及家属解释病情及治疗方案，缓解患者紧张焦虑情绪，使其积极配合治疗。十六、病程记录（一）首次病程记录[记录日期][具体时间]患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“右小腿开放性骨折伴疼痛、出血[X]小时”入院。患者于[具体时间]因意外车祸致右小腿受伤，当即感右小腿剧烈疼痛，伤口处出血不止，右小腿活动受限，不能站立及行走。伤后无昏迷、呕吐，无心慌、胸闷，无腹痛、腹胀等不适。急诊行伤口简单包扎、止血等处理后收入我科。体格检查：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神紧张，面色稍苍白，痛苦面容，自动体位，查体合作。舌质淡红，苔薄白，脉弦数。右小腿中下段可见一长约8cm的开放性伤口，边缘不整齐，可见骨折断端外露，伤口处出血较多，周围皮肤青紫、肿胀明显，压痛剧烈，右下肢纵向叩击痛阳性，右踝关节及膝关节活动受限，足背动脉搏动可触及，趾端血运、感觉尚可。辅助检查：血常规：白细胞12.0×10⁹/L，中性粒细胞80%，血红蛋白100g/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35s，FIB3.0g/L；肝肾功能、电解质未见明显异常；右小腿正侧位X线片：右胫腓骨中下段粉碎性骨折，骨折断端移位明显。中医辨病辨证依据：患者因外伤致右小腿开放性骨折，局部气血受损，血离经脉，瘀滞于肌肤腠理，故见局部疼痛、肿胀、青紫；骨折断端外露，伤口出血，气血耗伤，故见面色稍苍白，舌质淡红，苔薄白，脉弦数。四诊合参，本病当属中医“骨折病”范畴，证属气滞血瘀证。西医诊断依据：1.有明确的右小腿外伤史；2.右小腿中下段开放性伤口，可见骨折断端外露，局部疼痛、肿胀、出血，活动受限；3.右小腿正侧位X线片提示右胫腓骨中下段粉碎性骨折，骨折断端移位明显。诊断：中医诊断：骨折病（气滞血瘀证）西医诊断：1.右胫腓骨中下段开放性粉碎性骨折；2.右小腿软组织损伤诊疗计划：1.中医治疗：活血化瘀，消肿止痛。给予桃红四物汤加减内服，中药外敷及针灸治疗。2.西医治疗：完善术前相关检查，尽早行右胫腓骨中下段开放性粉碎性骨折切开复位内固定术+伤口清创缝合术；术后给予抗感染、破伤风抗毒素注射、对症支持治疗及康复治疗。3.护理调摄：按骨科护理常规护理，一级护理，卧床休息，抬高右下肢，密切观察病情变化，给予饮食及心理护理。（二）术前病程记录[记录日期][具体时间]患者入院后完善各项术前检查，血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等未见明显异常，心电图、胸片未见明显异常。目前患者右小腿伤口仍有少量渗血，肿胀较前稍减轻，疼痛较前缓解。已向患者及家属详细交代病情及手术风险，患者及家属表示理解并签署手术同意书。拟于明日在硬膜外麻醉下行右胫腓骨中下段开放性粉碎性骨折切开复位内固定术+伤口清创缝合术。（三）术后病程记录[记录日期][具体时间]患者于今日在硬膜外麻醉下行右胫腓骨中下段开放性粉碎性骨折切开复位内固定术+伤口清创缝合术，手术过程顺利，术中出血约200ml，未输血。术后安返病房，生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压118/78mmHg。右小腿伤口敷料包扎固定良好，有少量渗血，右下肢感觉、运动可，足背动脉搏动可触及，趾端血运正常。术后给予头孢呋辛钠抗感染、止痛、消肿、补液等对症支持治疗。继续观察患者生命体征、伤口情况及右下肢血运、感觉、运动情况。（四）术后第1天病程记录[记录日期][具体时间]患者术后第1天，生命体征平稳，体温37.2℃，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。诉右小腿伤口疼痛较前减轻，右下肢感觉、运动可，足背动脉搏动可触及，趾端血运正常。右小腿伤口敷料有少量渗血，已给予更换。继续给予抗感染、止痛、消肿、补液等对症支持治疗，指导患者进行右下肢肌肉等长收缩训练。（五）术后第3天病程记录[记录日期][具体时间]患者术后第3天，生命体征平稳，体温正常，右小腿伤口疼痛明显减轻，肿胀较前消退。伤口换药见伤口愈合良好，无红肿、渗液。继续给予抗感染治疗，加强营养支持，指导患者增加右下肢肌肉收缩训练强度。（六）术后第7天病程记录[记录日期][具体时间]患者术后第7天，一般情况良好，右小腿伤口无明显疼痛，肿胀基本消退。伤口拆线，见伤口愈合甲级。继续给予康复治疗，指导患者进行右踝关节屈伸活动训练。（七）出院记录[记录日期]患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“右小腿开放性骨折伴疼痛、出血[X]小时”于[入院日期]入院，入院后完善相关检查，于[手术日期]在硬膜外麻醉下行右胫腓骨中下段开放性粉碎性骨折切开复位内固定术+伤口清创缝合术，术后给予抗感染、止痛、消肿、补液等对症支持治疗及康复治疗。患者目前一般情况良好，右小