安全事故责任划分协议书范本

安全事故责任划分协议书范本甲方（责任方一）名称：______________________法定代表人：______________________地址：______________________联系方式：______________________乙方（责任方二）名称：______________________法定代表人：______________________地址：______________________联系方式：______________________鉴于1.______年____月____日，在______（地点）发生一起______（事故类型，如“设备安装作业人员坠落”“车间火灾”）安全事故（以下简称“本次事故”）；2.本次事故造成______（后果，如“甲方员工张三腰椎骨折，花费医疗费______元、误工费______元”“乙方厂区设备损坏，直接经济损失______元”）；3.甲乙双方就本次事故的责任划分及后续处理事宜，经平等协商，自愿达成如下协议，以资共同遵守。一、事故概况确认（客观描述，无主观判断）1.事故时间：______年____月____日____时____分（精确到分钟）；2.事故地点：______（具体位置，如“乙方厂区内1号车间东侧脚手架区域”“甲方仓库门口装卸平台”）；3.事故经过：______（简要描述事件流程，如“甲方员工张三受甲方指派，在乙方厂区进行设备安装作业时，踩踏上乙方提供的脚手架，因脚手架横杆扣件松动（经双方现场核查），导致张三从2米高处坠落”“乙方员工李四在甲方仓库装卸货物时，未按甲方要求佩戴安全帽，被甲方掉落的货物砸中头部”）；4.事故后果：______（具体后果，如“张三经XX医院诊断为腰椎L1椎体压缩性骨折，住院治疗15天，花费医疗费______元，医嘱休息3个月，产生误工费______元”“李四头部外伤，缝合4针，花费医疗费______元，休息7天”）；5.事故调查：甲乙双方共同委托______（如“XX安全生产技术服务有限公司”“双方安全管理部门联合调查组”）对本次事故进行调查，出具《事故调查报告》（编号：______），确认事故原因如下：（1）直接原因：______（如“乙方提供的脚手架未按《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ____）进行日常检查维护，横杆扣件松动”“甲方仓库货物堆放不符合《仓储安全管理规范》（GB____），导致货物坠落”）；（2）间接原因：______（如“甲方未对作业人员进行充分的脚手架安全检查交底”“乙方未要求员工佩戴安全帽并进行监督”）。二、责任划分依据（合法性支撑）1.法律法规：（1）《中华人民共和国安全生产法》第四条（生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件）；（2）《中华人民共和国民法典》第一千一百六十五条（行为人因过错侵害他人民事权益造成损害的，应当承担侵权责任）、第一千一百七十二条（二人以上分别实施侵权行为造成同一损害，能够确定责任大小的，各自承担相应的责任；难以确定责任大小的，平均承担责任）；（3）《工伤保险条例》第十四条（职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的……）（若涉及工伤）；（4）其他相关法规：______（如行业规范、地方规定，如《XX省安全生产条例》）。2.合同约定：甲乙双方于______年____月____日签订的《______合同》（编号：______）第______条约定：“乙方应向甲方提供符合国家及行业安全标准的作业场地、设施设备及防护用品，并负责日常检查维护”（若有合同约定，需引用具体条款）。三、具体责任划分（明确责任比例/内容，可量化）经甲乙双方协商一致，本次事故的责任划分如下：（一）乙方责任（主要责任/次要责任）1.责任原因：乙方未履行______（如“脚手架日常检查维护义务”“作业场地安全保障义务”），是本次事故发生的______（如“主要原因”“次要原因”）；2.责任比例：承担本次事故______%（如“70%”）的责任；3.具体责任内容：（1）赔偿责任：赔偿甲方因本次事故产生的各项损失（包括但不限于医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费、营养费、设备损坏费、停产损失等）的______%；（2）整改责任：于______年____月____日前完成______（如“厂区内所有脚手架的全面检查维护，更换松动的扣件和横杆”“作业场地安全隐患排查，完善货物堆放标识”），并向甲方提交《安全整改报告》（需包含整改内容、验收记录、责任人）；（3）预防责任：自本协议生效之日起，每月向甲方提交______（如“脚手架安全检查记录”“作业场地安全巡查日志”），持续______个月（如“6个月”），确保整改效果持续有效。（二）甲方责任（次要责任/主要责任）1.责任原因：甲方未履行______（如“作业人员安全交底义务”“现场安全监督义务”），是本次事故发生的______（如“次要原因”“主要原因”）；2.责任比例：承担本次事故______%（如“30%”）的责任；3.具体责任内容：（1）赔偿责任：赔偿乙方因本次事故产生的各项损失的______%；（2）整改责任：于______年____月____日前完成______（如“所有作业人员的安全培训，内容包括脚手架检查规程、高处作业安全规范”“仓库货物堆放整改，符合《仓储安全管理规范》”），并向乙方提交《安全培训记录》（需包含培训内容、签到表、考核结果）；（3）预防责任：制定《______安全管理制度》（如“作业前安全检查制度”“仓储货物堆放制度”），明确______（如“作业人员对作业场地、设施设备的检查义务”“仓库管理人员的监督职责”），自本协议生效之日起执行，并向乙方提交制度文本。四、损失计算及支付方式（可操作，有依据）1.损失清单（双方共同确认，附凭证）：甲乙双方共同核对本次事故的损失，确认如下：（1）医疗费：______元（以医院正式发票为准，附发票复印件）；（2）误工费：______元（计算方式：______，如“张三月工资______元，计算3个月（医嘱休息时间）”）；（3）护理费：______元（计算方式：______，如“住院15天，每天______元（当地护工市场价格）”）；（4）住院伙食补助费：______元（计算方式：______，如“住院15天，每天______元（当地国家机关工作人员出差伙食补助标准）”）；（5）交通费：______元（以实际发生的交通费发票为准，附发票复印件）；（6）设备损坏费：______元（以第三方评估机构出具的《设备损失评估报告》为准，编号：______）；（7）其他损失：______元（如“停产损失，以月度利润表为准”）；以上合计：______元（大写：______）。2.支付方式：（1）乙方应于本协议生效之日起______日内（如“10日”），向甲方支付赔偿款______元（大写：______）；（2）甲方应于本协议生效之日起______日内（如“10日”），向乙方支付赔偿款______元（大写：______）；（3）支付方式：银行转账（双方需提供账户信息）：甲方账户：______________________开户行：______________________账号：______________________乙方账户：______________________开户行：______________________账号：______________________（4）票据要求：支付完成后，收款方应向付款方出具正式收据（或发票），作为付款凭证。五、违约责任（约束双方履行义务）1.若一方未按本协议约定的时间支付赔偿款，每逾期一日，应按未支付部分的______‰（如“1‰”，不超过法律规定的上限）向对方支付违约金；逾期超过______日（如“30日”）的，对方有权解除本协议，并要求违约方承担本次事故的全部责任（或要求违约方赔偿全部损失）。2.若乙方未按本协议约定完成整改责任或提交整改报告，每逾期一日，应向甲方支付______元（如“500元”）的违约金；逾期超过______日（如“15日”）的，甲方有权要求乙方重新进行整改，直至符合要求，并承担因此产生的全部费用（如“第三方检测费”“整改人工费”）。3.若甲方未按本协议约定完成整改责任或提交整改报告，每逾期一日，应向乙方支付______元（如“500元”）的违约金；逾期超过______日（如“15日”）的，乙方有权要求甲方重新进行整改，直至符合要求，并承担因此产生的全部费用。六、争议解决方式（明确管辖，避免歧义）本协议履行过程中发生的争议，由双方协商解决；协商不成的，向______（如“甲方所在地有管辖权的人民法院”“XX仲裁委员会”，仲裁需明确委员会名称）起诉（或仲裁）。七、其他条款（完善协议效力）1.本协议自双方签字（或盖章）并加盖公章（或合同专用章）之日起生效；2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力；3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力；4.甲乙双方应妥善保管本协议及相关附件（如《事故调查报告》《损失清单》《支付凭证》《整改报告》），作为解决本次事故的最终依据；5.本协议签订后，双方不得就本次事故再向对方提出其他要求（除非有新的损失或违约行为）。甲方（盖章）：______________________法定代表人（签字）：______________________日期：______年____月____日乙方（盖章）：______________________法定代表人（签字）：______________________日期：______年____月____日附件清单（必备，增强协议可信度）1.《事故调查报告》（编号：______）；2.医疗费发票、误工费证明（如工资条、单位证明）、护理费收据、交通费发票等损失凭证；3.《设备损失评估报告》（若有设备损坏）；4.《安全整改计划》（乙方/甲方）；5.双方签订的原合同（若有）。撰写说明及注意事项1.专业性：协议内容需符合《安全生产法》《民法典》《工伤保险条例》等法律法规的规定，责任划分需有明确的法律依据或合同依据；2.客观性：事故概况部分需客观描述，避免使用“故意”“恶意”等主观词汇，以双方共同确认的事实为准；3.可操作性：责任内容需具体、量化，如整改时间、赔偿金额、支付方式等，避免“尽快”“适当”等模糊表述；