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文档简介

甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER专业合同封面RESUME甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER专业合同封面RESUMEPERSONAL

2025版签约皮肤科治疗签约合同范本甲方（患者）：姓名：________________性别：________________出生日期：________________住址：________________乙方（医疗机构）：名称：________________地址：________________法定代表人：________________营业执照号：________________鉴于甲方因皮肤科疾病需要治疗，乙方愿意为甲方提供皮肤科治疗服务，双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：一、治疗内容1.甲方患有皮肤科疾病，具体病种为：________________。（1）药物治疗：________________。（2）物理治疗：________________。（3）手术治疗：________________（如有）。二、治疗期限1.治疗期限为：____年____月____日至____年____月____日。2.如需延长治疗期限，双方应提前____天协商一致。三、治疗费用1.治疗费用总计为：人民币____元整（大写：________________）。2.甲方应于____年____月____日前一次性支付全部治疗费用。四、责任与义务1.甲方责任与义务：（1）按照乙方的要求，按时接受治疗；（2）遵守治疗期间的各项规章制度；（3）如实向乙方提供病情资料；（4）配合乙方进行治疗过程中的各项检查、检验。2.乙方责任与义务：（1）为甲方提供符合医疗规范的皮肤科治疗服务；（2）保证治疗药品、器械的质量和安全；（3）对甲方病情保密；（4）对甲方进行必要的健康教育。五、违约责任1.甲方未按约定支付治疗费用，应向乙方支付违约金，违约金为未支付金额的____%。2.乙方未按约定提供治疗服务，应向甲方支付违约金，违约金为治疗费用总额的____%。六、争议解决双方在履行本合同过程中发生争议，应友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。七、其他1.本合同一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。2.本合同未尽事宜，双方可另行协商补充。甲方（患者）：_____

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