痰浊壅塞型胸痹病历范文

痰浊壅塞型胸痹病历范文一、一般情况患者姓名：张某性别：男年龄：58岁职业：退休工人婚姻状况：已婚民族：汉族出生地：[具体出生地]现住址：[详细住址]入院日期：[具体年月日]记录日期：[具体年月日]病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠二、主诉反复胸闷、胸痛3年，加重1周。三、现病史患者于3年前无明显诱因出现胸闷、胸痛，疼痛部位主要位于心前区，呈压榨性疼痛，疼痛程度时轻时重，每次发作持续时间约3-5分钟，最长不超过10分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。发作无明显规律，与劳累、情绪激动等因素无明显关联。曾在当地医院就诊，诊断为“冠心病”，给予丹参滴丸、阿司匹林等药物治疗，症状有所缓解，但仍时有发作。近1周来，患者自觉胸闷、胸痛症状加重，发作频率增加，每日发作2-3次，每次发作持续时间延长至5-8分钟，休息及含服硝酸甘油后缓解时间较前延长。伴有心悸、气短，活动后加重，夜间睡眠可平卧，但时有憋醒，坐起后症状可稍缓解。无咳嗽、咳痰，无头晕、头痛，无恶心、呕吐等不适。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“胸痹”收入院。四、既往史有高血压病史5年，最高血压达160/100mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可，波动在130-140/80-90mmHg之间。有高脂血症病史3年，未规律服用降脂药物。否认糖尿病、脑血管疾病等病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地进行。五、个人史吸烟30余年，平均每日20支，戒烟1年。饮酒30余年，平均每周饮酒2-3次，每次饮用白酒约100ml，现仍有少量饮酒。平时喜食肥甘厚味之品，饮食不规律，常暴饮暴食。作息不规律，经常熬夜。六、家族史父亲有冠心病病史，于65岁时因心肌梗死去世；母亲有高血压病史。否认家族遗传病史。七、体格检查（一）生命体征体温：36.5℃脉搏：82次/分呼吸：20次/分血压：138/86mmHg（二）一般情况神志清楚，精神欠佳，形体肥胖，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇轻度紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。（三）胸部检查胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。（四）腹部检查腹部膨隆，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。（五）四肢及神经系统检查四肢肌力、肌张力正常，双侧肢体感觉对称，生理反射存在，病理反射未引出。双下肢无水肿。八、辅助检查（一）实验室检查1.血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比28%，红细胞4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板200×10⁹/L。2.凝血功能：凝血酶原时间12.5s，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.8g/L，D-二聚体0.2mg/L。3.生化检查：总胆固醇6.8mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.9mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L；血糖5.6mmol/L，肝肾功能、电解质均正常。4.心肌损伤标志物：肌钙蛋白I0.02ng/ml，肌酸激酶同工酶MB10U/L，均在正常范围内。5.脑钠肽：200pg/ml（正常参考值＜100pg/ml）。（二）心电图检查窦性心律，ST-T改变，V3-V6导联ST段压低0.05-0.1mV，T波低平或倒置。（三）心脏超声检查左心房内径38mm，左心室内径48mm，室间隔厚度10mm，左室后壁厚度10mm，左室射血分数60%。心脏各腔室大小正常，室壁运动未见明显异常，各瓣膜形态、结构及功能正常。（四）胸部X线检查双肺纹理清晰，心影大小、形态正常，双侧膈面光滑，肋膈角锐利。九、中医辨病辨证依据患者以胸闷、胸痛为主症，故辨病为“胸痹”。患者形体肥胖，平时喜食肥甘厚味，损伤脾胃，脾失健运，聚湿生痰，痰浊盘踞，胸阳失展，气机痹阻，故见胸闷、胸痛；痰浊内阻，气血运行不畅，心失所养，则心悸、气短；活动后耗气，加重气机不畅，故症状加重；夜间属阴，阴盛则痰浊更盛，故时有憋醒；舌体胖大，边有齿痕，苔白腻，脉滑均为痰浊壅塞之象。综观舌、脉、症，本病当属痰浊壅塞型胸痹，病位在心，与脾相关，为本虚标实之证，标实以痰浊为主，本虚为脾气虚弱。十、西医诊断依据1.患者有反复胸闷、胸痛3年，加重1周的病史，疼痛性质为压榨性，休息或含服硝酸甘油可缓解。2.有高血压、高脂血症病史，且有冠心病家族史。3.心电图示ST-T改变，V3-V6导联ST段压低0.05-0.1mV，T波低平或倒置。4.心脏超声检查未见明显结构性异常，左室射血分数正常。5.心肌损伤标志物正常，可排除急性心肌梗死。综合以上特点，考虑诊断为冠心病、稳定型心绞痛。十一、诊断（一）中医诊断病名：胸痹证型：痰浊壅塞型（二）西医诊断1.冠心病稳定型心绞痛2.高血压病2级，高危3.高脂血症十二、鉴别诊断（一）中医鉴别诊断1.胃脘痛：胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，易与胃脘痛混淆，但胃脘痛多伴有嗳气、反酸、腹胀等消化系统症状，疼痛与饮食相关，而胸痹的疼痛多与劳累、情绪等因素有关，一般无消化系统症状，结合心电图等检查可资鉴别。2.真心痛：真心痛为胸痹的重症，其疼痛程度剧烈，持续时间长，可达数小时甚至数天，休息或含服硝酸甘油不能缓解，常伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节等症状，心肌损伤标志物明显升高，心电图有特征性改变，而本患者疼痛程度相对较轻，持续时间较短，心肌损伤标志物正常，故可与之鉴别。（二）西医鉴别诊断1.急性心肌梗死：急性心肌梗死疼痛性质与心绞痛相似，但疼痛程度更剧烈，持续时间更长，常超过30分钟，甚至数小时或数天，休息和含服硝酸甘油不能缓解，心肌损伤标志物如肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶等明显升高，心电图有ST段抬高、病理性Q波等特征性改变，而本患者心肌损伤标志物正常，心电图无急性心肌梗死的特征性表现，故可排除。2.心脏神经官能症：心脏神经官能症患者也可出现胸闷、胸痛等症状，但疼痛部位不固定，疼痛性质多样，可为刺痛、隐痛、胀痛等，疼痛持续时间较长，可达数小时甚至数天，常伴有心悸、气短、失眠、多梦等神经官能症症状，心电图等检查无明显异常，而本患者有典型的心绞痛症状，心电图有ST-T改变，故可与之鉴别。十三、诊疗计划（一）一般治疗1.休息：患者应卧床休息，减少活动，避免劳累和情绪激动。2.饮食：给予低盐、低脂、低糖、高纤维饮食，避免食用肥甘厚味、辛辣刺激性食物，戒烟限酒。3.心理护理：向患者解释病情，消除其紧张、焦虑情绪，树立战胜疾病的信心。（二）中医治疗1.治则：通阳泄浊，豁痰宣痹。2.方药：瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。瓜蒌30g、薤白15g、半夏12g、胆南星10g、竹茹10g、枳实10g、茯苓15g、陈皮10g、石菖蒲10g、甘草6g。每日1剂，水煎服，分2次服用。3.针灸治疗：选取内关、膻中、心俞、厥阴俞、足三里、丰隆等穴位，采用平补平泻手法，留针20-30分钟，每日1次。（三）西医治疗1.抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片100mg，每日1次，口服；氯吡格雷片75mg，每日1次，口服。2.调脂稳定斑块：阿托伐他汀钙片20mg，每晚1次，口服。3.改善心肌缺血：单硝酸异山梨酯缓释片40mg，每日1次，口服；美托洛尔缓释片47.5mg，每日1次，口服。4.控制血压：硝苯地平缓释片20mg，每日2次，口服，监测血压，根据血压情况调整药物剂量。5.其他：给予辅酶Q10胶囊10mg，每日3次，口服，以营养心肌。（四）病情观察1.密切观察患者胸闷、胸痛等症状的变化，包括疼痛的部位、性质、程度、发作频率、持续时间等，以及缓解因素。2.观察患者的生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等，以及心率、心律的变化。3.定期复查心电图、心肌损伤标志物、血脂、血糖等指标，了解病情的进展和治疗效果。4.观察药物的不良反应，如有无出血倾向、肝功能损害、胃肠道不适等，及时处理。十四、病程记录（一）入院第1天患者今日入院，诉胸闷、胸痛发作较频繁，程度较前加重，伴有心悸、气短，活动后症状明显。查体：生命体征平稳，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。腹部无压痛、反跳痛及肌紧张。双下肢无水肿。辅助检查结果回报：血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等基本正常，血脂升高，总胆固醇6.8mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.9mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L；心电图示ST-T改变，V3-V6导联ST段压低0.05-0.1mV，T波低平或倒置；心脏超声检查未见明显结构性异常，左室射血分数60%。中医诊断为胸痹，痰浊壅塞型；西医诊断为冠心病、稳定型心绞痛，高血压病2级，高危，高脂血症。给予低盐、低脂饮食，卧床休息，心理护理。中医予以瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减以通阳泄浊，豁痰宣痹；西医给予阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片调脂稳定斑块，单硝酸异山梨酯缓释片、美托洛尔缓释片改善心肌缺血，硝苯地平缓释片控制血压，辅酶Q10胶囊营养心肌等治疗。密切观察患者病情变化。（二）入院第3天患者诉胸闷、胸痛症状较前有所缓解，发作频率减少，每日发作1-2次，每次发作持续时间缩短至3-5分钟，心悸、气短症状也有所减轻。查体：生命体征平稳，心率78次/分，律齐。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。腹部无压痛、反跳痛及肌紧张。双下肢无水肿。继续目前治疗方案，嘱患者注意休息，避免劳累和情绪激动。（三）入院第7天患者胸闷、胸痛症状明显缓解，近2天未再发作，心悸、气短症状基本消失。查体：生命体征平稳，心率72次/分，律齐。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。腹部无压痛、反跳痛及肌紧张。双下肢无水肿。复查心电图示ST-T改变较前有所改善，V3-V6导联ST段压低减轻，T波较前有所恢复。复查血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.0mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L，血脂较前有所下降。继续当前治疗，同时加强饮食和生活方式指导，嘱患者坚持低盐、低脂饮食，适量运动，戒烟限酒，保持心情舒畅。（四）入院第10天患者病情稳定，无胸闷、胸痛发作，无明显不适症状。查体：生命体征平稳，心率70次/分，律齐。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。腹部无压痛、反跳痛及肌紧张。双下肢无水肿。各项检查指标基本正常，准予出院。出院后继续服用阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片、单硝酸异山梨酯缓释片、美托洛尔缓释片、硝苯地平缓释片等药物治疗，定期门诊复查，不适随诊。同时，继续给予中药调理，以巩固疗效，防止病情复发。十五、出院小结（一）入院情况患者因反复胸闷、胸痛3年，加重1周入院。有高血压、高脂血症病史，有冠心病家族史。入院时查体生命体征平稳，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。腹部无压痛、反跳痛及肌紧张。双下肢无水肿。心电图示ST-T改变，V3-V6导联ST段压低0.05-0.1mV，T波低平或倒置。（二）诊疗经过入院后完善相关检查，明确诊断为中医胸痹（痰浊壅塞型），西医冠心病、稳定型心绞痛，高血压病2级，高危，高脂血症。给予中西医结合治疗，中医以通阳泄浊，豁痰宣痹为治则，采用瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减，并配合针灸治疗；西医给予抗血小板聚集、调脂稳定斑块、改善心肌缺血、控制血压、营养心肌等治疗。（三）出院情况患者病情明显好转，胸闷、胸痛症状消失，心悸、气短症状基本缓解。查体生命体征平稳，心率70次/分，律齐。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。腹部无压痛、反跳痛及肌紧张。双下肢无水肿。复查心电图示ST-T改变较前明显改善，血脂较前下降。（四）出院医