慢性心力衰竭的药物治疗

慢性心力衰竭的药物治疗

慢性心力衰竭的药物治疗【关键词】慢性心力衰竭；药

物治疗心力衰竭（heartfailure,HF）是各种心脏结构或功

能性疾病导致心室充盈及（或）射血实力受损而引起的一组综合征,

临床主要表现为呼吸困难和无力而致体力活动受限和水肿。

几乎全部类型的心脏病、大血管疾病均可引起心力衰竭，大

致上可分为有原发性心肌损害及由于心脏长期容量及（或）压力负

荷过重导致心功能由代偿发展为失代偿两大类。

临床上依据发病缓急程度分为急性和慢性心力衰竭。

慢性心力衰竭（CHF）是大多数心血管疾病的最终归宿，也是

最主要的死亡缘由。

近半个世纪以来，对心力衰竭病理生理机制的探讨取得

了重要讲展，相识不断深化，治疗目的已从过去的改善临床症

状和血流淌力学异样，转变为阻断神经-内分泌的过度激活和抑制

心脏重塑，从而改善心力衰竭患者长期预后及降低病死率［1］。

本文仅对目前用于治疗CHF的药物进行一综合评价。

1肾素-血管惊慌素-醛固酮系统抑制剂肾素-血管

惊慌素-醛固酮系统（RAAS）的异样激活在心力衰竭的发生、发展

中起关键作用。

RAAS抑制剂包括血管惊慌素转换酶抑制剂（ACEI）、血管惊慌

素受体拮抗剂（ARB）和醛固酮受体拮抗剂。

1.1ACEIACEI的临床应用被认为是CHF治疗的重要进

展之一[2],它已成为治疗CHF的基石。

全部左心室收缩功能障碍伴左室射血分数降低的心力衰竭

患者都须要长期应用ACEI,除非有禁忌症或不能耐受ACETo

ACEI用于治疗心力衰竭主要作用机制为：

⑴抑制肾素-血管惊慌素系统(RAS),不仅对循环RAS的

抑制可达到扩张血管，抑制交感神经兴奋性的作用，更重要的是对

心脏组织中的RAS的抑制，改善和延缓心室重塑。

⑵抑制缓激肽的降解可使前列腺素(具有血管扩张作用)生成

增多，同时有抗组织增生作用。

近年来国内外已有多项大规模临床试验均证明ACET能缓解心

力衰竭症状，改善心室重塑，降低死亡危急以及死亡与住院的联合

危急。

ACEI的副作用有低血压、肾功能一过性恶化、高血钾及干咳。

临床上无尿性肾功能衰竭、妊娠哺乳期妇女及对ACEI过敏者

禁用本药。

双侧肾动脉狭窄、血肌酊水平明显上升(30mg/L)、高血

钾(5.5mml/L)及低血压者慎用本药。

1.2ARBARB是一类特异性阻断血管惊慌素HI型受体

的药物，可以干扰RAAS系统而对激肽酶无抑制作用。

在心力衰竭临床试验中应用ARB不如ACEI广泛，但多项试验

显示ARB可改善患者的症状，降低心力衰竭患者的住院率及病死

率。

运用ARB时需留意：

⑴在心力衰竭的治疗中，ARB没有显示出优于ACEI的作用,

对以往没有运用过ACEI的患者不宜首先运用ARBo

⑵ARB适用于因血管性水肿或顽固性咳嗽而不能耐受ACEI的

患者。

⑶ARB与ACEI联合应用的临床效果尚未确定，正在运用ACEI

的患者不建议加用ARB[3]o

1.3醛固酮受体拮抗剂醛固酮在心衰的病理生理学中有

重要作用，可激活交感神经、抑制副交感神经、促进血管和心肌纤

维化、导致钾镁缺失和压力感受器功能障碍，ACEI不能有效抑制

醛固酮水平。

一项大规模临床试验表明，NY11AHI〜IV级的心力衰竭患

者接受ACEI治疗基础上加用小剂量螺内酯可使严峻心力衰竭的病

死率相对危急削减30%,住院率降低35%[4]。

依普利酮为新的选择性醛固酮受体拮抗剂。

依普利酮治疗轻度收缩性心力衰竭患者探讨(EMPHASIS-HF)[5]

选取了NYHAII级、左心室射血分数(LVEF)35%的心力衰竭

患者2737例，在标准化治疗基础上应用依普利酮50mg/d,随访

平均21个月，结果与劝慰剂相比：

心血管死亡和住院联合风险显著降低37%,其中心血管死亡

风险降低24%,血钾5.5mmol/L的比率增高，而血钾6.0mmol

/L的比率相像，高血钾导致的停药率仅为1.l%o

3正性肌力药物3.1洋地黄洋地黄是传统的正性肌

力药，洋地黄现在仍被认为是治疗心衰的主要药物，洋地黄的正性

肌力作用并不强，而是主要通过降低神经、内分泌系统的活性起到

治疗作用，但其可致细胞内钙超负荷，导致心肌收缩力过强，使

心律失常发生率增加。

DIG探讨结果显示：

地高辛组与劝慰剂相比，两组总死亡率并没有显著差别，

总住院率降低了6.5%,而因复发性心衰而住院的风险降低了28%

[7]o

该探讨同时表明：

地高辛可用于心衰伴窦性心律者。

目前洋地黄主要用于：

(1)心功能III〜IV级的收缩性心衰患者。

(2)心房抖动伴快速心室率的心衰患者。

3.2环腺甘酸依靠性正性肌力药环腺甘酸依靠性正性肌

力药包括：

⑴肾上腺素能激烈剂，如多巴酚丁胺、多巴胺、异波帕胺

等；⑵磷酸二酯酶抑制剂，如氨力农、米力农等；⑶钙增敏剂,

如左西孟坦等。

异波帕胺前瞻性随机探讨、米力农生存前瞻性随机评估试验、

米力农治疗慢性心衰加重期的前瞻性试验等一系列大规模临床试验

已证明肾上腺素能激烈剂和磷酸二酯酶抑制剂长期应用可使心衰患

者的病死率增高，故不主见对慢性心力衰竭患者长期静脉滴注此类

正性肌力药，仅在终末期时作为短期姑息治疗应用。

新的正性肌力药物左西孟旦是一种钙增敏剂，可加强心肌收缩

蛋白对钙离子的敏感性，促进血管平滑肌ATP依靠的钾通道开放，

从而增加心肌收缩力，引起血管扩张。

该药不引起细胞内钙浓度上升，较少触发心律失常，不

影响心肌的舒张功能，口服左西孟旦治疗重度慢性心衰探讨提示其

不能改善严峻心衰患者的复合终点，但是可以改善生存质量［8］。

4利尿剂利尿剂是唯一能快速缓解心衰症状的药物，可

有效地限制液体潴留。

利尿剂恰当的运用是临床应用ACEI和-受体阻滞剂基础，但

因伦理学的缘由，目前尚无利尿剂的随机比照试验证据。

对重度水肿者高渗盐水联合大剂量利尿剂，可复原患者有效血

容量，改善肾灌注，起到明显的排钠利尿、改善心功能作用，可

使水肿消退，心功能改善，所需时间明显缩短，其短期治疗效果

显著，但对患者的预后改善无明显作用［9］。

联合大剂量速尿小剂量多巴胺及高渗盐水维持静脉注射对于常

规治疗效果不佳的顽固性心功能衰竭患者可取得满足的短期效果

［10］O

目前对利尿剂的相识为：

(1)全部有症状的心衰患者，患者需每日测体重以检出隐

性水肿；(2)无症状的心功能I级患者不宜运用利尿剂，以

免血容量降低致心输出量削减，激活肾素-血管惊慌素系统；（3）

利尿剂一般应与ACEI和-受体阻滞剂联合应用，不能单一用利尿

剂治疗心衰；（4）利尿剂必需最早应用，而且应以裨利尿剂为

首选。

5血管扩张剂血管扩张药可改善CHF患者血流淌力学状

态，但同时又会兴奋交感神经系统和激活RAAS系统.V-HeFT-1

探讨结果：

阴屈嗪+硝酸异山梨醇酯病死率低于劝慰剂组，而哌嘎嗪组

与劝慰剂组则无明显差异。

V-HeFT-2探讨结果：

依那普利组猝死发生率降低，其死亡率较肺苯哒嗪+硝酸异

山梨醇酯组明显降低。

V-IleFT-3探讨结果:

非洛地平组与劝慰剂组的死亡率和住院率基本相像。

故现在大多数学者认为硝酸异山梨酯对慢性心衰患者治疗有

益，而钙拮抗剂不作为心衰治疗的常用药物，现有制剂仅氨氯

地平显示未对患者产生不利影响。

6他汀类药物他汀类药物可以特异性阻断3-羟基-甲基

戊二酰辅酶A转变为甲氢戊酸，从而显著削减胆固醇的合成。

目前探讨证明其还具有阻断神经内分泌的过度激活、改善内皮

功能失调、抑制炎性细胞产生、稳定易损斑块、抑制新生血管形

成及逆转心事重塑等作用。

瑞舒伐他汀治疗心衰多国探讨（CORONA）结果显示：

瑞舒伐他汀可降低心血管住院率，但未降低心源性死亡、总

死亡率、非致命性心肌梗死和非致命性脑卒中的发生率，他汀类对

慢性心功能衰竭的作用为中性［11］。

7利钠肽利钠肽是心室分泌的心脏激素，其释放量与心

室容积扩大和压力超负荷的程度成正比，与心室功能状态有良好的

负相关性，其血中浓度能干脆反应心功能损伤和衰竭状态，是评估

心衰患者预后和危急分层的重要标记物。

探讨表明利钠肽有扩张血管作用，能够降低心脏前、后负荷，

中度利尿作用，而且不激活RAAS,有降低神经激素活性，改善

心脏重构的作用。

国内奈西立肽（国内上市商品名为新活素）治疗IIF的IV期临

床探讨中应用新活素治疗急性1IF和慢性11F急性发作患者表明：

本品能明显改善患者呼吸困难状态，有肯定利尿作用，有效

降低NT-proBNP水平，改善血液动力学参数，且平安性良好；奈

西立肽的临床疗效原委如何尚需更多的探讨资料证明，目前仅用于

急性失代偿性心衰的治疗。

参考文献：

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