慢性胰腺炎的外科治疗

慢性胰腺炎的外科治疗

摘要：

背景：

慢性胰腺炎会引起患者的顽固性难受和内外分泌功能受损，内

科治疗一般是无效的，而手术方式也众说纷纭，本文对慢性胰腺炎

的手术治疗方式做一综述。

【中图分类号】R576【文献标识码】B【文章编号】

1002-3763（2014）07-0035-01慢性胰腺炎从病因上有酒精性胰

腺炎、热带性胰腺炎、遗传性胰腺炎、自身免疫性胰腺炎、各种

缘由导致的梗阻性质腺炎、甚至特发性胰腺炎，是一类以胰腺实质

发生慢性持续性炎性损害、纤维化及可能导致的胰管扩张、胰管结

石或钙化等不行逆性的变更为特征的炎性疾病，慢性胰腺炎临床上

常表现为反复发作或持续性腹痛、腹泻或脂肪泻、消瘦、黄疸、腹

部包块和糖尿病［1］。

因此，手术治疗的目的主要是：

（1）解除胰腺导管管内高压，改善内外分泌功能；（2）缓

解难受，改善生活质量。

1手术的基本原则慢性胰腺炎的主要手术指针是：

症状明显、膜腺实质损害严峻，主要包括多发结石、坎顿结

石或合并多处胰管狭窄内镜治疗不适合患者；胰头肿大压迫四周组

织，引起胆道、十二指肠梗阻者；继发区域性门脉高压者；无法

解除恶变者。

手术的根本目的是：

祛除病变（结石）、胰管减压、引流胰液、保留胰腺内外分

泌功能，减轻难受及治疗已经恶变或可能恶变的疾病。

手术方式的选择因综合考虑解剖因素和发生恶变以及手术本身

所致的风险。

解剖因素包括胰管的直径、胰管梗阻和结石的部位和是否存在

炎性包块；手术风险主要包括：

胰漏、患者全身状态较差难以耐受大手术、切除胰腺造成内外

分泌功能受损。

因此，引流术和切除术是外科治疗的两种基本术式。

对主胰管的结石并伴有主胰管扩张的慢性胰腺炎通常采纳胰管

纵行切开取石、胰肠侧侧吻合术即引流术，而对于伴有胰腺炎性包

块或结石存在于分支胰管而难以取出者，则经常采纳胰腺部分切除、

胰肠吻合术达到取出结石、解除导管梗阻的目的，即切除术。

2目前临床上常用的术式有2.1胰管纵行切开减压、

胰肠侧侧吻合术：

胰管高压是慢性胰腺炎发生顽固性、反复迁延不愈性腹痛

的主要缘由之一[2]。

对胰腺主胰管近侧炎性狭窄或结石伴胰管扩张的慢性胰腺炎患

者，基本的手术治疗方式是采纳胰管纵行切开减压、胰肠吻合术式

[3,4]o

主胰管切开的长度取决于管内狭窄和结石部位。

该术式的优点是操作较为简洁、并发症少。

多数以主胰管病变和结石为主的慢性胰腺炎患者可以通过这一

术式取出结石、订正主胰管的狭窄和缓解难受。

但假如有多发性狭窄的主胰管的直径扩张不够宽大，就难以确

定主胰管的位置，哪怕是借助术中超声和细针穿刺也难以定位主胰

管，

而且哪怕是找到主胰管，完成了胰肠吻合术，术后发生引流

不畅，甚至发生吻合口闭合［5］。

2.2胰腺钩突切除术联合胰管纵行切开减压、胰肠侧侧

吻合术：

部分患者不仅存在胰腺体尾部主胰管的狭窄和结石，同时

伴有胰头结石。

由于主胰管在胰头部的走向有较大的变更，有向下后方的角度

与胆总管汇合，胰头部的主胰管前面的胰腺组织比较肥厚，这

些结构特点增加了在胰头部行胰管切开取石的难度。

临床常见胰头结石不仅存在于主胰管，而且常伴有分支胰管也

存在多个结石的状况，故只是通过切开主胰管往往不能取尽结石。

假如胰头的结石主要位于钩突，可以通过切除钩突的方法去除

分支胰管的结石，或通过切除钩突找到与之相通的主、副胰管，并

取出结石［6］。

但假如胰头结石多、分布广或胰头部炎性增生明显并形成包

块，通过上述方法则难以取尽结石和完全缓解症状。

2.3保留十二指肠的胰头切除术：

Beger于1980年报道了保留十二指肠的胰头切除术[7],

切除范围局限在胰头部而保留了胰体、尾部，能较长时间的缓解

难受，术后难受缓解率达80%〜85%[8]。

胰腺内、外分泌功能不足及病程ii延的潜在危急也降至最低

⑼。

此外，保留十二指肠的胰头切除术后患者继发糖尿病的概率仅

为8%〜21%,而且部分患者术后糖代诔能够得到不同程度的改善

保留十二指肠的胰头切除术中操作的关键步骤是鉴别和保留胃

十二指肠动脉的后支，它是十二指肠、膜腺壁内段胆总管、胰十

二指肠凹的供应血管。

保留十二指肠的胰头切除术在肝门和肠系膜上静脉前将胰颈部

断开后，仅切除沿十二指肠内侧面的少部分胰腺组织，以解除胆总

管内压力，假如有必要须要在胰腺四周行胆总管一胰腺造口术或在空

肠腔内行胆总管,空肠造口术与胰体、尾部进行胰腺空肠吻合术。

重建包括远端胰腺.空肠端端吻合术和十二指肠内侧面残余胰

腺组织一空肠端侧吻合术。

假如是胰体、尾内的主胰管堵塞则需纵向切开胰管行胰空肠吻

合术以保证胰液引流通畅。

在实施保留十二指肠的胰头切除术的过程中，Beger给约50%

的患者施行了胆总管减压术，10%〜15%的患者行胰管纵向切

开的胰空肠吻合术。

保留十二指肠的胰头切除术后的并发症包括因胃十二指肠动脉

后支灌注不足造成的十二指肠缺血、胰空肠吻合术后吻合口瘦、胃

排空延迟、肠梗阻和类似Whipple术后出现的腹腔并发症等。

Buchler［10］等对40例行保留十二指肠的胰头切除术或保留

幽门的胰十二指肠切除术的患者进行前瞻性探讨，结果表明两种手

术后年复发率（15%〜20%）及平均住院天数（13〜14d）差异不显

著。

而Aspelund等［11］的回顾性探讨发觉，胰十二指肠切除术

（PD）和保留十二指肠的胰头切除术后总并发症的发生率分别为

40%和25%,但是胰十二指肠切除术后胰屡的发生率比保留十二指肠

的胰头切除术低。

近来有文献报道一种简化的Beger手术［12,13］：

干脆挖除胰头核心部分，不离断胰腺，在证明近端胰管无结

石和狭窄后，用空肠肠神覆盖胰头创缘行Roux-Y吻合，其临床

疗效与Beger手术相同，而创伤更小。

该术式适用于胰头部的结石所致的慢性炎症，对于胰体尾部结

石且胰管多发狭窄慢性胰腺炎不适用。

2.4保留十二指肠的胰头切除术联合胰管纵行切开术：

假如胰头结石、胰头炎性变更同时伴有胰腺体尾部主胰管

狭窄和结石，可以在切除胰头的同时切开胰腺体尾部的主胰管，订

正胰腺体尾部主胰管的狭窄和取石，即Frey术式（胰肠侧侧吻合+

保留十二指肠的胰头切除术）［14］。

一组前瞻性的平均随访3,5年随机比照的探讨比较了保留十

二指肠的胰头切除术和胰肠侧侧吻合+保留十二指肠的胰头切除术，

结果显示这两个术式都是平安和有效的，其中80%的患者术后难受

得到缓解，内外分泌功能并未因手术缘由而明显受损［15］。

近期的一组长达9年随访的随机比照也得出类似的结论

［16］o

2.5胰十二指肠切除术：

胰十二指肠切除术对于治疗慢性胰腺炎临床效果与保留十

二指肠的胰头切除术是一样的［17,18］,但是胰十二指肠切除术

创伤大，对患者术后的损害也严峻得多。

而这一术式在当今渐渐被保留十二指肠的胰头切除术所取代。

但假如高度怀疑胰头包块为恶性、或慢性胰腺炎基础上发生的

胰头癌获得病理组织学证明，应实行胰十二指肠切除术。

2.6全胰切除术：

全胰广泛分布的结石并伴有顽固性难受的病例经常不能通

过胰肠侧侧吻合术式或局部切除等局部手术达到去除结石、解除胰

管梗阻和完全缓解难受的目的，即使实施胰肠侧侧吻合和局部解除

后，仍旧有较多的结石残留和残胰的广泛性炎性增生，临床症状也

难以改善。

在有胰岛移植条件的医院，可以考虑实施全胰切除术和自身胰

岛移植，但即使行自身胰岛移植，术后由于胰岛功能的持续性损害,

多数患者仍旧须要胰岛素治疗[19]。

综上所述，慢性胰腺炎的手术治疗应依据每个患者的详细

病理变更来选择手术术式，尽可能取净胰管结石、彻底解除胰管狭

窄和梗阻是缓解难受和延缓胰腺内、外分泌功能毁损进程的重要手

术治疗基础。

只有这样的手术治疗才能达到较好的临床疗效。

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