2025年乡村医生考试题库：农村慢性病管理与健康促进试题卷

2025年乡村医生考试题库：农村慢性病管理与健康促进试题卷考试时间：______分钟总分：______分姓名：______一、选择题（本大题共20小题，每小题1分，共20分。在每小题列出的四个选项中，只有一项是最符合题目要求的。）1.乡村慢性病管理中，以下哪项不是高血压患者常见的非药物治疗措施？（）A.低盐饮食B.戒烟限酒C.规律运动D.长期服用安慰剂2.糖尿病患者进行足部护理时，以下哪项操作是绝对禁止的？（）A.每天检查足部皮肤B.使用尖锐的指甲钳修剪趾甲C.保持足部清洁干燥D.穿着舒适的鞋袜3.乡村医生在开展健康促进活动时，发现一位村民长期吸烟，并伴有咳嗽症状。以下哪种沟通方式可能最有效？（）A.直接批评吸烟行为，并强制要求其戒烟B.耐心倾听村民的想法，了解吸烟的原因，并提供戒烟建议和支持C.只强调吸烟的危害，而不提供任何戒烟帮助D.忽略村民的吸烟行为，因为吸烟是个人自由4.以下哪项是乡村医生在管理慢性病患者时，需要特别关注的心理社会问题？（）A.患者的血压数值B.患者的家庭经济状况C.患者的用药依从性D.患者的体重指数5.乡村医生在为一位患有2型糖尿病的患者制定饮食计划时，以下哪项建议是不合理的？（）A.增加主食摄入量，以满足患者的饱腹感B.推荐高纤维的食物，如全谷物、蔬菜和水果C.控制脂肪摄入，尤其是饱和脂肪和反式脂肪D.指导患者进行定时定量进餐6.乡村医生在为一位患有高血压的患者进行健康评估时，发现其血压控制不佳。以下哪项因素可能影响血压控制？（）A.患者的年龄B.患者的依从性C.患者的居住环境D.以上都是7.以下哪项是乡村医生在开展健康促进活动时，需要特别关注的环境因素？（）A.村民的文化水平B.村里的卫生设施C.村民的收入水平D.村里的医疗资源8.乡村医生在为一位患有慢性阻塞性肺疾病（COPD）的患者进行家庭访视时，发现其居住环境潮湿，有大量的灰尘和霉菌。以下哪项措施可能有助于改善患者的病情？（）A.建议患者使用空气清新剂B.建议患者使用加湿器C.建议患者改善居住环境，保持干燥通风D.建议患者使用抗过敏药物9.以下哪项是乡村医生在管理慢性病患者时，需要特别关注的经济问题？（）A.患者的医疗保险状况B.患者的药物费用C.患者的就医费用D.以上都是10.乡村医生在为一位患有骨质疏松症的患者进行健康指导时，以下哪项建议是不合理的？（）A.建议患者多摄入富含钙质的食物B.建议患者进行适度的负重运动C.建议患者长期服用激素类药物D.建议患者避免跌倒，保持安全的居住环境11.乡村医生在开展健康促进活动时，发现一位村民长期缺乏运动。以下哪项运动建议可能最适合该村民？（）A.每天进行剧烈的有氧运动，如跑步B.根据村民的年龄和健康状况，制定个性化的运动方案C.建议村民参加村里的广场舞活动D.只建议村民进行静态的伸展运动12.以下哪项是乡村医生在管理慢性病患者时，需要特别关注的教育问题？（）A.患者的文化水平B.患者的健康素养C.患者的阅读能力D.以上都是13.乡村医生在为一位患有高血压的患者进行健康评估时，发现其血压控制良好。以下哪项措施可能有助于维持患者的血压控制？（）A.继续坚持目前的药物治疗方案B.定期监测血压，及时调整治疗方案C.改善患者的饮食和生活习惯D.以上都是14.以下哪项是乡村医生在开展健康促进活动时，需要特别关注的社会支持问题？（）A.患者的家庭支持B.患者的朋友支持C.患者的社区支持D.以上都是15.乡村医生在为一位患有2型糖尿病的患者进行健康指导时，以下哪项建议是不合理的？（）A.建议患者严格控制血糖B.建议患者避免食用任何含糖食物C.建议患者保持健康的体重D.建议患者进行适度的运动16.以下哪项是乡村医生在管理慢性病患者时，需要特别关注的随访问题？（）A.随访的时间间隔B.随访的内容C.随访的方式D.以上都是17.乡村医生在开展健康促进活动时，发现一位村民长期缺乏睡眠。以下哪项建议可能有助于改善该村民的睡眠质量？（）A.建议村民使用安眠药B.建议村民改善睡眠环境，保持安静舒适的睡眠环境C.建议村民进行放松训练，如深呼吸和冥想D.建议村民避免在睡前进行剧烈运动18.以下哪项是乡村医生在管理慢性病患者时，需要特别关注的用药问题？（）A.患者的用药史B.患者的用药依从性C.患者的药物不良反应D.以上都是19.乡村医生在为一位患有慢性阻塞性肺疾病（COPD）的患者进行健康指导时，以下哪项建议是不合理的？（）A.建议患者使用支气管扩张剂B.建议患者使用吸入性糖皮质激素C.建议患者避免吸烟D.建议患者长期使用抗生素20.以下哪项是乡村医生在开展健康促进活动时，需要特别关注的政策问题？（）A.国家慢性病防治政策B.村里的卫生政策C.患者的医疗保障政策D.以上都是二、填空题（本大题共10小题，每小题2分，共20分。）1.乡村慢性病管理中，常用的非药物治疗方法包括______、______和______。2.糖尿病患者进行足部护理时，应注意保持足部______、______，并定期检查足部皮肤。3.乡村医生在开展健康促进活动时，应关注村民的______、______和______等方面的问题。4.乡村医生在管理慢性病患者时，需要特别关注患者的______、______和______等问题。5.乡村医生在为慢性病患者制定饮食计划时，应考虑患者的______、______和______等因素。6.乡村医生在为慢性病患者进行健康评估时，应注意评估患者的______、______和______等方面的情况。7.乡村医生在开展健康促进活动时，应关注村民的______、______和______等环境因素。8.乡村医生在为慢性病患者进行家庭访视时，应注意改善患者的______、______和______等。9.乡村医生在管理慢性病患者时，需要特别关注患者的______、______和______等问题。10.乡村医生在开展健康促进活动时，应关注村民的______、______和______等政策问题。三、简答题（本大题共5小题，每小题4分，共20分。）1.简述乡村医生在管理慢性病患者时，如何进行健康教育？在咱们乡下，管好那些慢病患者，光靠药可不行，还得把人给教明白了。你看啊，得先跟患者拉家常，了解他为啥得这病，生活习惯有啥问题，这样才能说到点子上。然后，用大白话给他解释解释这病是咋回事，得怎么治，药得咋吃，吃不对可能出啥事。还得教他们咋看自个儿的症状，比如血压高到哪算危险，血糖高到哪不行的。再就是鼓励他们改改坏习惯，比如抽烟的得劝他少抽或者不抽，爱吃啥的得告诉他们得吃点啥有营养。有时候得跟家里人一起说说，让家里人也帮着看着点。关键是得经常提醒，有时候人一忙就忘了，得多唠叨，得让他们把医生的话记心里头，真正把健康知识装进脑子里，这样才能把病管好。2.简述乡村医生在开展健康促进活动时，如何评估活动效果？要我说啊，搞完健康促进活动，总得看看效果咋样，不然咱忙活半天也不知道对不对路。首先，得看看参加的人多不多，活动搞得大家喜不喜欢。其次，得问问大家，通过活动，健康知识知道得多了吗？生活习惯有改观吗？比如以前不爱运动的，是不是开始活动了？再一个，就是看看慢性病患者的健康管理指标有没有进步，比如血压、血糖控制得稳不稳。还得注意，活动后大家的态度有啥变化没有，是不是更重视自个儿的健康了。有时候可以搞个调查，问问村民觉得活动有啥用。把这些情况都了解了，就知道活动效果好不好，哪些地方做得好，哪些地方得改改，下次搞活动就能更有针对性，让咱们的努力能真正帮到村民。3.简述乡村医生在管理慢性病患者时，如何进行随访？管慢性病，随访那可是个关键环节，不能病人来了才看，得经常惦记着。首先，得有个本子记着每个病人的情况，啥时候该看，啥时候可能出问题。随访的时候，不能光量量血压、看看血糖就完事，得跟病人好好聊聊，问问最近身体感觉咋样，药吃着顺不顺口，有没有啥不舒服的地方，生活上有没有啥难处。有时候还得教教他们怎么自己测，测了值记下来没有。对于情况复杂的，可能还得再查查别的，比如看看脚啊、眼睛啊。随访的次数，得根据病人的情况来定，刚开始可能得勤点儿，稳定了就可以慢慢疏远点，但也不能完全不管。关键是得让病人感觉到，医生是惦记着他的，这样他们才更愿意配合，治疗效果自然就好。4.简述乡村医生在为慢性病患者制定饮食计划时，需要考虑哪些因素？给慢病患者定饮食计划，那可不能瞎来，得考虑挺多因素的。第一，得看病人得的是啥病，不同的病，饮食要求不一样。比如糖尿病的，就得控制糖分；高血压的，得低盐；心血管病的，得低脂。第二，得知道病人平时的饮食习惯，不能完全不管他爱吃啥就让他改，得想办法把他的喜好和健康要求结合起来，这样他才能长期坚持。第三，还得看他经济条件行不行，有些健康的食物可能贵点，得看他吃得起吃不起。第四，就是得考虑他的年龄、体重、活动量，这些都会影响他需要多少营养。第五，还得注意食物的多样性，不能让他天天吃那几样，得让他吃个够，营养均衡。综合这些，才能制定出既科学又适合他的饮食计划，让他能吃得健康，控制好病情。5.简述乡村医生在管理慢性病患者时，如何处理患者用药依从性问题？管慢性病，最头疼的可能就是患者用药依从性差了，药吃吃停停，那病还怎么好。我一般是这样处理的：首先，得跟患者好好沟通，让他明白为啥要坚持吃药，不坚持吃可能会有啥后果，用他能听懂的话解释清楚。有时候患者觉得病轻了就自己停药，得让他知道，很多慢病是“沉默的杀手”，光看感觉不行。其次，得想办法简化用药方案，比如把一天吃的药尽量合并成几次吃，减少次数，患者就容易记着。再一个，就是教他用一些小窍门，比如把药放在固定的地方，跟平时做的事放在一起，比如跟早餐一起吃，或者跟看电视一起吃，形成条件反射。还可以鼓励他用个小本本记着吃药时间，或者家里人帮忙提醒。对于实在困难的患者，比如买药贵，就得帮他想办法，看看有没有医保能报销，或者有没有更便宜的替代药。总之，得多耐心，多想办法，帮着他们解决实际困难，让他们觉得吃药不是啥难事，才能真正坚持下来。四、论述题（本大题共3小题，每小题10分，共30分。）1.结合实际，论述乡村医生在慢性病管理中如何发挥重要作用。在我们乡下，慢性病患者不少，而且很多人文化不高，健康意识也相对薄弱，这时候乡村医生的作用就特别关键了。我觉得，乡村医生就像是这些慢病患者的“健康守门人”。首先，他们最了解村里的情况，谁家有点啥病，生活习惯怎么样，心里都有数。这样在管理的时候就能做到心中有底，哪个病人需要重点关注，哪个病人可能要出问题，都能提前发现。其次，乡村医生是村民最信任的人之一，他们跟村民之间有感情，说话也中听。跟他们讲健康知识，做健康指导，村民更容易听进去，也更愿意配合。比如，劝一个老烟枪戒烟，他可能听医生的比听谁都管用。再者，慢性病管理是个长期的过程，需要反复提醒、反复指导，乡村医生服务半径小，方便经常上门，或者在村里活动时随时都能见到，这种“面对面”的服务，比大医院里医生走马观花式地看病效果好得多。他们还能及时发现患者用药不对、生活习惯没改观的地方，及时纠正。而且，他们还能协调村里其他资源，比如卫生室、村干部，一起帮助患者。所以说，乡村医生在慢性病管理中，是不可或缺的一环，他们扎根基层，服务到位，对控制慢性病、提高村民健康水平，真的太重要了。2.结合实际，论述乡村医生在开展健康促进活动时应注意哪些问题。搞健康促进活动，是为了让村民的健康意识提高，养成好习惯，这事儿说重要就重要。但要想活动搞得好，效果实，还真得注意不少问题。第一，得了解村民的实际需求。不能想当然地觉得他们需要啥，得提前做点调研，问问他们平时最关心啥健康问题，最想听哪方面的知识。比如有的村老年人多，可能就得多讲讲骨健康、防跌倒；有的村年轻人多，可能就得多讲讲心理平衡、正确健身。第二，得讲究方式方法。不能像开会一样念稿子，得用老百姓听得懂、喜欢听的方式。可以搞点互动，比如问答、小游戏，甚至唱歌跳舞，让大家在乐呵中就把知识学进去了。用图片、顺口溜这些，比光讲大道理效果好。第三，得注意活动的可持续性。不能搞“一阵风”，今天热热闹闹，明天就没人管了。可以跟村里的文化站、学校合作，把健康知识融入日常活动中，比如搞健康讲座、健康知识竞赛，让健康理念深入人心。第四，还得考虑活动的覆盖面。要尽可能让更多村民参与进来，特别是那些健康意识差、行动不便的老人。可以组织志愿者，或者利用广播、宣传栏等手段扩大影响。第五，就是得有反馈和评估。活动搞完了，得看看效果怎么样，村民学到了啥，哪些地方做得不好，下次改进。这样才能让活动越办越好，真正起到促进健康的作用。3.结合实际，论述乡村医生在管理慢性病患者时如何进行心理支持。慢性病这东西，不光是身体上的病，人心里头也受罪。患者得承受长期的病痛折磨，还得担心病情反复，治疗费用，有时候还会面临社交受限、家庭关系紧张等问题，心里压力那可不小。作为乡村医生，光看血压、血糖可不够，还得关注他们的心理状态，给他们点心理支持。我觉得，首先，得有耐心，多倾听。得花时间跟患者聊聊天，不光聊病情，也聊生活，问问他们最近心情咋样，有没有啥烦心事。有时候，患者可能就是想找个人说说话，你认真听，就能让他们感觉好受不少。不能光顾着开药，把人当“药罐子”看。其次，得给予理解和鼓励。告诉他们，得病不可怕，很多人都在跟病斗争，心态放平稳点，积极配合治疗，情况会慢慢好起来的。帮助他们树立战胜疾病的信心，让他们觉得自个儿不是一个人在战斗。再一个，就是帮他们缓解压力。可以教他们一些放松的方法，比如深呼吸、听听音乐。还可以鼓励他们参加一些力所能及的集体活动，比如村里组织的广场舞，跟街坊邻居聊聊天，分散一下注意力，改善一下心情。对于实在心情不好的，得提醒他们或者帮他们联系心理疏导方面的帮助。总之，得让他们感受到，不光是身体上的病，心理上的困扰也有人关心，有人帮，这样他们才能更好地配合治疗，生活质量也能提高一些。五、案例分析题（本大题共2小题，每小题15分，共30分。）1.某村村民张大爷，70岁，患有2型糖尿病和高血压病史5年，血糖和血压控制都不理想。张大爷文化程度不高，性格内向，平时很少与人交流，主要靠老伴照顾。最近一次随访发现，张大爷的空腹血糖和收缩压都升高了，但他表示自己不知道该吃啥，也不知道该怎么运动。请结合案例，分析乡村医生应如何帮助张大爷改善其慢性病管理状况。张大爷这个情况，在村里挺常见的，年纪大了，得两种慢性病，文化又不高，确实不好管。我觉得乡村医生得采取一个综合性的方法。首先，得跟他老伴好好沟通，了解张大爷平时的生活习惯，比如吃饭啥样的，运动不运动，有没有啥特殊情况。然后，得找个合适的时间，单独跟张大爷好好聊聊，态度要温和，多鼓励他。得用最简单的话给他解释解释他为啥得这病，血糖高、血压高有啥危害，为啥得好好控制。不能说得太难懂，得让他明白，控制得好，就能减少并发症，生活质量才能提高。接下来，得帮他制定一个简单易行的方案。比如饮食，可以告诉他哪些是“好朋友”（比如蔬菜、粗粮），哪些是“小心星”（比如甜食、油炸食品），不用完全禁止，但得让他知道怎么选。运动，不能要求他跑马拉松，可以建议他每天散散步，或者跟着电视扭扭腰，量力而行。关键是得让他能坚持。可以教他用个简单的本子记记每天吃的、测的值。然后，就是得定期随访，频繁一点，比如一个月去他家看看，或者电话问问。每次随访不光看指标，还得问问他的感受，有没有困难。看到他有点进步，比如这次血糖控制得好一点了，就得及时表扬他，给他信心。还可以想办法让他有点社交，比如鼓励他参加村里适合老人的活动，或者跟邻居聊聊天，减少点孤独感。总之，得用耐心、理解和持续的关怀，一步步帮他建立起健康的生活习惯，让他觉得医生是真的在关心他，这样他才能更好地配合治疗。2.某村村民李婶，50岁，发现患有高血压3年，一直自行口服降压药（具体药物不详），但血压控制不稳定，经常因头晕、头痛等症状就医。李婶文化程度中等，性格比较急躁，对医生的开药有些不信任，认为药越吃越重。最近一次在村卫生室体检时，血压高达180/100mmHg，李婶情绪激动，表示不想再吃药了。请结合案例，分析乡村医生应如何处理此事，并帮助李婶改善其慢性病管理状况。李婶这个情况，确实挺棘手的，血压这么高还激动，不配合治疗很危险。我觉得处理这件事，得先安抚情绪，再解决问题。首先，得赶紧给她测量血压，看看有没有并发症的迹象。然后，得先跟她好好沟通，让她冷静下来。不能一上来就指责她不遵医嘱，得先表示理解，说看到她血压这么高，心里肯定也着急。可以问问她为啥不想吃药，是不是觉得药副作用大，或者效果不好。等她把话说完，再跟她解释，血压这么高不控制，对心、脑、肾都有很大危险，她这次头晕头痛就是血压高的表现。告诉她，现在医学很发达，降压药种类很多，可以选副作用小的，关键是得坚持吃，才能把血压控制住，才能预防后面更严重的病。关于她不相信药的问题，可以给她讲讲科学依据，或者找村里其他血压控制得好的病人例子，让她有点信心。接下来，得重新评估她的病情，看看她之前吃的药是不是适合，剂量对不对，有没有漏服。然后，根据评估结果，调整用药方案，可以选一种或者几种药联合，目标是把血压稳稳地降下来。调整方案后，要让她明白，这需要时间，不可能一吃就好，得定期复查。然后，就是加强教育，教她怎么监测血压，啥时候该吃药，如果出现哪些紧急情况该咋办。还得鼓励她改变一些生活习惯，比如低盐饮食，限制饮酒，适当运动。过程中，得多去关心她，多随访，及时解答她的疑问，帮她解决一些实际困难。让她感觉到，医生是真心想帮她，而不是在“坑”她。通过耐心和专业的服务，逐步赢得她的信任，她才能配合治疗，把血压控制好。本次试卷答案如下一、选择题答案及解析1.D解析：该题考查高血压的非药物治疗措施。A、B、C都是公认的有效非药物干预方法。D选项长期服用安慰剂不仅无效，还可能延误真正的治疗，属于错误做法。2.B解析：该题考查糖尿病患者足部护理禁忌。糖尿病患者足部神经感觉减退，使用尖锐工具修剪指甲极易造成皮肤损伤，增加感染风险。A、C、D都是正确的足部护理措施。3.B解析：该题考查沟通技巧在健康促进中的应用。面对村民的吸烟行为，直接批评或强制要求效果往往适得其反。耐心倾听、了解原因并提供支持，体现了人文关怀，更易被接受。C选项只强调危害不提供帮助过于片面；D选项完全忽略不符合健康促进原则。4.B解析：该题考查慢性病管理中的心理社会问题。虽然A、C、D都是需要关注的问题，但家庭经济状况直接影响患者就医行为、用药依从性和生活方式改变，是乡村医生需要特别关注的重要心理社会因素。5.A解析：该题考查糖尿病饮食指导。2型糖尿病患者需要控制主食摄入量以稳定血糖，而非增加。B、C、D都是合理的饮食建议。6.D解析：该题考查影响血压控制的因素。A、B、C都是影响血压控制的因素，缺一不可。全面考虑这些因素才能更好地管理血压。7.B解析：该题考查健康促进活动中的环境因素。村里卫生设施状况直接影响村民的健康行为和生活质量，是健康促进需要特别关注的环境因素。A、C、D也是需要关注的问题，但环境卫生更为基础和直接。8.C解析：该题考查COPD患者家庭访视要点。潮湿、灰尘、霉菌的环境会加重COPD患者呼吸道症状，改善居住环境是重要的干预措施。A、B可能暂时缓解症状但治标不治本；D抗过敏药物对COPD效果有限。9.D解析：该题考查慢性病管理中的经济问题。患者的医疗保险、药物费用、就医费用都是重要的经济问题，相互关联。全面关注这些经济因素才能更好地实施管理。10.C解析：该题考查骨质疏松症的健康指导。长期使用激素类药物可能增加骨折风险和副作用，是不合理的建议。A、B、D都是合理的骨质疏松症干预措施。11.B解析：该题考查运动建议的个性化。应根据患者具体情况制定运动方案，而不是"一刀切"。C选项适合部分村民，但不是最有效的普遍建议。D选项缺乏运动效果不佳。12.B解析：该题考查慢性病管理中的教育问题。健康素养直接影响患者对健康信息的理解和应用能力，是乡村医生需要特别关注的教育问题。A、C、D也是相关因素，但健康素养更为核心。13.D解析：该题考查维持慢性病控制措施。A、B、C都是维持血压控制的有效措施，综合应用效果最佳。14.D解析：该题考查健康促进活动中的社会支持问题。家庭、朋友、社区支持共同构成社会支持网络，对慢性病患者康复至关重要。全面关注才能提供有效支持。15.B解析：该题考查糖尿病饮食指导。糖尿病患者需要控制血糖，但完全避免含糖食物不现实也不健康。A、C、D都是合理的糖尿病饮食建议。16.D解析：该题考查慢性病管理中的随访问题。随访的时间、内容、方式都需要根据患者情况进行调整，综合考虑才能做好随访管理。17.B解析：该题考查改善睡眠质量的建议。改善睡眠环境是解决睡眠问题的基础措施。A、C、D可能有助于改善睡眠，但改善环境更为根本。18.D解析：该题考查慢性病管理中的用药问题。用药史、依从性、不良反应都是影响用药效果的关键因素，需要全面关注。19.D解析：该题考查COPD患者健康指导。抗生素仅用于细菌感染，长期使用会导致耐药，是不合理的建议。A、B、C都是COPD的合理治疗措施。20.D解析：该题考查健康促进活动中的政策问题。国家、村里、个人层面的政策共同影响健康促进活动的开展效果，需要全面关注。二、填空题答案及解析1.该题考查慢性病非药物治疗方法。答案为：健康教育、行为干预、康复治疗。这三种是常用的非药物治疗方法，缺一不可。2.该题考查糖尿病足部护理要点。答案为：清洁、干燥。保持足部清洁干燥是预防足部并发症的关键。3.该题考查健康促进活动关注的问题。答案为：知识、态度、行为。这三个方面是评估健康促进效果的重要指标。4.该题考查慢性病管理关注的问题。答案为：病情、心理、社会。这三个方面全面反映了慢性病患者的状况。5.该题考查制定饮食计划的考虑因素。答案为：个体差异、疾病特点、经济条件。这三个因素需要综合考虑。6.该题考查慢性病患者健康评估内容。答案为：症状、体征、危险因素。这三个方面是评估慢性病患者健康状况的重要内容。7.该题考查健康促进活动关注的环境因素。答案为：空气质量、水质、卫生设施。这三个环境因素直接影响村民健康。8.该题考查慢性病患者家庭访视要点。答案为：居住环境、生活习惯、心理状态。这三个方面是家庭访视需要关注的重要内容。9.该题考查慢性病管理关注的问题。答案为：用药、生活方式、并发症。这三个方面是慢性病管理的核心内容。10.该题考查健康促进活动关注的政策问题。答案为：医保、卫生服务、健康教育。这三个政策方面对健康促进活动有重要影响。三、简答题答案及解析1.答案要点：①建立良好医患关系，了解患者需求；②用通俗易懂语言解释疾病知识和治疗要求；③指导患者自我监测和管理；④鼓励患者改变不良生活习惯；⑤提供持续随访和支持。解析：该题考查健康教育实施方法。乡村医生需要结合乡村实际，采用人性化沟通方式，注重患者理解和接受程度，通过多方面指导帮助患者掌握健康管理知识和技能。2.答案要点：①评估活动参与度和满意度；②调查知识获取和态度改变情况；③监测慢性病患者健康指标变化；④评估行为改变情况；⑤进行活动效果综合评价。解析：该题考查健康促进活动效果评估方法。需要从多个维度评估活动效果，包括患者反馈、知识掌握、行为改变和健康改善等方面，以便持续改进活动质量。3.答案要点：①建立患者随访档案；②根据病情确定随访频率；③随访时评估病情和用药情况；④指导患者自我管理；⑤解答患者疑问；⑥记录随访结果。解析：该题考查慢性病患者随访管理方法。乡村医生需要制定科学合理的随访计划，通过定期随访了解患者病情变化