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文档简介

颈椎前路手术协议书鉴于患者______（以下简称“患者”）因颈椎疾病需接受前路手术治疗，为明确医患双方的权利和义务，根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规，经双方平等协商，自愿达成如下协议：一、患者基本信息患者姓名：______性别：______年龄：______身份证号码：______联系电话：______住址：______二、病情概述患者因______（具体病症）入院治疗，经医院诊断需进行颈椎前路手术。术前检查及评估结果如下：1.影像学检查：______2.实验室检查：______3.其他检查：______三、手术方案1.手术名称：颈椎前路椎间盘切除减压植骨融合术2.手术方式：______3.预计手术时间：______4.风险告知：手术存在一定风险，包括但不限于以下情况：-出血-感染-神经损伤-脊髓损伤-植骨不融合-植入物移位等患者已知悉上述风险，并同意承担相应后果。四、费用及支付方式1.手术费用：人民币______元（大写：______）2.住院费用：人民币______元（大写：______）3.药品及耗材费用：人民币______元（大写：______）4.总费用：人民币______元（大写：______）支付方式：-术前预付：人民币______元（大写：______）-术后结算：剩余费用于出院时一次性支付五、医患双方权利与义务1.医方权利与义务：-严格按照手术方案实施手术-保障患者生命安全-术后进行详细指导及随访-如遇突发情况，及时采取救治措施2.患方权利与义务：-有权了解手术方案及风险-有义务配合术前准备及术后康复-不得隐瞒病情或提供虚假信息-按时支付相关费用六、违约责任1.如医方违反手术方案导致不良后果，需承担相应责任。2.如患方未按时支付费用，医方有权暂停或终止手术。七、争议解决双方因本协议产生争议，应协商解决；协商不成的，依法向手术医院所在地人民法院提起诉讼。八、协议生效本协议自双方签字盖章之日起生效，一式两份，医患双方各执一份。患者（签字）：______日期：______医生（签字）：______医院（盖章）：_

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