2023年病历书写基本规范考试题及答案主治及以上医师

2023年病历书写基本规范考试题及答案(主治及以上医师)一、单项选择题1.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是（）A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔C.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文D.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任答案：B解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔是错误的，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的复写纸，而不是圆珠笔，故答案选B。2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在（）完成。A.患者就诊时B.患者就诊后1小时内C.患者就诊后2小时内D.患者就诊后即时答案：D解析：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊后即时完成，所以答案是D。3.住院病历书写首次病程记录的时限要求是（）A.入院后6小时内B.入院后8小时内C.入院后12小时内D.入院后24小时内答案：B解析：住院病历书写首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成，因此答案选B。4.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）内完成。A.24小时B.48小时C.72小时D.1周答案：B解析：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，答案为B。5.手术记录应当在术后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：手术记录应当在术后24小时内完成，所以选C。6.出院记录应当在患者出院后（）内完成。A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时答案：B解析：出院记录应当在患者出院后24小时内完成，答案是B。7.死亡记录应当在患者死亡后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，故答案选C。8.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由（）书写。A.实习医师B.试用期医师C.进修医师D.被授权的住院医师答案：D解析：日常病程记录可以由经治医师书写，也可以由被授权的住院医师书写，答案为D。9.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。A.1小时B.2小时C.6小时D.12小时答案：C解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，所以选C。10.下列关于会诊记录的描述，错误的是（）A.会诊记录应另页书写B.会诊意见应明确C.会诊医师应当在会诊单上签署全名D.急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录答案：A解析：会诊记录可以另页书写，也可以在病程记录中记录，并非必须另页书写，所以A选项描述错误，答案选A。二、多项选择题1.病历书写的基本原则包括（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整答案：ABCDE解析：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，所以ABCDE选项均正确。2.以下属于住院病历内容的有（）A.入院记录B.病程记录C.会诊记录D.手术同意书E.出院记录答案：ABCDE解析：住院病历内容包括入院记录、病程记录、会诊记录、手术同意书、出院记录等，ABCDE选项都属于住院病历内容。3.首次病程记录的内容包括（）A.病例特点B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）C.诊疗计划D.医师签名E.患者基本信息答案：ABCD解析：首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划、医师签名等，患者基本信息包含在入院记录中，不是首次病程记录的内容，所以答案是ABCD。4.病程记录的内容包括（）A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见、会诊意见D.医师分析讨论意见E.所采取的诊疗措施及效果答案：ABCDE解析：病程记录内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果等，ABCDE选项均正确。5.手术同意书的内容包括（）A.术前诊断、手术名称B.术中或术后可能出现的并发症、手术风险C.患者签署意见并签名D.经治医师或术者签名E.医疗机构公章答案：ABCD解析：手术同意书的内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师或术者签名等，不需要医疗机构公章，所以答案是ABCD。6.下列关于病历保管的说法，正确的有（）A.门（急）诊病历原则上由患者负责保管B.住院病历由医疗机构负责保管C.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作D.病历保存期限：门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年E.医疗机构可以根据实际情况，决定是否为患者提供病历复印服务答案：ABCD解析：门（急）诊病历原则上由患者负责保管，住院病历由医疗机构负责保管。医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。病历保存期限：门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。医疗机构应当为申请人提供病历的复印或者复制服务，而不是可以根据实际情况决定是否提供，所以E选项错误，答案是ABCD。7.病历书写中可以使用的符号和缩写包括（）A.通用的外文缩写B.无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等外文C.中医术语D.化学元素符号E.自创的缩写答案：ABCD解析：病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文，也可以使用中医术语、化学元素符号等，但不能使用自创的缩写，所以答案是ABCD。8.以下哪些情况需要书写抢救记录（）A.心跳骤停B.呼吸骤停C.严重创伤D.大出血休克E.急性中毒答案：ABCDE解析：当患者出现心跳骤停、呼吸骤停、严重创伤、大出血休克、急性中毒等病情危重，采取抢救措施时都需要书写抢救记录，ABCDE选项均正确。9.下列关于病历修改的说法，正确的有（）A.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任B.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名C.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹D.已经完成录入打印并签名的病历不得修改E.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名答案：ABCE解析：上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。已经完成录入打印并签名的病历如果存在错误，在符合规定的情况下也是可以修改的，所以D选项错误，答案是ABCE。10.以下属于特殊检查、特殊治疗的有（）A.有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗B.由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗C.临床试验性检查和治疗D.收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗E.普通的血常规检查答案：ABCD解析：特殊检查、特殊治疗是指有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；临床试验性检查和治疗；收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。普通的血常规检查不属于特殊检查、特殊治疗，所以答案是ABCD。三、判断题1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。(√)答案：√解析：病历书写要求一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，所以该说法正确。2.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。(√)答案：√解析：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成，该描述符合病历书写规范，所以正确。3.上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师每周至少查房2次，主任医师（或副主任医师）每周至少查房1次。(√)答案：√解析：上级医师查房记录的内容描述正确，且主治医师每周至少查房2次，主任医师（或副主任医师）每周至少查房1次，符合规定，所以该说法正确。4.手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。(√)答案：√解析：手术安全核查记录的相关描述准确，包括核查时间、核查内容以及签字要求等都符合规定，所以该说法正确。5.病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。(√)答案：√解析：病危（重）通知书的定义和告知流程描述正确，所以该说法正确。6.病历中所有的签名都必须使用正楷字体，确保清晰可辨。(×)答案：×解析：病历书写中医师签名应清晰可辨，但不要求必须使用正楷字体，所以该说法错误。7.会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。(×)答案：×解析：会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录可以另页书写，也可以在病程记录中记录，并非必须另页书写，所以该说法错误。8.门诊病历可以使用表格式病历。(√)答案：√解析：门诊病历可以使用表格式病历，这种形式能更简洁明了地记录信息，所以该说法正确。9.出院小结和出院记录是同一个概念，只是不同的叫法。(×)答案：×解析：出院小结是出院记录的简化形式，出院记录包含的内容更详细，二者不是同一个概念，所以该说法错误。10.病历书写中，如果患者拒绝检查、治疗，应在病历中详细记录，并要求患者或其授权代理人签字确认。(√)答案：√解析：当患者拒绝检查、治疗时，为了保障医疗安全和明确责任，应在病历中详细记录，并要求患者或其授权代理人签字确认，所以该说法正确。四、填空题1.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等____使用外文。答案：可以解析：根据病历书写规范，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。2.入院记录的内容包括患者一般情况、____、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断、医师签名等。答案：主诉解析：入院记录内容包含患者一般情况、主诉、现病史等多项内容，主诉是重要组成部分。3.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由____书写，也可以由被授权的住院医师书写。答案：经治医师解析：日常病程记录通常由经治医师书写，也可由被授权的住院医师书写。4.抢救记录内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到____。答案：分钟解析：抢救记录要求记录抢救时间具体到分钟，以准确反映抢救过程。5.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后____内完成。答案：24小时解析：手术记录应当在术后24小时内完成，这是病历书写的时间要求。6.死亡病例讨论记录是指在患者死亡____内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。答案：1周解析：死亡病例讨论记录应在患者死亡1周内进行并记录。7.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱分为长期医嘱和____。答案：临时医嘱解析：医嘱分为长期医嘱和临时医嘱两种类型。8.护理记录分为一般患者护理记录和____护理记录。答案：危重患者解析：护理记录包括一般患者护理记录和危重患者护理记录。9.输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者或者其近亲属说明输血的相关情况，并由患者或其近亲属签署是否同意输血的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、____等。答案：可能产生的不良后果和防范措施解析：输血治疗知情同意书内容应包括可能产生的不良后果和防范措施等，以保障患者的知情权。10.医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、____等。答案：出院记录解析：医疗机构可为申请人复印或复制的病历资料包含出院记录等。五、简答题1.简述病历书写的基本要求。(1).病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。(2).病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的复写纸。(3).病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。(4).病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。(5).病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。(6).上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。(7).实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。2.简述首次病程记录的内容。(1).病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。(2).拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。(3).诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。(4).医师签名：由书写该首次病程记录的医师签名。3.简述病程记录的内容和要求。内容：(1).患者的病情变化情况及目前的症状、体征、辅助检查结果等。(2).重要的辅助检查结果及临床意义。(3).上级医师查房意见、会诊意见等。(4).医师分析讨论意见，对病情的判断及诊疗方案的调整及依据。(5).所采取的诊疗措施及效果。(6).医嘱更改及理由。(7).向患者及