2025病历书写基本规范测试题题库附答案

2025病历书写基本规范测试题题库附答案一、单选题1.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。以下哪种情况符合这一要求（）A.患者诊断为“ARDS”，病历中直接使用该英文缩写B.记录患者体温时，使用“℃”C.描述药物名称时，使用英文商品名D.以上都是答案：D解析：病历书写以中文为主，但通用外文缩写（如“ARDS”）、国际通用单位（如“℃”）、无正式中文译名的药物英文商品名等可使用外文，所以ABC选项都符合要求。2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在（）完成。A.患者就诊结束时B.就诊当日C.就诊后1小时内D.就诊后24小时内答案：A解析：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊结束时完成，以便及时准确记录患者就诊情况。3.入院记录应在患者入院后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C解析：入院记录要求在患者入院后24小时内完成，保证病历的及时性和完整性。4.首次病程记录的时间要精确到（）。A.年B.月C.日D.时、分答案：D解析：首次病程记录的时间要精确到时、分，以准确反映病情变化的起始时间。5.病程记录中，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少（）次。A.1B.2C.3D.4答案：A解析：对于病危患者，应根据病情变化随时书写病程记录，且每天至少1次，密切关注病情动态。6.手术记录应当在术后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C解析：手术记录应当在术后24小时内完成，详细记录手术过程和情况。7.出院记录应当在患者出院后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C解析：出院记录需在患者出院后24小时内完成，总结患者住院期间的诊疗情况。8.死亡记录应当在患者死亡后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C解析：死亡记录应在患者死亡后24小时内完成，记录患者死亡相关情况。9.上级医师查房记录书写的时间要求是（）。A.新入院患者48小时内有上级医师查房记录B.一般患者每周至少有2次上级医师查房记录C.疑难患者随时有上级医师查房记录D.以上都是答案：D解析：新入院患者48小时内要有上级医师查房记录；一般患者每周至少有2次上级医师查房记录；疑难患者随时要有上级医师查房记录，以保证医疗质量和诊疗水平。10.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。A.1B.2C.6D.12答案：C解析：因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，确保病历的真实性和完整性。11.下列关于病历书写中文字要求的描述，错误的是（）。A.病历书写应文字工整，字迹清晰B.可以使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨D.病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写答案：B解析：病历书写严禁使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，以保证病历的原始性和真实性。12.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由（）书写。A.实习医师B.试用期医师C.进修医师D.以上人员均需在上级医师指导下答案：D解析：日常病程记录可由经治医师书写，实习医师、试用期医师、进修医师等需在上级医师指导下书写，保证病历质量。13.会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应在会诊申请发出后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C解析：会诊记录应在会诊申请发出后24小时内完成，以保证会诊的及时性和有效性。14.转科记录包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C解析：转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成，全面了解患者病情和诊疗情况。15.有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后（）小时内书写。A.1B.2C.6D.12答案：A解析：有创诊疗操作记录应当在操作完成后1小时内书写，及时记录操作过程和患者反应。16.下列不属于病历中知情同意书范畴的是（）。A.手术同意书B.麻醉同意书C.输血治疗同意书D.病危（重）通知书答案：D解析：病危（重）通知书主要是告知患者家属患者病情危重情况，不属于知情同意书范畴；手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书等是关于特定医疗操作或治疗措施的知情同意文件。17.手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。以下不属于手术同意书内容的是（）。A.术前诊断B.手术名称C.手术医师签名D.患者既往史答案：D解析：手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、手术医师签名等，患者既往史一般记录在入院记录等其他病历资料中，不属于手术同意书的内容。18.麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。以下表述错误的是（）。A.应包括患者姓名、性别、年龄等基本信息B.只需告知患者麻醉方式，无需告知麻醉风险C.应有麻醉医师签名D.患者或其近亲属签名答案：B解析：麻醉同意书不仅要告知患者麻醉方式，还必须详细告知麻醉风险等相关情况，让患者或其近亲属充分知情并签署意见。19.输血治疗同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗同意书不包括（）。A.患者血型B.拟输血成分C.患者家族遗传病史D.可能出现的输血不良反应答案：C解析：输血治疗同意书应包含患者血型、拟输血成分、可能出现的输血不良反应等内容，患者家族遗传病史一般与输血治疗同意书无关。20.下列关于病历保管的说法，错误的是（）。A.门（急）诊病历原则上由患者负责保管B.住院病历由医疗机构负责保管C.医疗机构应当建立病历查阅、复制制度D.任何单位和个人都可以随意查阅患者病历答案：D解析：不是任何单位和个人都可以随意查阅患者病历，医疗机构应当建立严格的病历查阅、复制制度，只有符合规定的人员和程序才能查阅患者病历，以保护患者隐私。二、多选题1.病历书写的基本要求包括（）。A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整答案：ABCDE解析：病历书写要客观反映患者病情，真实记录诊疗过程，准确表述各项信息，及时完成记录，保证内容完整，这是病历书写的基本要求。2.入院记录的内容包括（）。A.一般情况B.主诉C.现病史D.既往史E.个人史、家族史答案：ABCDE解析：入院记录涵盖患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等多方面内容，全面反映患者基本情况和健康状况。3.病程记录的内容包括（）。A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见、会诊意见D.医师分析讨论意见E.所采取的诊疗措施及效果答案：ABCDE解析：病程记录要记录患者病情变化、辅助检查结果及意义、上级医师和会诊意见、医师分析讨论意见以及诊疗措施和效果等，动态反映患者诊疗过程。4.下列属于手术同意书内容的有（）。A.术前诊断B.手术名称C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师和术者签名答案：ABCDE解析：手术同意书应包含术前诊断、手术名称、手术风险、患者签名、医师签名等内容，确保患者对手术有充分了解并同意手术。5.病历中需要患者或其近亲属签名的文书有（）。A.手术同意书B.麻醉同意书C.输血治疗同意书D.病危（重）通知书E.有创诊疗操作同意书答案：ABCDE解析：手术、麻醉、输血、有创诊疗操作等涉及医疗风险的操作以及病危（重）通知等情况，都需要患者或其近亲属签名确认，以保障患者的知情同意权。6.关于病历书写中的日期和时间要求，正确的是（）。A.入院记录应注明年、月、日B.首次病程记录时间精确到时、分C.抢救记录应注明抢救时间，精确到分钟D.手术记录应注明手术日期和时间E.出院记录应注明出院日期答案：ABCDE解析：病历书写中不同类型的记录对日期和时间有不同要求，入院记录、出院记录等注明日期，首次病程记录、抢救记录等精确到分钟，手术记录注明手术日期和时间，保证记录的准确性和规范性。7.下列属于日常病程记录内容的有（）。A.患者的情绪、心理状态B.饮食、睡眠情况C.病情的分析和判断D.诊疗措施的调整及理由E.向患者及其近亲属告知的重要事项答案：ABCDE解析：日常病程记录要全面反映患者住院期间的情况，包括情绪心理、饮食睡眠、病情分析、诊疗调整及告知患者家属的重要事项等。8.会诊记录的内容包括（）。A.申请会诊记录B.会诊意见记录C.会诊医师姓名D.会诊时间E.会诊科室答案：ABCDE解析：会诊记录包括申请会诊和会诊意见记录，同时要注明会诊医师姓名、时间、科室等信息，便于了解会诊情况。9.转科记录的内容包括（）。A.转出记录B.转入记录C.患者目前病情D.转科理由E.诊疗经过答案：ABCDE解析：转科记录有转出和转入记录，包含患者目前病情、转科理由、诊疗经过等内容，保证转科前后诊疗的连续性。10.有创诊疗操作记录的内容包括（）。A.操作名称B.操作时间C.操作步骤D.患者一般情况E.操作过程中患者的反应及术后注意事项答案：ABCDE解析：有创诊疗操作记录应详细记录操作名称、时间、步骤、患者情况、操作反应及术后注意事项等，确保操作过程可追溯和患者安全。三、判断题1.病历书写可以使用铅笔。（）答案：错误解析：病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，严禁使用铅笔，以保证病历的持久性和保存质量。2.门（急）诊病历可以不记录患者的过敏史。（）答案：错误解析：门（急）诊病历应记录患者的一般情况、主诉、现病史、既往史等，过敏史属于既往史范畴，必须记录。3.入院记录可以由实习医师书写，但必须有上级医师签名确认。（）答案：正确解析：入院记录可由实习医师书写，但需上级医师审核签名确认，保证病历质量。4.首次病程记录只需记录患者的病情诊断，无需分析病情。（）答案：错误解析：首次病程记录应包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等，需要对病情进行分析。5.病程记录中可以不记录患者的饮食和睡眠情况。（）答案：错误解析：病程记录要全面反映患者情况，饮食和睡眠情况对病情判断和治疗有重要意义，应记录。6.手术记录可以由第一助手书写，但必须由术者签名。（）答案：正确解析：手术记录可由第一助手书写，但术者必须签名，以明确责任。7.出院记录只需记录患者出院时的情况，无需总结住院期间的诊疗经过。（）答案：错误解析：出院记录要总结患者住院期间的诊疗经过、出院时的情况、出院医嘱等内容。8.死亡记录只需记录患者死亡时间，无需记录死亡原因。（）答案：错误解析：死亡记录应详细记录患者死亡时间、死亡原因、诊疗经过等内容。9.会诊记录只需会诊医师书写，申请医师无需书写申请记录。（）答案：错误解析：会诊记录包括申请医师书写的申请记录和会诊医师书写的会诊意见记录。10.有创诊疗操作记录可以在操作完成后24小时内书写。（）答案：错误解析：有创诊疗操作记录应当在操作完成后1小时内书写，及时记录操作情况。四、简答题1.简述病历书写的基本要求。(1).客观：病历应如实反映患者的病情和诊疗过程，避免主观臆断和虚假内容。(2).真实：记录的信息必须真实可靠，来源于患者实际情况和医疗活动。(3).准确：表述准确清晰，使用规范的医学术语和数据，避免模糊和歧义。(4).及时：各项记录应在规定时间内完成，保证病历的时效性。(5).完整：涵盖患者的基本信息、病情、诊疗措施等各方面内容，不遗漏重要信息。(6).规范：遵循统一的格式和书写规范，文字工整，字迹清晰，使用正确的标点符号。2.简述入院记录的内容。(1).一般情况：包括姓名、性别、年龄、婚姻状况、出生地、民族、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等。(2).主诉：患者就诊的主要症状或体征及持续时间。(3).现病史：围绕主诉详细描述患者从发病到就诊时疾病的发生、发展、诊疗经过等情况。(4).既往史：患者过去的健康状况和曾患疾病。(5).个人史：包括社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好、冶游史等。(6).家族史：家族中有无类似疾病及遗传病史。(7).体格检查：全面系统的身体检查记录。(8).辅助检查：记录入院前做过的相关检查结果。(9).初步诊断：根据患者情况做出的初步诊断。(10).医师签名：书写入院记录的医师签名。3.简述病程记录的内容和要求。内容：(1).患者的病情变化情况，如症状的增减、体征的改变等。(2).重要的辅助检查结果及临床意义，帮助判断病情和调整治疗方案。(3).上级医师查房意见、会诊意见，体现多学科协作和上级医师指导。(4).医师分析讨论意见，对病情进行综合分析和判断。(5).所采取的诊疗措施及效果，评估治疗有效性。(6).患者的情绪、心理状态，关注患者的心理需求。(7).饮食、睡眠情况，了解患者整体状况。(8).向患者及其近亲属告知的重要事项，保障患者知情权。要求：(1).日常病程记录由经治医师书写，实习、试用、进修医师在上级医师指导下书写。(2).病危患者每天至少记录1次病程