骨伤科病历范文

骨伤科病历范文一、一般资料患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]职业：[职业]婚姻状况：[婚姻状况]民族：[民族]出生地：[出生地]现住址：[详细地址]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]病史陈述者：患者本人（可靠）联系方式：[电话号码]二、主诉左肩部疼痛伴活动受限[X]天。三、现病史患者于[具体日期]，不慎在行走时滑倒，左肩部着地，当即感左肩部剧烈疼痛，活动受限。伤后无昏迷、呕吐，无头痛头晕，无胸痛、腹痛等不适。患者未做特殊处理，自行在家休息，疼痛未见缓解且逐渐加重。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊经检查后以“左肩部骨折待查”收入我科。自受伤以来，患者精神尚可，饮食、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。四、既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随社会进行。五、个人史出生并生长于本地，无外地久居史，生活规律，无烟酒等不良嗜好。无放射性物质、毒物接触史，无冶游史。六、婚育史适龄结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。育有[X]子[X]女，子女均体健。七、家族史家族中无遗传性疾病及传染病史。八、体格检查（一）生命体征体温：36.5℃脉搏：78次/分呼吸：20次/分血压：120/80mmHg（二）一般情况发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动均等，语颤正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，无畸形及压痛。双下肢无水肿，足背动脉搏动正常。（三）专科检查左肩部肿胀明显，皮肤可见瘀斑，局部压痛（+），可触及骨擦感及异常活动，左肩关节活动受限，主动及被动活动均因疼痛而受限，搭肩试验（Dugas征）阳性，左上肢感觉、血运正常，桡动脉搏动可触及。右肩部及双上肢、双下肢未见明显异常。九、辅助检查（一）实验室检查血常规：白细胞计数7.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶28U/L，总蛋白70g/L，白蛋白40g/L，血肌酐70μmol/L，尿素氮4.5mmol/L。电解质：钾4.0mmol/L，钠138mmol/L，氯100mmol/L。（二）影像学检查左肩部X线正位片：左肱骨外科颈可见骨折线，骨折断端有移位，骨折类型为斜形骨折。左肩部CT平扫+三维重建：进一步明确左肱骨外科颈骨折的情况，显示骨折断端的移位方向及程度，为手术治疗提供更准确的依据。十、初步诊断左肱骨外科颈骨折十一、诊断依据（一）病史有明确的左肩部外伤史，滑倒后左肩部着地。（二）症状左肩部疼痛伴活动受限。（三）体征左肩部肿胀、瘀斑，局部压痛（+），可触及骨擦感及异常活动，搭肩试验（Dugas征）阳性，左上肢感觉、血运正常。（四）辅助检查左肩部X线正位片及CT平扫+三维重建提示左肱骨外科颈骨折。十二、鉴别诊断（一）肩关节脱位肩关节脱位也可出现肩部疼痛、活动受限，但其主要表现为方肩畸形，Dugas征阳性，无骨擦感及异常活动。X线检查可明确有无骨折及脱位情况，本患者X线及CT提示为肱骨外科颈骨折，故可与之鉴别。（二）肩部软组织损伤肩部软组织损伤多有明确的外伤史，表现为肩部疼痛、肿胀，但一般无骨擦感及异常活动。X线检查无骨折征象，本患者X线及CT显示有肱骨外科颈骨折，因此可排除肩部软组织损伤。十三、诊疗计划（一）一般治疗1.左肩部制动，使用三角巾悬吊左上肢，以减轻疼痛和避免骨折断端进一步移位。2.抬高患肢，促进静脉回流，减轻肿胀。3.密切观察左上肢的感觉、血运情况，如有异常及时处理。（二）药物治疗1.止痛：给予非甾体类抗炎药，如布洛芬缓释胶囊0.3g，口服，每日2次，以缓解疼痛。2.消肿：使用甘露醇注射液125ml，静脉滴注，每日2次，连用3-5天，减轻局部肿胀。3.促进骨折愈合：给予骨肽注射液10ml加入0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注，每日1次，促进骨折愈合。（三）手术治疗患者左肱骨外科颈骨折断端有移位，保守治疗难以达到良好的复位和固定效果，拟在完善相关检查，排除手术禁忌证后，于[预计手术日期]在臂丛神经阻滞麻醉下行左肱骨外科颈骨折切开复位内固定术。术前准备如下：1.完善术前相关检查，包括心电图、心脏超声、胸部X线等，评估患者的心、肺功能及全身状况。2.备皮：清洁左肩部及上肢皮肤，去除毛发，预防手术感染。3.交叉配血：准备适量的同型红细胞悬液，以备术中可能需要输血。4.术前抗生素应用：术前30分钟静脉滴注头孢呋辛钠1.5g，预防手术感染。（四）康复治疗术后早期指导患者进行握拳、伸指等简单的肌肉收缩活动，以促进血液循环，防止肌肉萎缩。根据骨折愈合情况，逐步指导患者进行左肩关节的被动和主动活动，如前屈、后伸、外展、内收等，以恢复肩关节的功能。同时，可配合物理治疗，如红外线照射、超声波治疗等，促进骨折愈合和减轻疼痛。十四、病程记录[入院第1天]患者因“左肩部疼痛伴活动受限[X]天”入院。入院后完善各项检查，包括血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等实验室检查以及左肩部X线正位片、CT平扫+三维重建等影像学检查。目前诊断为左肱骨外科颈骨折。给予左肩部制动，三角巾悬吊左上肢，抬高患肢，同时给予布洛芬缓释胶囊止痛、甘露醇注射液消肿、骨肽注射液促进骨折愈合等治疗。向患者及家属详细交代病情，告知骨折的情况及治疗方案，包括保守治疗和手术治疗的利弊，患者及家属表示理解并同意手术治疗。[入院第2天]各项检查结果回报：血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等未见明显异常。心电图提示窦性心律，正常心电图。心脏超声未见明显异常。胸部X线未见肺部感染及其他异常情况。请麻醉科会诊，评估患者麻醉耐受情况，麻醉科医师会诊意见：患者无明显麻醉禁忌证，可在臂丛神经阻滞麻醉下行手术治疗。继续目前治疗，密切观察患者病情变化。[入院第3天]完成术前准备工作，包括备皮、交叉配血等。患者一般情况良好，生命体征平稳，左肩部肿胀较前有所减轻，疼痛缓解。再次向患者及家属交代手术相关事宜，包括手术风险、术后注意事项等，患者及家属签署手术知情同意书。[入院第4天（手术日）]患者于今日在臂丛神经阻滞麻醉下行左肱骨外科颈骨折切开复位内固定术。手术过程顺利，麻醉效果满意，术中出血约100ml，未输血。将骨折断端准确复位后，选用合适的钢板及螺钉进行固定，C型臂X线机透视确认骨折复位及内固定位置良好。冲洗切口，逐层缝合。术后安返病房，给予心电监护、吸氧，密切观察生命体征及左上肢的感觉、血运情况。左上肢用三角巾悬吊，切口处放置引流条，保持引流通畅。给予头孢呋辛钠静脉滴注预防感染，继续使用骨肽注射液促进骨折愈合。[术后第1天]患者生命体征平稳，体温37.2℃，切口敷料干燥，无渗血渗液，引流条引出少量血性液体约20ml。左上肢感觉、血运正常，患者诉切口疼痛，给予盐酸曲马多注射液100mg肌肉注射后疼痛缓解。指导患者进行握拳、伸指等简单的肌肉收缩活动，促进血液循环。[术后第2天]患者体温正常，切口引流量约10ml，给予拔除引流条。继续观察切口情况，保持切口清洁干燥。鼓励患者增加握拳、伸指的活动次数，并开始进行腕关节的屈伸活动。[术后第3天]切口换药，见切口愈合良好，无红肿、渗液。继续给予抗生素预防感染及促进骨折愈合治疗。指导患者进行左肩关节的被动前屈、后伸活动，活动范围从小到大，以患者能耐受为度。[术后第7天]患者切口愈合良好，拆除缝线。复查左肩部X线正位片，显示骨折复位良好，内固定位置正常。继续进行康复治疗，逐渐增加左肩关节的活动范围和强度，同时可配合红外线照射等物理治疗，促进局部血液循环和骨折愈合。[术后第14天]患者一般情况良好，左肩部疼痛明显减轻，肩关节活动较前改善。复查血常规、肝肾功能等指标未见异常。告知患者出院后注意事项，继续进行康复训练，定期复查，不适随诊。十五、出院记录（一）入院日期[入院具体日期]（二）出院日期[出院具体日期]（三）住院天数[具体天数]（四）入院诊断左肱骨外科颈骨折（五）出院诊断左肱骨外科颈骨折（术后）（六）诊疗经过患者入院后完善各项检查，明确诊断为左肱骨外科颈骨折。于[手术日期]在臂丛神经阻滞麻醉下行左肱骨外科颈骨折切开复位内固定术，手术过程顺利。术后给予预防感染、促进骨折愈合等治疗，切口愈合良好，拆除缝线。复查X线显示骨折复位及内固定位置良好。（七）出院情况患者一般情况良好，生命体征平稳，左肩部疼痛明显减轻，肩关节活动较前改善。切口已愈合，无红肿、渗液