泌尿外科主治医师《专业实践能力》模拟题及答案

泌尿外科主治医师《专业实践能力》模拟题及答案一、案例分析题（共3题，每题30分）案例1：老年男性下尿路症状待查患者男性，72岁，因“进行性排尿困难5年，加重伴不能排尿1天”就诊。5年前无诱因出现尿频（白天7-8次/日，夜尿3-4次），逐渐出现排尿等待、尿线变细、射程缩短，未规律治疗。1天前饮酒后突发排尿不出，小腹胀痛，急诊导尿引出约600ml尿液，留置导尿管后收入院。既往高血压病史10年，规律服用氨氯地平，血压控制140/85mmHg；糖尿病史5年，口服二甲双胍，空腹血糖6-7mmol/L。查体：BMI26.5kg/m²，双肾区无叩痛，耻骨上膀胱区空虚（因已导尿），直肠指检：前列腺Ⅱ度增大，中央沟消失，质地韧，未触及明显结节。辅助检查：血PSA3.2ng/ml（参考值0-4ng/ml），尿常规：白细胞5-8/HP，红细胞2-3/HP；泌尿系超声：前列腺大小5.8cm×5.2cm×4.5cm（体积约65ml），残余尿量（导尿前）约450ml，双肾无积水，膀胱壁未见明显增厚。问题1：该患者的初步诊断及诊断依据是什么？问题2：需与哪些疾病进行鉴别诊断？问题3：请制定下一步治疗方案（包括近期及远期管理）。答案1：初步诊断及依据诊断：良性前列腺增生（BPH）伴急性尿潴留；高血压病1级（中危）；2型糖尿病（控制良好）。诊断依据：①老年男性，进行性排尿困难5年，符合BPH典型病程；②急性尿潴留诱因明确（饮酒），导尿后缓解；③直肠指检示前列腺Ⅱ度增大，中央沟消失，质地韧（无结节）；④超声提示前列腺体积65ml（正常约20ml），残余尿量450ml（正常<50ml）；⑤血PSA正常（排除前列腺癌特异性指标升高）；⑥合并基础疾病控制可。答案2：鉴别诊断（1）前列腺癌：虽血PSA正常，但需警惕。直肠指检未触及结节，PSA密度（PSAD=PSA/前列腺体积=3.2/65≈0.05ng/ml²，<0.15为低风险），但仍需结合前列腺MRI或穿刺活检进一步排除（尤其年龄>70岁）。（2）神经源性膀胱：患者无神经系统病史（如脑梗死、脊髓损伤），无下肢感觉/运动障碍，尿动力学检查可鉴别（神经源性膀胱表现为逼尿肌收缩力减弱或无反射）。（3）膀胱颈挛缩：多有膀胱手术史（如电切），膀胱镜可见膀胱颈抬高、黏膜苍白，前列腺不大或轻度增大。（4）尿道狭窄：多有尿道损伤或感染史，尿道造影可显示狭窄段。答案3：治疗方案近期管理（住院期间）：①维持导尿管通畅，观察尿液颜色及尿量（避免快速排空膀胱导致血尿，首次放尿<1000ml已完成）；②控制尿路感染：尿常规白细胞升高，予左氧氟沙星0.5gqd（需评估肾功能，患者无肾积水，肌酐正常可耐受）；③药物治疗：α1受体阻滞剂（如坦索罗辛0.2mgqn，缓解尿道阻力）+5α还原酶抑制剂（非那雄胺5mgqd，缩小前列腺体积，需服用3个月起效）；④评估手术指征：患者残余尿量450ml（>50ml），合并急性尿潴留（1次以上），符合手术绝对指征（《中国BPH诊断治疗指南》2022版）。远期管理（出院后）：①基础疾病管理：监测血压、血糖，避免使用抗胆碱能药物（如阿托品）加重排尿困难；②手术时机：待尿路感染控制（尿常规正常）、患者一般状况稳定后（约1-2周），首选经尿道前列腺电切术（TURP）或激光手术（如绿激光PVP）；③术后随访：监测国际前列腺症状评分（IPSS）、残余尿量、尿流率，警惕术后并发症（出血、尿失禁、尿道狭窄）；④生活方式干预：避免饮酒、久坐，夜间减少饮水量，定期复查PSA（每6-12个月）。案例2：青年男性肾绞痛伴血尿患者男性，32岁，因“突发左侧腰腹部绞痛2小时”急诊就诊。疼痛呈刀割样，向会阴部放射，伴恶心、呕吐1次（胃内容物），无发热。既往体健，否认结石病史。查体：T36.8℃，BP125/75mmHg，痛苦面容，左侧肾区叩击痛（+），沿输尿管走行区深压痛（+），无反跳痛。辅助检查：尿常规：红细胞满视野/HP，白细胞3-5/HP；血常规：WBC8.5×10⁹/L，中性粒细胞72%；血肌酐78μmol/L（正常）；泌尿系超声：左肾集合系统分离1.2cm（轻度积水），左输尿管上段扩张（内径0.8cm），中下段因肠气干扰显示不清；CT平扫（未增强）：左输尿管中段见一大小约6mm×5mm高密度影，周围可见“晕征”（软组织水肿），左肾盂及输尿管上段扩张。问题1：该患者的诊断及诊断依据是什么？问题2：需与哪些急腹症鉴别？问题3：请制定个体化治疗方案，并说明依据。答案1：诊断及依据诊断：左输尿管中段结石（6mm×5mm）伴左肾轻度积水；肾绞痛。诊断依据：①青年男性，突发左侧腰腹部绞痛，向会阴部放射，符合上尿路结石典型症状；②肾区叩击痛（+），输尿管走行区压痛；③尿常规大量红细胞（提示结石损伤黏膜）；④超声提示左肾积水、输尿管上段扩张；⑤CT平扫直接显示输尿管中段高密度结石（CT对结石检出率>95%），周围“晕征”提示结石嵌顿伴局部炎症。答案2：急腹症鉴别（1）急性阑尾炎：典型转移性右下腹痛，麦氏点压痛（+），尿常规无或少量红细胞，超声可见肿大阑尾。（2）急性胆囊炎：右上腹疼痛，向右肩放射，墨菲征（+），超声见胆囊壁增厚、结石。（3）消化道穿孔：突发剧烈全腹痛，板状腹，X线见膈下游离气体。（4）卵巢扭转（女性患者）：下腹痛伴妇科检查异常，超声见卵巢血流异常。答案3：个体化治疗方案治疗原则：根据结石大小、位置、症状及患者意愿选择保守排石或微创干预。（1）保守治疗（首选）：患者结石6mm（<10mm），位于输尿管中段，无感染、肾功能不全或持续梗阻（肾积水轻度），符合自然排石条件（《中国泌尿系结石诊断治疗指南》2021版）。具体措施：①镇痛：首选非甾体抗炎药（如双氯芬酸钠栓剂100mg纳肛），若无效可予阿片类（哌替啶50mg肌注）；②排石药物：α1受体阻滞剂（坦索罗辛0.2mgqn）松弛输尿管平滑肌，联合碳酸氢钠碱化尿液（若结石成分推测为尿酸或胱氨酸，需进一步结石成分分析）；③水化：每日饮水2500-3000ml，保持尿量>2000ml/d；④运动：适当跳跃运动（如跳绳）促进结石下移。（2）随访观察：每3-5天复查超声或KUB（腹部平片），若2周内结石未排出或出现以下情况需积极干预：①肾积水加重（肾盂分离>2cm）；②持续肾绞痛或发热（提示感染）；③血肌酐升高（梗阻性肾病）。（3）微创治疗备选方案：若保守失败，可选择输尿管镜碎石术（URL），利用钬激光或气压弹道碎石，创伤小、恢复快（结石<10mm首选）。案例3：中年女性反复肉眼血尿患者女性，50岁，因“间断性无痛性肉眼血尿2周”就诊。血尿呈全程性，色鲜红，偶有小血块，无尿频、尿急、尿痛，无腰痛。既往体健，否认吸烟史（家族史：父亲因“膀胱癌”去世）。查体：BP130/80mmHg，双肾区无叩痛，膀胱区无压痛，外生殖器无异常。辅助检查：尿常规：红细胞满视野/HP，白细胞0-2/HP；尿脱落细胞学：可见核异质细胞（提示恶性可能）；泌尿系超声：膀胱右侧壁见一大小约2.5cm×2.0cm实性占位，基底宽，表面不光滑，未侵及肌层；膀胱镜检查：膀胱右侧壁近输尿管口处见菜花样肿物，直径约2.8cm，表面有出血点，取活检3块送病理。问题1：该患者最可能的诊断及诊断依据？问题2：需完善哪些检查明确分期？问题3：请制定治疗方案（包括术后随访）。答案1：最可能诊断及依据诊断：膀胱尿路上皮癌（T1期可能）。诊断依据：①中年女性，无痛性肉眼血尿（膀胱癌典型症状）；②尿脱落细胞学见核异质细胞（提示恶性）；③超声示膀胱壁实性占位，基底宽、表面不光滑（恶性特征）；④膀胱镜见菜花样肿物（膀胱癌常见形态），活检为金标准（待病理结果）。答案2：分期检查（1）病理检查：明确肿瘤分级（低级别/高级别）、类型（尿路上皮癌为主，是否合并鳞癌/腺癌）；（2）盆腔增强CT/MRI：评估肿瘤浸润深度（T分期）、淋巴结转移（N分期）：T1期为侵犯固有层，T2期侵犯肌层；（3）胸部CT：排除肺转移（M分期）；（4）静脉尿路造影（IVU）或CTU：了解上尿路是否受累（约5%膀胱癌合并上尿路肿瘤）。答案3：治疗方案（1）经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）：为首选治疗，需完整切除肿瘤及周围1-2cm正常膀胱黏膜，深度达浅肌层（明确浸润深度）。术后24小时内予膀胱灌注化疗（如吡柔比星30mg+生理盐水50ml保留30分钟），降低复发风险。（2）术后病理若为高级别T1期或合并原位癌：需行辅助膀胱灌注免疫治疗（卡介苗BCG120mg，每周1次×6周，继之每月1次×1年），并密切随访。（3）随访计划：①膀胱镜检查：术后3个月首次复查，无复发则每6个月1次至2年，之后每年1次；②影像学检查：每6-12个月复查超声或CTU，监测上尿路及盆腔淋巴结；③尿常规及尿脱落细胞学：每3-6个月1次；④若出现血尿、排尿困难等症状，立即就诊。二、简答题（共2题，每题20分）问题1：简述前列腺癌的Gleason评分系统及临床意义。答案：Gleason评分是评估前列腺癌恶性程度的组织学分级系统，基于肿瘤腺体结构的分化程度，分为主要分级区（最常见模式）和次要分级区（次常见模式），各取1-5分（1分：高分化，腺体规则；5分：低分化/未分化，无腺体结构），总分=主要评分+次要评分（范围2-10分）。临床意义：①评分≤6分：低危，进展缓慢；②7分（3+4或4+3）：中危，侵袭性中等；③8-10分（4+4、4+5、5+5等）：高危，易转移，预后差。Gleason评分是制定治疗方案（主动监测、手术、放疗）及评估预后的核心指标。问题2：简述肾损伤的临床分型及处理原则。答案：肾损伤分型（根据2018年AAST分级）：Ⅰ级（挫伤）：肾包膜下血肿，无肾实质裂伤；Ⅱ级（裂伤）：肾实质裂伤深度<1cm，无尿外渗；Ⅲ级（裂伤）：肾实质裂伤深度≥1cm，未累及集合系统；Ⅳ级（裂伤）：裂伤累及集合系统（尿外渗）或肾动脉/静脉分支损伤；Ⅴ级（碎裂/血管损伤）：肾实质碎裂成多块，或肾蒂血管断裂（肾无灌注）。处理原则：①Ⅰ-Ⅲ级：保守治疗（绝对卧床2周，监测生命体征、血红蛋白、尿量，抗感染）；②Ⅳ级：若血尿持续加重或合并休克，需手术（肾修补术或部分切除术）；③Ⅴ级：紧急手术（肾切除术，除非可重建肾蒂血管）；④所有患者需完善CT增强明确损伤程度，合并其他脏器损伤时多学科协作。三、操作题（20分）问题：简述导尿术（男性患者）的操作步骤及注意事项。答案：操作步骤：1.准备：核对患者信息，戴口罩、手套，铺无菌洞巾，消毒外阴（碘伏由外向内，阴茎头、冠状沟3次）；2.固定：左手提起阴茎（与腹壁成60°角，拉直尿道），右手持镊子夹导尿管（涂无菌石蜡油）；