医院上门打针协议书范本

医院上门打针协议书范本甲方（医疗机构）：名称：[医院全称]法定代表人：[姓名]地址：[医院地址]联系方式：[联系电话]医疗机构执业许可证号：[具体编号]乙方（患者/委托方）：姓名：[患者姓名]性别：[具体性别]年龄：[具体年龄]身份证号：[身份证号码]地址：[居住地址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方有上门打针的医疗服务需求，甲方具备提供该医疗服务的资质和能力，双方经平等、自愿、充分协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，达成如下协议：一、服务内容1.打针服务：甲方根据乙方提供的病历、诊断证明等相关医疗资料，安排具有相应资质的医护人员到乙方指定的地址（即上述乙方地址）为乙方进行打针治疗。打针的药物种类、剂量、用法等严格按照乙方的医嘱执行。2.服务频次：根据乙方的病情和医嘱，确定打针服务的频次为[具体频次，如每日一次、每周三次等]，服务期限自[起始日期]起至[结束日期]止。若在服务过程中，乙方的病情发生变化需要调整服务频次或期限，双方应另行协商并签订补充协议。3.服务时间：甲方医护人员应在双方约定的时间到达乙方指定地点进行打针服务。具体服务时间为[具体时间段，如上午9:0010:00]。如因不可抗力或其他特殊原因，甲方需要变更服务时间，应提前[X]小时通知乙方，乙方应予以配合。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利按照本协议的约定收取服务费用。要求乙方如实提供与病情相关的病历、诊断证明等医疗资料，以便准确进行打针治疗。在服务过程中，如发现乙方存在隐瞒病情、不配合治疗等情况，甲方有权暂停或终止服务，并要求乙方承担相应的责任。2.义务安排具有合法资质的医护人员为乙方提供打针服务。医护人员应严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，确保服务质量和医疗安全。携带齐全的医疗设备和药品，保证药品的质量和有效期符合相关规定。对乙方的病情、隐私等信息予以保密，不得向任何第三方泄露，但因法律法规规定或医疗需要必须披露的除外。在服务过程中，密切观察乙方的反应，如出现异常情况应及时采取相应的急救措施，并视情况决定是否将乙方送往附近的医疗机构进行进一步治疗。（二）乙方权利与义务1.权利要求甲方按照本协议的约定和医嘱提供打针服务。对甲方医护人员的服务质量进行监督，如发现服务不符合要求，有权要求甲方及时改进。了解打针所用药物的名称、剂量、用法、不良反应等信息。2.义务如实向甲方提供与病情相关的病历、诊断证明等医疗资料，不得隐瞒或提供虚假信息。按照约定的时间和地点接受服务，如因特殊原因需要变更服务时间或地点，应提前[X]小时通知甲方。积极配合甲方医护人员的治疗，按照医嘱进行护理和康复。按照本协议的约定支付服务费用。三、服务费用及支付方式1.服务费用：本次上门打针服务的费用为每次[X]元，服务总费用为[X]元（大写：[大写金额]）。该费用包含医护人员的出诊费、药品费、医疗设备使用费等所有与打针服务相关的费用，但不包括因乙方病情需要送往医疗机构进一步治疗所产生的费用。2.支付方式：乙方应在本协议签订之日起[X]日内，向甲方支付服务总费用的[X]%作为预付款，即[X]元（大写：[大写金额]）。剩余费用在服务结束后[X]日内一次性付清。乙方可以选择以下支付方式：银行转账：甲方收款账户信息如下：开户银行：[银行名称]账号：[银行账号]户名：[医院名称]现金支付：乙方可将款项直接支付给甲方指定的收款人员，并要求其出具收款凭证。四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议的约定安排医护人员提供服务，或医护人员不具备相应资质，乙方有权要求甲方退还已支付的费用，并按照服务总费用的[X]%向乙方支付违约金。如甲方医护人员在服务过程中违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，导致乙方人身损害的，甲方应承担相应的赔偿责任，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等。甲方未经乙方同意擅自变更服务时间或终止服务的，应提前[X]天通知乙方，并按照服务总费用的[X]%向乙方支付违约金。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议的约定支付服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向甲方支付逾期违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停或终止服务，并要求乙方一次性付清所有费用及逾期违约金。乙方隐瞒病情、提供虚假医疗资料或不配合甲方医护人员治疗，导致服务无法正常进行或造成自身损害的，甲方不承担责任，乙方应自行承担相应的后果，并按照服务总费用的[X]%向甲方支付违约金。乙方未经甲方同意擅自变更服务时间或地点，且未提前[X]小时通知甲方，导致甲方医护人员空跑的，乙方应向甲方支付本次服务费用作为补偿。五、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效