超声诊断学肌骨教学课件

超声诊断学肌骨教学课件第一章：超声诊断学基础概述超声波物理原理简介超声波是频率高于20kHz的声波，医学超声通常使用1-20MHz。超声波在不同组织中传播速度不同，通过接收反射回波形成图像。肌骨超声的优势与局限优势：无辐射、实时动态、高分辨率、价格相对低廉、便携性强。局限：骨质穿透能力差、操作者依赖性强、深部组织显示受限。设备与探头选择要点超声波的传播与成像机制高频声波与组织相互作用超声波在传播过程中会发生反射、散射、折射和吸收等物理现象。当声波遇到不同声阻抗的组织界面时，部分能量被反射回探头，形成回声信号。脉冲回声原理与图像生成超声仪通过测量发射脉冲到接收回波的时间间隔，计算组织深度位置。回波强度决定图像亮度，形成二维灰阶图像。组织声阻抗与回声强度关系组织声阻抗=密度×声速。声阻抗差异越大，反射越强烈。肌肉：中等回声，纤维排列可见脂肪：低回声，均匀分布肌腱：高回声，纤维结构明显骨质：高回声，伴声影超声波传播示意图超声波在人体组织中的传播路径取决于各组织的声阻抗特性。声波穿透肌肉、筋膜和软组织时会产生不同程度的反射和散射，而在骨骼表面几乎完全反射。在肌骨超声成像中，我们主要观察：声波在肌肉组织中的均匀传播与纤维排列方向肌腱高回声纤维束结构的连续性骨皮质表面的强反射与后方声影关节腔积液的无回声区域与后方增强肌骨超声的安全性与质量控制探头维护与定期质控探头是超声设备的核心部件，需定期检查探头表面完整性，避免裂痕和气泡。使用专用清洁剂和消毒液，禁用酒精直接擦拭探头表面。定期进行图像质量测试，包括分辨率、穿透力和灰阶显示等参数评估，确保诊断精确性。安全指标：TI与MI的监控热指数(TI)：反映超声能量导致组织温度升高的潜能，应控制在2.0以下。机械指数(MI)：表示超声波引起机械效应的可能性，如空化，应控制在1.0以下。超声检查中应遵循ALARA原则：剂量尽可能低(AsLowAsReasonablyAchievable)。操作规范与患者安全正确记录患者信息和检查部位，标准化检查流程和图像存储。减少不必要的长时间扫查，特别是对于孕妇和儿童。使用足量耦合剂确保图像质量，同时避免交叉感染。第二章：肌骨系统解剖超声表现骨骼的超声表现骨皮质呈现为高回声线性结构，后方伴有声影。骨膜可见为紧贴骨皮质的薄层高回声。骨表面不规则或中断提示骨折或骨质破坏。肌肉的超声表现静态状态下呈中等回声，内部可见羽状排列的肌纤维和低回声的肌间隔。横切面呈"星空样"，纵切面呈"羽毛状"或"鱼肉样"。肌腱与韧带的超声表现均呈现为高回声带状结构，内部可见纤维束排列。肌腱一般呈圆形或扁平状，韧带多为带状，连接骨与骨。正常肌腱和韧带内部纤维连续、排列整齐。关节腔与滑膜的超声表现肌肉超声解剖细节肌纤维排列与回声均匀性正常肌肉纵切面呈现为中等回声背景中的细线状高回声（肌内膜），形成规则的"羽状"或"鱼肉样"结构。横切面则显示为"星空样"，即点状高回声散布在中等回声背景中。肌间筋膜与血管走行肌间筋膜表现为高回声带状结构，分隔不同肌肉群。肌内血管呈无回声管状结构，多沿肌肉长轴走行，彩色多普勒显示血流信号，大血管可见搏动。常见肌肉群示例肌腱与韧带的超声特征高回声纤维束结构肌腱和韧带在超声下均表现为高回声条带状结构，内部可见平行排列的纤维束，呈"纤维状"回声。肌腱纵切面呈带状高回声，内部可见密集平行的纤维束回声；横切面呈圆形或椭圆形高回声，内部可见点状或斑点状回声，即"盐粒样"改变。韧带与肌腱声像图相似，但一般更宽、更扁，且两端直接附着于骨。韧带的走向与附着点超声检查中应沿韧带走向完整扫查，注意其附着点的完整性。如膝关节内侧副韧带从股骨内侧髁附着至胫骨内侧，呈带状高回声。正常与病理状态对比正常：纤维排列整齐，回声均匀，边界清晰急性炎症：局部肿胀，回声减低，血流增多慢性炎症：增厚，纤维排列紊乱，钙化灶正常肩关节肌腱超声图肩关节是人体最复杂的关节之一，也是肌骨超声检查的常见部位。上图展示了正常肩袖肌腱的超声表现。肩袖结构标注冈上肌腱：连接冈上肌与大结节，呈现为均匀高回声带冈下肌腱：位于肩胛冈下方，附着于大结节后方肱二头肌长头腱：位于肱骨头前方的双轨道结构内肩峰下滑囊：正常状态下为薄层低回声线扫查技巧患者取坐位，探头置于肩峰前外侧缘沿肩袖走向完整扫查各肌腱结合内旋、外旋等动态检查对比检查健侧肩关节第三章：肌骨超声操作技巧1探头摆放与扫描平面选择始终沿着解剖结构长轴和短轴进行扫查，获取纵切面和横切面图像。保持探头与皮肤垂直，避免斜切导致的伪影。标准化扫查路径，确保病变不被遗漏。2动态扫描与对比侧位静态和动态检查相结合，观察组织在活动过程中的变化。如肩袖检查时结合肩关节内外旋、外展等动作。始终与对侧相同部位进行对比，特别是在微小病变评估中。3识别假象与避免误诊常见伪影包括：声影、镜像、折射、侧叶等。了解各种伪影产生机制，学会区分正常变异与病理改变。调整增益、深度、焦点位置等参数优化图像质量。常用扫描体位与探头选择部位推荐探头患者体位关键扫描点肩关节7-12MHz线阵坐位，肘部屈曲肩峰下间隙，肱二头肌长头腱，盂肱关节肘关节10-18MHz线阵坐位，肘屈曲90°肱骨外上髁，肱二头肌腱止点，尺神经沟腕关节15-18MHz线阵前臂伸直，掌心向上腕横韧带，屈/伸肌腱群，正中神经膝关节7-12MHz线阵仰卧或坐位，膝微屈髌上囊，内外侧副韧带，半月板踝关节10-15MHz线阵坐位，足平放跟腱，胫前肌腱，外侧副韧带复合体扫描深度与增益调节技巧浅表结构：高频探头，深度3-4cm，增益适当降低深部结构：相对低频探头，深度5-8cm，增益适当提高动态评估的重要性肌腱活动时的形态变化超声可实时观察肌腱在运动过程中的形态变化。正常肌腱在牵拉状态下更加紧绷，回声增强；松弛状态下回声相对减低。肌腱部分断裂在动态扫查时可表现为纤维连续性中断或运动时断端分离增加。关节活动范围内的病变观察关节在不同活动位置下，韧带、肌腱的张力和方向会发生变化。例如，肘关节伸屈时可动态观察尺神经在尺神经沟内的位移情况，评估是否存在尺神经脱位或受压。膝关节屈伸时可观察髌骨追踪异常或髌下脂肪垫挤压征。运动诱发症状的超声表现某些病变仅在特定动作时出现症状，静态扫查可能无明显异常。例如，指屈肌腱狭窄性腱鞘炎（扳机指）在屈伸手指时可观察到腱鞘狭窄处肌腱卡顿；髂胫束摩擦综合征需在膝关节屈伸过程中观察髂胫束与股骨外上髁的摩擦。第四章：常见肌骨超声病变诊断1肌腱断裂与撕裂肌腱完全断裂表现为连续性中断、断端回缩、间隙积液；部分断裂表现为局部纤维排列紊乱、回声减低、腱鞘积液。常见于肩袖肌腱、跟腱、髌腱等。2肌肉挫伤与肌腱炎症肌肉挫伤表现为局部肿胀、回声减低、肌纤维排列紊乱；肌腱炎表现为腱体增粗、回声减低、周围滑液增多，彩色多普勒可见血流信号增多。滑囊炎与关节积液肌腱断裂超声表现断端断裂间隙回声缺失完全断裂时可见肌腱连续性中断，断端之间存在无回声或低回声区域，代表血肿或积液。间隙宽度是评估预后和治疗方案的重要参考，通常大于3mm的间隙提示手术修复的必要性。断端游离与假腱鞘形成肌腱完全断裂后，近端断端常在肌肉收缩作用下回缩，形成"团状"高回声团块。慢性断裂病例可见断端周围形成低回声假腱鞘，内含少量积液，与急性外伤性断裂需鉴别。血流信号变化急性断裂早期，彩色多普勒可见断端周围血流信号增多，反映急性炎症反应。随时间推移，断端区域可能出现新生血管，表现为不规则血流信号，提示修复过程。彩色多普勒对评估肌腱愈合程度有重要价值。动态评估至关重要：观察患者主动运动时断端间隙变化，有助于评估功能损伤程度和指导治疗方案选择。肌肉病变超声特征肌肉损伤分级分级临床表现超声表现I级轻微拉伤，功能轻度受限局部水肿，回声略减低，纤维结构基本完整II级中度损伤，功能明显受限局部肌纤维部分断裂，血肿形成，回声明显减低III级完全断裂，功能丧失肌肉完全断裂，大量血肿，断端回缩挫伤区低回声或混杂回声肌肉挫伤急性期表现为局部水肿和出血，超声下可见低回声区或混杂回声区，边界通常不清晰。严重挫伤可伴有肌间筋膜破裂，形成肌间血肿。肌肉纤维断裂与水肿表现肌纤维断裂区可见回声中断，伴局部回声减低。水肿区表现为弥漫性低回声，肌纤维回声减弱，肌纤维间隙增宽。慢性期可见瘢痕形成，表现为局部高回声区。肌肉疝气的动态诊断肌肉疝是指肌肉通过筋膜缺损向外突出。静态检查可能不明显，需在患者主动收缩肌肉时观察筋膜缺损处肌肉突出。常见于前臂屈肌群和小腿肌肉。滑囊炎与关节积液滑囊腔内无回声液体积聚正常滑囊内几乎无液体，仅见薄层低回声线。滑囊炎时，滑囊腔明显扩大，内含无回声液体。急性期积液多为单纯性，慢性期可见内部低回声条索或分隔，提示纤维蛋白沉积或粘连。滑膜增厚与血流信号慢性滑囊炎常伴有滑膜增厚，表现为滑囊壁低回声带增厚。彩色多普勒可见滑膜内血流信号增多，提示活动性炎症。类风湿关节炎等自身免疫性疾病可见明显的滑膜增厚和丰富血流信号，形成"绒毛状"改变。典型部位肩峰下滑囊：位于三角肌与肩峰和肱骨大结节之间，与肩袖损伤常合并存在。髌前滑囊：位于髌骨前方皮下，易受直接外力损伤。肘头滑囊：位于肘头表面，受反复摩擦易发炎。髋关节滑囊：股骨大转子滑囊炎是髋部疼痛常见原因。肩峰下滑囊积液超声图示肩峰下滑囊炎是肩痛常见病因之一，常与肩袖损伤、钙化性肌腱炎合并存在。超声检查可清晰显示滑囊积液及周围组织变化。图像标注解析无回声区（液体）：滑囊腔内无回声区代表积液，可测量厚度评估严重程度滑膜增厚：滑囊壁呈低回声带状增厚，慢性炎症时更为明显三角肌：滑囊上方的中等回声肌肉组织冈上肌腱：滑囊下方的高回声带状结构肱骨大结节：深部高回声骨性结构，后方伴声影临床意义积液厚度>2mm可诊断为滑囊炎彩色多普勒检查可评估炎症活动度需检查冈上肌腱是否同时存在病变动态检查肩关节外展时滑囊受压情况第五章：软组织肿块的超声评估良性与恶性肿块的超声特征对比特征良性肿块恶性肿块边界清晰，锐利模糊，不规则形态圆形或椭圆形分叶状或不规则内部回声均匀，低或等回声不均匀，混杂回声后方回声无变化或增强衰减或混合表现血流信号少量或规则分布丰富或不规则分布生长速度缓慢快速常见良性肿块脂肪瘤：最常见的软组织良性肿瘤，呈均匀低回声或等回声，边界清晰，可有薄壁包膜，内部可见细线状分隔腱鞘囊肿：源于关节囊或腱鞘的囊性病变，呈圆形或卵圆形无回声区，后方回声增强，好发于腕部神经鞘瘤：源于神经鞘的肿瘤，呈椭圆形低回声，内部回声均匀，与神经连续恶性肿瘤的警示信号边界不清，浸润周围组织内部回声极不均匀，可见坏死区血流丰富且分布紊乱短期内明显增大压迫或侵犯周围血管、神经脂肪瘤超声表现01均匀低回声或等回声脂肪瘤通常表现为均匀的低回声或略低于周围肌肉的等回声团块。内部回声均匀，质地较软，探头轻压可变形。有些脂肪瘤可呈现细小的内部回声，反映纤维间隔。02边界清晰，形态规则典型脂肪瘤边界锐利清晰，呈椭圆形或类圆形。表浅脂肪瘤常有完整的高回声包膜，深部脂肪瘤包膜可能不完整。脂肪瘤通常位于皮下组织内，可推动但不侵犯周围肌肉。03无明显血流信号彩色多普勒检查脂肪瘤内部通常无明显血流信号或仅见少量点状血流。丰富的内部血流应警惕恶性变或其他肿瘤可能。某些大型脂肪瘤可在周边见到滋养血管。鉴别诊断要点与脂肪瘤需鉴别的疾病包括：脂肪肉瘤：边界不规则，内部回声不均匀，血流丰富表皮囊肿：呈无回声或低回声囊性结构，后方回声增强血管瘤：可压性强，彩色多普勒见丰富血流信号腱鞘囊肿特征腱鞘囊肿(又称腱鞘囊肿或结节病)是一种常见的良性囊性病变，源于关节囊或腱鞘的突出。超声检查是其首选的影像学诊断方法，具有无创、方便、经济等优势。囊性无回声结构超声表现为圆形或椭圆形无回声区，内部透声好，后方回声增强。大部分为单房性，少数可见内部细小分隔形成多房性结构。囊壁薄而光滑，边界清晰。与腱鞘相连仔细追踪可见囊肿与邻近腱鞘或关节囊的蒂状连接。这一特征是腱鞘囊肿的诊断要点，但细小的蒂状连接有时难以显示。常见于手腕背侧，与腕背伸肌腱鞘相连。可能伴有轻微压痛超声检查时，探头轻压囊肿区可引起轻微疼痛。动态检查可观察囊肿在关节活动时的变化，如手腕背伸时囊肿可能更加明显。彩色多普勒检查囊内无血流信号。腱鞘囊肿是肌骨超声诊断中的典型病例，熟悉其特征性表现有助于与其他软组织肿块进行鉴别，如血管瘤、神经鞘瘤等。恶性肿瘤超声警示1边界不规则，内部回声混杂恶性软组织肿瘤常表现为边界模糊不清的肿块，与周围组织分界不明显，呈浸润性生长。内部回声极不均匀，可见低回声、等回声和高回声混杂分布，反映肿瘤内部的坏死、出血和钙化等病理变化。2血流丰富且无序彩色多普勒检查显示恶性肿瘤内部血流丰富且分布紊乱，呈"树枝状"或"蜂窝状"异常血管网。血管分布不规则，口径粗细不均，走形扭曲。频谱多普勒可测得高速低阻力血流，提示肿瘤新生血管形成。3快速增大及侵犯邻近结构恶性肿瘤生长迅速，短期内可明显增大。超声可见肿瘤侵犯邻近肌肉、筋膜，甚至包绕或侵犯神经、血管等重要结构。晚期可见卫星灶形成或区域淋巴结转移，表现为皮下或深部多发低回声结节。发现疑似恶性肿瘤的超声表现，应及时行穿刺活检明确病理，并结合MRI等多模态影像进行分期和治疗规划。超声在随访监测治疗效果和复发筛查中也有重要价值。第六章：典型病例分析与实操指导1肩袖损伤超声诊断流程详细询问病史：外伤史、疼痛性质、功能障碍标准化扫查：肩袖四肌腱及肱二头肌长头腱动态评估：内外旋、外展等动作下观察对比健侧：排除正常解剖变异撰写规范报告：损伤部位、程度、范围2肘部肌腱炎超声评估常见于网球肘(外侧)和高尔夫球肘(内侧)检查肘部伸肌和屈肌止点的连续性评估肌腱增厚、回声减低、钙化灶彩色多普勒观察炎症活动度手指抗阻运动诱发疼痛部位的定位3膝关节滑膜炎与积液诊断髌上囊扫查：评估积液量和性质滑膜增厚及血流信号评估区分单纯积液与复杂积液(出血、感染)膝关节屈伸位动态观察积液移动联合评估半月板和韧带完整性系统化的检查流程和标准化的诊断方法是提高超声诊断准确率的关键。初学者应先熟悉正常解剖，再逐步学习识别病理改变，并在有经验医师指导下进行实践。肩袖损伤案例病史与临床表现患者，男，52岁，右肩疼痛3个月，无明显外伤史。近期疼痛加重，夜间尤甚，抬肩困难。体检：右肩外展受限，疼痛弧征阳性，空罐试验阳性。初步诊断：右肩袖损伤。超声图像分析右侧冈上肌腱止点区可见局限性低回声区，肌腱纤维排列紊乱，厚度约减薄30%。冈上肌腱内层连续性中断，部分纤维残留。肩峰下滑囊见少量无回声液体积聚，厚约3.6mm。肱二头肌长头腱略增粗，腱鞘内可见少量积液。诊断要点与鉴别诊断诊断：右肩冈上肌腱部分厚度撕裂(Ⅱ度)，伴肩峰下滑囊炎和肱二头肌腱鞘炎。鉴别诊断：肩袖钙化性肌腱炎：可见强回声钙化灶，伴声影肩袖退行性变：肌腱增厚，回声减低，但无明确断裂盂肱关节炎：关节腔积液，滑膜增厚本例建议结合MRI检查评估损伤范围，指导治疗方案选择。保守治疗包括休息、物理治疗和局部注射。如症状持续或撕裂范围大，可考虑关节镜修复。肘部肌腱炎案例41患者年龄女性，右利手，职业程序员6病程(周)右肘外侧疼痛，握物时加重7VAS疼痛评分静息时3分，活动时7分超声发现肌腱增厚与低回声区超声检查显示右肘外侧肱桡肌腱起点增厚约4.2mm(正常<3mm)，回声减低，内部纤维结构紊乱。腱骨附着点可见小范围低回声区，提示纤维微撕裂。动态扫描显示疼痛诱发部位在腕背伸抗阻力动作下，超声实时观察到肱桡肌腱张力增加，患者主诉疼痛加重。彩色多普勒显示肌腱周围及附着点血流信号增多，PDFI评分2级，提示活动性炎症。治疗建议与随访要点休息与制动：避免诱发动作，必要时使用肘部支具物理治疗：冷敷、超声波、冲击波治疗超声引导下局部注射：考虑类固醇或PRP注射随访重点：肌腱厚度、回声和血流信号变化网球肘(肱骨外上髁炎)是常见的肘部疾病，超声可清晰显示肱桡肌腱的炎症改变，为临床治疗提供客观依据。膝关节滑膜炎与积液01积液量测量与滑膜厚度评估超声检查采用标准化方法测量膝关节积液量，通常在髌上囊区域进行。髌上囊横切面测量积液最深处，轻度积液<5mm，中度5-10mm，重度>10mm。滑膜厚度正常值<2mm，超过视为滑膜增厚。增厚的滑膜呈低回声带状或绒毛状结构。02关节活动时液体动态变化膝关节屈曲和伸直位进行动态观察，积液在关节囊内移动，有助于区分小量积液和滑膜增厚。正常积液呈无回声，活动时流动性好；复杂性积液可见内部悬浮物和分隔，提示感染或出血可能。彩色多普勒显示滑膜血流信号增多，反映炎症活动度。03结合临床指导治疗方案超声检查结果需结合临床症状和实验室检查综合分析。单纯积液多见于创伤、退行性关节病；滑膜明显增厚伴丰富血流多见于类风湿关节炎等自身免疫性疾病；积液内强回声悬浮物提示感染可能。超声引导下穿刺抽液可缓解症状，并获取关节液进行分析，明确病因。膝关节超声检查应系统评估髌上囊、内外侧隐窝、腘窝等部位，全面了解关节病变情况，为临床制定个体化治疗方案提供依据。第七章：超声引导下的肌骨介入技术精准定位超声实时显示针尖位置，确保到达目标区域，避开重要结构如血管和神经。与盲穿相比，超声引导大幅提高了穿刺成功率和安全性。注射治疗超声引导下精准将药物注入病变区域，如关节腔、滑囊、肌腱鞘等。常用药物包括类固醇、玻璃酸钠、PRP等。注射过程可实时观察药物分布。穿刺活检对可疑肿物进行活检，获取组织样本进行病理检查。超声引导可确保针尖准确到达肿物实质部分，避开坏死区，提高活检阳性率。引流与抽吸对关节积液、血肿、脓肿等进行引流。超声可评估液体性质、位置和数量，引导穿刺针安全进入，并监测引流效果。安全防护严格消毒、局部麻醉、穿刺点压迫止血、术后观察，预防感染、出血等并发症。操作前充分沟通，获得知情同意。超声引导下介入操作已成为肌骨系统疾病诊疗的重要技术，不仅提高了操作精准度和安全性，也改善了患者体验和治疗效果。掌握这一技术需要系统培训和丰富实践。穿刺活检操作流程术前准备与定位详细超声扫查，确定病变位置、大小、深度、与周围结构关系标记最佳穿刺点和进针路径，避开重要血管和神经皮肤消毒：碘伏、酒精，由内向外螺旋式消毒三次铺无菌巾，准备无菌探头套和无菌耦合剂局部麻醉：1%利多卡因由浅入深逐层麻醉探头固定与针路规划选择合适的探头和穿刺针（粗针或细针活检）确定进针方式：平行法（针与探头长轴平行）或垂直法平行法可全程观察针尖，是首选技术优化超声机器参数：适当提高增益，调整焦点深度非操作手固定探头，保持稳定图像实时监控与样本采集在超声实时监视下，将穿刺针缓慢推进针尖呈强回声点，确保始终可视化针尖位置到达目标区域后，确认针尖位置准确粗针活检：激发弹簧装置，切取组织条块细针抽吸：多角度反复抽吸，获取细胞学标本迅速将样本送入固定液或涂片操作结束后，局部压迫止血，观察有无并发症，如出血、血肿等。复查超声确认无活动性出血后，包扎穿刺点。嘱患者24小时内避免剧烈活动，密切观察穿刺部位情况。注射治疗指导常见注射治疗适应症病变类型推荐药物剂量范围关节炎类固醇+局麻药曲安奈德5-40mg肩峰下滑囊炎类固醇+局麻药倍他米松3-6mg腱鞘炎小剂量类固醇地塞米松2-4mg骨关节炎玻璃酸钠2-3ml/次，周1次肌腱病变PRP3-5ml自体PRP关节腔注射与滑囊注射超声引导下可准确区分关节腔、滑囊、肌腱鞘等不同解剖结构，避免药物注射位置错误。关节腔注射常用"进出液体法"确认针尖位置，即回抽见关节液后再注射药