医疗质量安全核心制度及病历书写规范考核题与参考答案

医疗质量安全核心制度及病历书写规范考核题与参考答案一、单选题1.首诊医师接诊患者后，如刚好要下班，可以将患者做何处理？（）A.让患者到其他医院就诊B.移交给接班医师C.等上班后再继续诊治D.转到其他科室答案：B2.关于“三级查房”，正确的是（）A.副主任以上医师每周查房1次B.主治医师每天查房两次C.主治医师遇有疑难、危急病例，及时向上级医师或科主任报告D.主治医师无需检查住院医师、进修医师的医嘱答案：C3.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。A.1小时B.2小时C.6小时D.12小时答案：C4.对新入院普通患者，住院医师应在（）小时内进行诊治并开具医嘱。A.1小时B.2小时C.6小时D.8小时答案：D5.死亡病例讨论一般必须在患者死亡后（）内进行。A.1天B.3天C.1周D.2周答案：B6.下列关于病历书写的基本要求错误的是（）A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔C.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文D.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用12小时制记录答案：D7.关于会诊说法错误的是（）A.会诊医师接通知单后应签收并注明时间，应在24小时内完成会诊B.会诊时申请医师应全程陪同，介绍病情，听取会诊意见C.会诊医师遇疑难问题或病情复杂时，应请上级医师协助会诊，尽快提出处理意见D.急会诊时，会诊医师必须在15分钟内到达申请科室会诊答案：D8.关于手术安全核查制度，以下说法错误的是（）A.手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作B.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格C.术中用药、输血的核查由麻醉医师负责D.手术安全核查表应归入病历中保管答案：C9.关于分级护理的描述，下列哪项是正确的（）A.特级护理：严密观察患者病情变化，监测生命体征B.一级护理：每4小时巡视患者，观察患者病情变化C.二级护理：每6小时巡视患者，观察患者病情变化D.三级护理：每12小时巡视患者，观察患者病情变化答案：A10.关于危急值报告制度，以下说法错误的是（）A.“危急值”是指当这种检验、检查结果出现时，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态B.临床科室接到危急值报告后，需立即通知主管医师或值班医师，医师接报告后应立即采取相应诊治措施C.对于危急值报告的项目，临床科室和医技科室不需要统一D.危急值报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”的原则答案：C二、多选题1.以下属于医疗质量安全核心制度的有（）A.首诊负责制度B.三级查房制度C.会诊制度D.分级护理制度E.手术安全核查制度答案：ABCDE2.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的（）等可以使用外文。A.症状B.体征C.疾病名称D.药物名称E.手术名称答案：ABCDE3.下列关于死亡病例讨论的说法正确的有（）A.死亡病例讨论应在全科范围内进行B.死亡病例讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持C.死亡病例讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、经验教训等D.死亡病例讨论记录应在患者死亡后1周内完成E.死亡病例讨论记录应归入病历永久保存答案：ABCDE4.关于会诊制度，正确的是（）A.普通会诊应在48小时内完成B.急会诊应在10分钟内到达C.会诊医师应具有主治及以上专业技术职务任职资格D.会诊意见应详细记录在会诊单上E.申请会诊科室应陪同会诊医师进行会诊检查答案：ABCDE5.手术安全核查的内容包括（）A.患者身份B.手术部位C.手术方式D.麻醉方式E.手术用物答案：ABCDE6.分级护理分为以下哪几个级别（）A.特级护理B.一级护理C.二级护理D.三级护理E.四级护理答案：ABCD7.以下哪些情况需要进行疑难病例讨论（）A.没有明确诊断或诊疗方案难以确定B.疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效C.非计划再次住院和非计划再次手术D.出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症E.本院首次开展的新技术、新项目答案：ABCDE8.关于查对制度，正确的是（）A.医嘱经双人查对无误方可执行B.使用药品前要检查药品质量、有效期、批号等C.输血时要严格执行“三查八对”D.手术患者应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查E.清点手术器械、敷料等物品的数量应在手术开始前和关闭体腔后进行答案：ABCD9.关于病历管理制度，以下说法正确的是（）A.门（急）诊病历原则上由患者负责保管B.住院病历由医疗机构负责保管C.医疗机构应当建立病历查阅、复制制度D.病历封存时，医患双方应当共同对病历进行确认，签封病历复印件E.封存的病历资料可以是原件，也可以是复制件答案：ABCDE10.关于临床用血审核制度，正确的是（）A.临床用血申请应由中级以上专业技术职务任职资格的医师提出B.同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血C.同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血D.同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血E.医疗机构应当积极推行节约用血的新型医疗技术答案：ABCDE三、判断题1.首诊医师对诊断尚未明确的患者，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。（）答案：正确2.三级查房中，主任医师（或副主任医师）查房每周至少2次。（）答案：正确3.住院患者的日常病程记录可由进修医师书写，但需经上级医师审阅、修改并签名。（）答案：正确4.会诊时申请医师可以不陪同会诊医师进行检查，但应向会诊医师介绍病情。（）答案：错误5.手术安全核查中，手术开始前由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同核查患者身份、手术部位、手术方式等内容。（）答案：正确6.特级护理患者应专人24小时护理。（）答案：正确7.危急值报告制度中，医技科室发现危急值后应立即电话通知临床科室，并做好记录。（）答案：正确8.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。（）答案：正确9.死亡病例讨论记录应在患者死亡后2周内完成。（）答案：错误10.医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。（）答案：正确四、简答题1.简述首诊负责制度的主要内容。答：首诊负责制度是指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。主要内容包括：-首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。-首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。-首诊医师下班前，应将患者移交给接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。-如遇复杂病例需多科协同治疗时，首诊医师应首先对患者进行必要的检查与处理，同时邀请有关科室会诊，并负责组织相关会诊科室共同制定治疗方案。-首诊医师不得以任何理由推诿、拒收患者。对确因病情需要转院治疗的患者，首诊医师应向患者或其家属说明情况，在书写好病历、做好必要的检查及处理后，协助联系转诊事宜。2.简述病历书写的基本要求。答：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。具体要求如下：-内容要求：病历内容应完整、系统，能够全面反映患者的疾病发生、发展、诊断、治疗过程及转归情况。包括患者的一般信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗方案、病情变化及处理措施等。-格式要求：病历书写应按照规定的格式进行，一般包括门诊病历和住院病历。门诊病历应简明扼要，重点记录患者的主要症状、诊断及处理意见；住院病历应包括住院志、病程记录、会诊记录、手术记录、麻醉记录、护理记录等，各部分内容应条理清晰、层次分明。-书写规范：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。-时间要求：病历书写应当及时，如因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。-签名要求：病历书写完成后，医师应签全名，以明确责任。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。3.简述手术安全核查制度的实施步骤。答：手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作，具体实施步骤如下：-麻醉实施前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。核查无误后方可实施麻醉。-手术开始前：手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位及标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。核查无误后方可开始手术。-患者离开手术室前：手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。核查无误后方可将患者送出手术室。4.简述分级护理的适用对象及护理要点。答：分级护理是指根据患者病情的轻重缓急和自理能力，给予不同级别的护理，分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理，具体适用对象及护理要点如下：-特级护理-适用对象：病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；各种复杂或者大手术后的患者；严重创伤或大面积烧伤的患者；使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监测病情的患者；实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监测生命体征的患者；其他有生命危险，需要严密监测生命体征的患者。-护理要点：严密观察患者病情变化，监测生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据医嘱，准确测量出入量；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；保持患者的舒适和功能体位；实施床旁交接班。-一级护理-适用对象：病情趋向稳定的重症患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者；生活部分自理，但病情随时可能发生变化的患者。-护理要点：每小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；提供护理相关的健康指导。-二级护理-适用对象：病情稳定，仍需卧床的患者；生活部分自理的患者。-护理要点：每2小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者身体状况，实施基础护理和专科护理；提供护理相关的健康指导。-三级护理-适用对象：生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理且处于康复期的患者。-护理要点：每3小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；提供护理相关的健康指导。5.简述危急值报告制度的流程。答：危急值报告制度是指医技科室检查结果出现危及患者生命的情况（即危急值）时，及时将检查结果报告给临床科室，临床科室及时采取有效的治疗措施，以保障患者安全的制度。其流程如下：-医技科室发现危急值：医技科室工作人员在进行检查、检验过程中，一旦发现患者的检查、检验结果达到危急值标准，应立即对检查、检验过程进行复核，确认检查、检验仪器设备运行正常，标本采集、运送等环节符合要求，以确保危急值结果的准确性。-报告危急值：复核确认后，医技科室工作人员应立即电话通知临床科室，报告患者的姓名、病案号、危急值项目及结果、报告时间等信息，并做好危急值报告记录，记录内容包括报告科室、报告人姓名、接听人姓名、报告时间等。-临床科室接收危急值：临床科室接到危急值报告后，接听人员应在电话中复述危急值内容，确认无误后，及时通知主管医师或值班医师。主管医师或值班医师接报告后，应立即采取相应诊治措施，并在病程记录中详细记录危急值项目、结果、接收时间、处理措施等内容。-追踪与监管：医技科室应定期对危急值报告情况进行总结分析，不断完善危急值报告制度。医院质量管理部门应定期对危急值报告制度的执行情况进行监督检查，确保制度落实到位，保障患者医疗安全。五、案例分析题患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”入院。首诊医师初步诊断为“急性心肌梗死”，立即给予吸氧、心电监护等处理，并请心内科会诊。心内科会诊医师到场后，认为患者病情复杂，建议转上级医院治疗。首诊医师遂联系转院事宜，但在等待转院过程中，患者病情突然恶化，经抢救无效死亡。请分析该案例中存在哪些可能违反医疗质量安全核心制度的问题，并提出改进措施。答：可能违反的医疗质量安全核心制度问题1.首诊负责制度-首诊医师在患者病情复杂的情况下，未充分评估患者转院的风险和可行性。虽然请了心内科会诊，但在会诊医师建议转院后，未积极组织多学科会诊制定更完善的治疗方案，也未充分考虑患者在转院途中可能出现的病情变化，过于依赖转院而忽视了在本院的积极救治，违反了首诊医师对患者全程诊疗管理的职责。2.会诊制度-心内科会诊医师仅提出转院建议，未对患者在等待转院期间的进一步治疗和监测提出具体意见。会诊应是全面评估患者病情并提供合理的诊疗建议，而不只是简单的转院建议，这可能导致首诊医师在后续处理上缺乏明确的指导。3.危急重症抢救制度-在患者病情突然恶化时，可能存在抢救措施