责任制整体护士查房记录范文

责任制整体护士查房记录范文一、查房基本信息-查房时间：[具体年月日][上午/下午][X]时-查房地点：[科室病房区域]-查房人员：护士长[姓名]、责任护士[姓名1]、[姓名2]等护士团队成员、实习护士[姓名3]、[姓名4]等二、患者基本情况患者一：[姓名]，[年龄]岁，[性别]-诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛-入院时间：[具体年月日]-简要病情：患者因反复心前区疼痛1周入院。1周来，患者劳累后常出现心前区压榨性疼痛，向左肩部放射，每次持续约5-10分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。入院时心电图示ST-T段改变。生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。-目前治疗：给予阿司匹林肠溶片抗血小板聚集、阿托伐他汀钙片调脂稳定斑块、单硝酸异山梨酯缓释片扩张冠状动脉等治疗。患者二：[姓名]，[年龄]岁，[性别]-诊断：脑梗死-入院时间：[具体年月日]-简要病情：患者晨起突发右侧肢体无力、言语不利3小时入院。查体：右侧肢体肌力2级，肌张力减低，右侧巴氏征阳性。头颅CT排除脑出血，考虑脑梗死。生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压160/100mmHg。-目前治疗：给予阿替普酶静脉溶栓治疗后，予以依达拉奉注射液清除自由基、奥扎格雷钠注射液抗血小板聚集等治疗。患者三：[姓名]，[年龄]岁，[性别]-诊断：胃溃疡伴出血-入院时间：[具体年月日]-简要病情：患者因反复上腹痛2年，加重伴黑便3天入院。2年来，患者时有上腹部隐痛，空腹时明显，进食后缓解。3天前，上腹痛加重，排柏油样便2次，量约200g。查体：贫血貌，上腹部轻压痛。血常规示血红蛋白80g/L。生命体征：体温36.3℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。-目前治疗：给予奥美拉唑钠注射液抑酸、生长抑素注射液减少内脏血流、输血等治疗。三、责任护士汇报患者护理情况患者一责任护士汇报-护理评估：患者目前心前区疼痛症状较入院时有所缓解，但仍有轻微活动后不适。患者对疾病知识了解较少，存在焦虑情绪，担心疾病预后。睡眠质量一般，饮食较清淡。-护理措施实施情况：-休息与活动：嘱患者绝对卧床休息，协助其生活护理，减少心肌耗氧量。目前患者可在床边进行少量活动。-病情观察：持续心电监护，密切观察心率、心律、血压及心电图变化，及时发现心律失常等并发症。-用药护理：严格遵医嘱给药，告知患者药物的作用、用法及不良反应。如告知患者服用阿司匹林肠溶片可能会出现胃肠道不适等不良反应。-心理护理：主动与患者沟通，介绍疾病相关知识和治疗方案，增强患者治疗信心，缓解其焦虑情绪。-护理问题及效果评价：-疼痛：与心肌缺血缺氧有关。目前患者疼痛程度较前减轻，发作次数减少，护理措施有效。-焦虑：与担心疾病预后有关。患者焦虑情绪较前有所缓解，但仍需进一步加强心理疏导。-知识缺乏：缺乏冠心病相关知识。患者对疾病知识有了一定了解，但仍需进一步强化教育。患者二责任护士汇报-护理评估：患者右侧肢体无力症状无明显改善，言语仍不清晰。患者情绪低落，对康复治疗缺乏信心。吞咽功能存在一定障碍，有发生误吸的风险。-护理措施实施情况：-肢体功能锻炼：在病情稳定后，协助患者进行右侧肢体的被动运动，防止肌肉萎缩和关节僵硬。-言语训练：鼓励患者进行简单的言语表达，从单字、单词开始训练。-吞咽功能评估与护理：评估患者吞咽功能，给予糊状食物，指导患者正确的进食姿势，防止误吸。-心理护理：关心患者，鼓励其积极配合治疗和康复训练，向患者介绍成功康复的案例，增强其信心。-护理问题及效果评价：-躯体活动障碍：与脑梗死致肢体功能受损有关。目前患者肢体肌力未明显恢复，护理措施仍需加强，需增加康复训练的强度和频率。-语言沟通障碍：与脑梗死致语言中枢受损有关。患者言语表达有一定改善，但仍需继续加强训练。-有窒息的危险：与吞咽功能障碍有关。目前未发生误吸情况，护理措施有效，但仍需密切观察。患者三责任护士汇报-护理评估：患者上腹部疼痛较前减轻，黑便次数减少。患者食欲较差，营养状况一般。存在恐惧心理，担心再次出血。-护理措施实施情况：-饮食护理：给予禁食，待出血停止后逐渐过渡到流食、半流食。目前患者已开始进食少量流食。-病情观察：密切观察患者生命体征、呕吐物及大便的颜色、性质和量，准确记录出入量。-用药护理：严格遵医嘱使用抑酸、止血等药物，观察药物疗效及不良反应。-心理护理：安慰患者，解释疾病的治疗过程和预后，减轻患者恐惧心理。-护理问题及效果评价：-疼痛：与胃溃疡及出血刺激有关。患者疼痛症状缓解，护理措施有效。-营养失调：低于机体需要量，与消化道出血及食欲差有关。患者营养状况尚未明显改善，需加强营养支持。-恐惧：与担心再次出血有关。患者恐惧心理较前减轻，但仍需持续关注。四、护士长提问与指导针对患者一-提问：在给患者使用硝酸甘油时，应该注意哪些事项？-责任护士回答：应注意观察患者用药后的血压和心率变化，因为硝酸甘油可能会导致血压下降、心率加快。同时，要告知患者含服硝酸甘油时应采取坐位或卧位，防止体位性低血压。-护士长指导：回答正确。此外，还要注意硝酸甘油的保存方法，应放在棕色瓶中，避免阳光直射，且有效期较短，要定期更换。另外，在患者疼痛发作时，要及时准确记录疼痛的部位、性质、程度和持续时间等，以便为医生调整治疗方案提供依据。针对患者二-提问：如何判断患者吞咽功能障碍的程度，以及在护理吞咽障碍患者时还有哪些要点？-责任护士回答：可以通过洼田饮水试验来判断吞咽功能障碍程度。护理时要注意食物的选择，避免给予过于稀薄或过于黏稠的食物，进食时要缓慢，同时要注意观察患者有无呛咳等情况。-护士长指导：非常好。除了洼田饮水试验，还可以结合患者的临床症状，如有无流涎、进食时间延长等综合判断。在护理吞咽障碍患者时，还可以进行吞咽功能训练，如空吞咽、冰刺激等。另外，要做好口腔护理，防止口腔感染，因为吞咽障碍患者口腔内细菌容易滋生。针对患者三-提问：在患者出血停止后，饮食过渡过程中需要注意什么？-责任护士回答：要遵循循序渐进的原则，从流食开始，如米汤、藕粉等，逐渐过渡到半流食，如米粥、面条等，再到软食，最后恢复正常饮食。同时，要注意饮食的温度，避免过冷过热，还要避免食用辛辣、刺激性食物。-护士长指导：回答很全面。在饮食过渡过程中，还要密切观察患者的反应，如有无腹痛、腹胀、黑便等情况。如果患者出现不适，要及时调整饮食方案。另外，要告知患者饮食规律，定时定量，避免暴饮暴食。五、实习护士参与讨论与学习关于患者一-实习护士提问：为什么冠心病患者要严格控制血压和血脂？-责任护士解答：高血压和高血脂是冠心病的重要危险因素。高血压会增加心脏的负担，使血管壁受到的压力增大，容易损伤血管内皮。高血脂会导致脂质在血管壁沉积，形成粥样斑块，使血管狭窄，影响心肌的血液供应。所以严格控制血压和血脂可以延缓病情进展，减少心血管事件的发生。-护士长补充：非常正确。而且控制血压和血脂不仅仅是依靠药物治疗，还需要患者改善生活方式，如低盐、低脂饮食，适量运动，戒烟限酒等。实习护士们要记住，健康教育是我们护理工作的重要组成部分，要教会患者如何进行自我管理。关于患者二-实习护士提问：在为脑梗死患者进行肢体功能锻炼时，应该遵循什么原则？-责任护士解答：要遵循早期、循序渐进、主动与被动相结合的原则。早期进行功能锻炼可以促进神经功能的恢复，防止肌肉萎缩和关节僵硬。开始时以被动运动为主，逐渐过渡到主动运动，运动强度要根据患者的病情和体力逐渐增加。-护士长强调：对的。在进行肢体功能锻炼时，还要注意动作要轻柔，避免造成患者关节损伤。同时，要鼓励患者坚持锻炼，康复是一个长期的过程，不能半途而废。实习护士们在协助患者进行锻炼时，要多与患者沟通，了解他们的感受和需求。关于患者三-实习护士提问：胃溃疡伴出血患者出院后应该如何进行自我保健？-责任护士解答：患者出院后要注意饮食规律，避免食用刺激性食物，保持心情舒畅，避免精神紧张和焦虑。要遵医嘱按时服药，定期复查胃镜和血常规等。如果出现腹痛、黑便等情况，要及时就医。-护士长总结：总结得很到位。实习护士们要知道，患者出院后的健康指导对于疾病的康复和预防复发非常重要。我们要把这些知识详细地告知患者及其家属，并且可以发放一些健康宣传资料，方便他们随时查阅。六、查房总结本次查房涵盖了心血管、神经、消化等多个系统的疾病患者，责任护士对患者的护理情况汇报全面，对护理问题的评估和措施实施基本到位。在查房过程中，通过护士长的提问和指导，以及实习护士的参与讨论，大家对患者的护理有了更深入的认识。对于患者一，要继续加强病情观察和心理护理，强化疾病知识