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文档简介

成都国际医院协议书甲方：成都国际医院（以下简称“医院”）乙方：[患者姓名]（以下简称“患者”）鉴于患者因[疾病名称]于[日期]入院治疗，经双方协商，达成如下协议：一、医疗服务内容1.1医院将根据患者的病情，提供全面的医疗服务，包括但不限于门诊、住院、手术、康复等。1.2医院将指定专业医师负责患者的诊疗，确保医疗质量和安全。二、医疗费用2.1患者应支付医疗费用，包括但不限于挂号费、检查费、药费、治疗费、住院费等。2.2医院将提供详细的费用清单，患者应核对无误后支付。2.3患者可以选择支付方式，包括现金、银行卡、医保等。三、隐私保护3.1医院将严格保护患者的隐私，未经患者同意，不得向任何第三方透露患者的医疗信息。3.2患者的病历、检查报告等医疗资料仅限医院内部使用，不得外泄。四、医疗风险4.1患者应充分了解医疗过程中的风险，包括但不限于手术风险、药物不良反应等。4.2医院将尽最大努力确保医疗安全，但无法保证完全排除医疗风险。五、医疗纠纷处理5.1如发生医疗纠纷，双方应友好协商解决；协商不成的，可向医疗争议调解委员会申请调解。5.2调解不成的，可依法向人民法院提起诉讼。六、协议生效6.1本协议自双方签字盖章之日起生效。6.2本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。七、其他事项7.1本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。7.2本协议的解释权归医院所有。甲方（盖章）：成都国际医院乙方（签字）：[患者姓名]日期：[日期]患者授权委托人（签字）：日期：[日期]患者或授权委托人承诺：本人已仔细阅读本协议内容，并充分了解协议条款。本人自愿签署本协议，并愿遵守协议内容。患者或授权委托人签字：____________________日期：____________________备注：以下为手写部分，请填写完整信息患者信息：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：____________________联系电话：____________________住址：____________________医疗费用支付方式：现金支付：____________________银行卡支付：____________________医保支付：____________________其他支付方式：____________________医

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