2025 眼碱烧伤晚期并发症管理查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025眼碱烧伤晚期并发症管理查房课件01前言前言站在示教室的讲台前，看着投影屏上那张被碱性液体灼伤的眼睛照片——角膜浑浊如毛玻璃，结膜苍白粘连成片状，患者病历里"氨水溅伤3月余"的记录让我心头一紧。作为眼科护理组组长，我太清楚眼碱烧伤的"后劲"了：碱性物质（如氨水、氢氧化钠）与组织接触后，会穿透角膜、结膜的脂质屏障，持续溶解蛋白质，从浅层到深层"啃噬"眼表结构。急性期的急救常被重视，但晚期并发症（如角膜溃疡穿孔、睑球粘连、干眼症）的管理却像一场"持久战"，稍有疏忽就可能让患者从"保住眼球"的希望，滑向"丧失视功能"的深渊。今天的查房，我们要围绕一例典型的眼碱烧伤晚期患者展开。从病例回溯到护理全程，从并发症观察到个性化干预，我希望通过这场讨论，让团队更深刻理解：晚期并发症的管理不是"救火"，而是"织网"——用专业评估预判风险，用精准护理阻断恶化，用人文关怀重建患者信心。02病例介绍病例介绍先看我们科目前收治的患者老王（化名），52岁，建筑工人。3个月前在搬运水泥时，装有氨水的容器破裂，右眼被大量液体喷溅。他当时用自来水冲洗了约5分钟（正确冲洗应持续15-30分钟），自行滴了"消炎眼药水"后未就医。2周后右眼红痛加剧，在当地医院诊断为"碱烧伤急性期"，予抗生素、激素治疗，但角膜仍逐渐浑浊。1月前出现眼球转动受限、畏光流泪，转诊至我院时已符合"晚期并发症期"（伤后2-3周进入，持续数月至数年）。入院时专科检查：右眼视力手动/30cm（仅能感知手动），左眼1.0；右眼结膜苍白、球结膜与睑结膜广泛粘连（睑球粘连约2/3范围），角膜全层浑浊伴中央区溃疡（直径约3mm，深达基质层），前房浅，眼压18mmHg（正常10-21mmHg）；泪液分泌试验（Schirmer试验）5mm/5分钟（正常＞10mm），提示重度干眼；眼球运动：外转受限（仅能达中线），内转正常。病例介绍老王的主诉很让人心疼："眼睛像塞了把碎玻璃，不敢见光，夜里疼得睡不着；照镜子右眼都快闭不上了，现在搬砖都没人敢雇我......"他的焦虑不仅来自眼痛，更来自"废人"的自我认知——这正是晚期并发症患者常见的心理困境。03护理评估护理评估面对老王这样的患者，护理评估必须"抽丝剥茧"。我们从三方面展开：健康史追溯重点追问致伤物性质（氨水属弱碱性，但浓度高时腐蚀性强）、伤后处理（冲洗时间不足、未及时就医）、既往眼病史（无）、全身情况（高血压2级，用药控制稳定）。这些信息提示：急性期处理不规范是晚期并发症加重的重要诱因。身体状况评估视功能：手动/30cm，提示严重视损伤，但需排除是否存在可挽救的视网膜功能（后续需B超、电生理检查）。眼表结构：角膜溃疡深度（基质层未穿透）、是否有新生血管（溃疡边缘可见少量新生血管，提示修复尝试但能力不足）；睑球粘连范围（颞侧、下方粘连紧密，影响眼球运动）。泪液功能：Schirmer试验5mm，泪膜破裂时间（BUT）＜5秒（正常＞10秒），提示泪液分泌不足+泪膜不稳定，这会持续损伤角膜上皮。眼压与前房：眼压正常，但前房浅需警惕虹膜粘连继发青光眼风险。心理社会评估老王是家庭主要经济来源，伤后收入中断，妻子务农，孩子在读大学。他反复说"治不好就回家等死"，SAS焦虑量表评分58分（中度焦虑），SDS抑郁量表49分（临界抑郁）。社会支持方面，妻子陪护但缺乏照护知识，工友偶尔探望，经济压力主要靠积蓄支撑。04护理诊断护理诊断010203040506基于评估结果，我们列出5项核心护理诊断（按优先级排序）：有角膜穿孔的危险——与角膜溃疡深达基质层、泪液营养支持不足、患者揉眼习惯相关（老王自述因眼痒常不自觉揉眼）。急性疼痛——与角膜溃疡刺激、睑球粘连牵拉神经末梢有关（VAS疼痛评分6分，静息时3分，活动时加剧）。躯体活动障碍：眼球运动受限——由睑球粘连、结膜瘢痕挛缩导致（外转仅达中线，影响视野）。自我形象紊乱——与右眼外观异常（浑浊、粘连）、视力下降导致社会角色丧失有关（拒绝照镜子，回避与他人对视）。知识缺乏（特定）——缺乏眼碱烧伤晚期并发症的防护、用药及复诊知识（如不清楚激素与抗生素的使用顺序，认为"眼不红就停药"）。05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了"短期控险、中期促修复、长期保功能"的分层目标，并落实到具体措施中。目标1：1周内角膜溃疡无扩大，无穿孔迹象措施：严格无菌操作：滴眼药前用生理盐水棉签清洁睑缘，避免交叉感染；溃疡面用贝复舒（重组牛碱性成纤维细胞生长因子）凝胶覆盖，促进修复。控制揉眼：给老王戴防护眼罩（软性硅胶材质，避免硬性摩擦），并教会他"眼痒时轻拍眼眶周围"替代揉眼。调整用药：停用之前的地塞米松（激素可能延缓修复），改用0.3%妥布霉素（抗感染）+0.1%玻璃酸钠（润滑），每2小时交替滴眼（夜间用眼膏）。目标2：3天内疼痛评分降至3分以下措施：目标1：1周内角膜溃疡无扩大，无穿孔迹象药物镇痛：遵医嘱予双氯芬酸钠滴眼液（非甾体抗炎药），每日4次；疼痛剧烈时口服洛索洛芬钠（注意与降压药的相互作用，监测血压）。非药物干预：指导老王用40℃热毛巾（包裹纱布）轻敷眼周（避开溃疡区），每次10分钟，每日2次，缓解肌肉痉挛性疼痛；播放轻音乐转移注意力。目标3：2周内眼球外转范围增加至颞侧15（正常约50）措施：粘连松解训练：每日2次，戴无菌手套轻提上睑，用棉签沿粘连边缘轻柔分离（需医生评估无活动性炎症后进行）；指导老王自主做"眼球画圈运动"（上下左右各5次，每日3组）。目标1：1周内角膜溃疡无扩大，无穿孔迹象预防新粘连：在分离后的结膜囊内涂红霉素眼膏，形成物理隔离；必要时放置硅胶隔离膜（需医生操作）。目标4：1周内患者愿意面对镜中形象，主动提及康复期望措施：认知干预：与老王一起看同类患者康复案例（如睑球粘连松解术后外观改善的照片），强调"功能恢复比外观更重要"；请康复期患者分享经历，打破"治不好"的认知偏差。家庭支持：单独与王妻沟通，教她如何说"你眼睛在慢慢好，我陪你做训练"，而非"别想那么多"；鼓励他们视频联系孩子，孩子的"爸爸我等你回家"让老王红了眼眶。目标5：出院前掌握用药、防护、复诊要点措施：目标1：1周内角膜溃疡无扩大，无穿孔迹象用药指导：用图示法教他"先滴眼药水（间隔5分钟），最后涂眼膏"；制作"用药时间表"贴在床头（如6:00、8:00、10:00...）。防护要点：强调"避免粉尘、风沙刺激（戴护目镜）""勿用力揉眼/提重物（防眼压升高）""控制血压（高眼压会加重角膜负担）"。复诊计划：明确"1周后查溃疡愈合情况，2周查泪液分泌，1月查眼压及粘连进展"，并在手机设置复诊提醒。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理眼碱烧伤晚期并发症像"多米诺骨牌"，一个处理不当可能引发连锁反应。我们重点关注以下4类：角膜溃疡/穿孔观察要点：每日裂隙灯检查溃疡大小（用毫米尺测量）、深度（荧光素染色判断是否穿透）、边缘是否有浸润（发白、隆起提示感染）；监测眼压（穿孔前可能降低）。护理关键：一旦发现溃疡加深（如从基质层进展到后弹力层），立即报告医生，暂停分离粘连操作；指导患者绝对避免低头、咳嗽（增加眼内压），必要时予镇咳药。睑球粘连加重观察要点：每周用玻璃棒检查粘连范围（从穹隆部是否消失判断）；询问患者"眼球转动时是否有牵拉痛"（粘连加重的早期信号）。护理关键：粘连松解后，指导患者"每日做3次最大范围的眼球运动"（如向上看时尽量抬眉），用主动运动对抗瘢痕挛缩；若粘连范围超过1/2，需提前联系医生评估手术（如羊膜移植、结膜移植）。干眼症观察要点：记录每日泪液分泌量（Schirmer试验）、BUT；询问"眼干是否在晨起/下午加重"（晨起因夜间泪液蒸发更明显）。护理关键：除了常规人工泪液，指导老王"多眨眼（每分钟15-20次，避免长时间看手机）""室内用加湿器（湿度40%-60%）"；严重干眼可建议佩戴湿房镜（我院康复科可定制）。继发性青光眼观察要点：每日测眼压（上午8点、下午4点，因眼压有昼夜波动）；询问"是否有头痛、恶心"（青光眼急性发作症状）；观察前房深度（B超检查）。护理关键：若眼压＞24mmHg，立即报告医生；指导患者"避免一次大量饮水（＞300ml，防房水生成过多）""睡眠时垫高头部（减少眼部充血）"。07健康教育健康教育出院前的健康教育不是"发手册"，而是"手把手教"。我们针对老王的需求，设计了"三阶段教育"：院外用药（重点）示范滴眼药：我握着老王的手，帮他分开上下睑，滴药时说"药瓶别碰眼睛，滴到下眼皮的沟里，闭眼睛数10个数"。他试了两次，第三次终于没滴到睫毛上，笑着说"原来要扒开这儿啊"。强调"不能自行停药"：用他能理解的话解释"激素要慢慢减，突然停会让炎症反扑"；抗生素要用到溃疡愈合后1周（约2周）。生活防护（细节）213防外伤："切菜时离眼睛远点儿，拿东西别碰到眼罩"；控血压："每天早饭后测血压，高于150/95要联系医生"；饮食："多吃胡萝卜、鱼（补维生素A和Omega-3），别吃辣椒、喝酒（刺激血管扩张）"。心理调适（长期）教王妻"情绪观察法"："他要是不说话、饭吃少了，可能是焦虑了，这时候陪他看会儿电视，别追问病情"；鼓励老王"每天记康复日记"："今天眼睛没那么疼了""能多转5度了"，这些小进步能帮他重建信心。08总结总结站在查房结束的时刻，看着病历本上老王的视力从"手动"提升到"指数/50cm"，角膜溃疡缩小至1mm，我深刻体会到：眼碱烧伤晚期并发症的管理，是"医学+人文"的双重考验。它需要我们像"侦探"一样，从患者的每句主诉、每个细微体征中