脑震荡病历书写范文大全

脑震荡病历书写范文大全一、一般信息患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]职业：[职业]婚姻状况：[婚姻状况]民族：[民族]籍贯：[籍贯]现住址：[详细住址]入院日期：[具体年月日]记录日期：[具体年月日]病史陈述者：患者本人（可靠）二、主诉头部外伤后头痛、头晕伴短暂意识丧失[X]小时。三、现病史患者于[具体时间]因意外事故（如车祸、高处坠落、摔倒等）导致头部受伤。受伤当时即出现短暂意识丧失，持续约[X]分钟，具体时间家属或目击者可较准确描述。意识恢复后，患者对受伤经过不能回忆，即存在逆行性遗忘。醒后自觉头痛，以头部受伤部位（如额部、枕部等，具体描述）为著，呈胀痛感，程度中等，尚可忍受，未向他处放射。同时伴有头晕，为昏沉感，无天旋地转感，活动头部时头晕稍有加重。无恶心、呕吐，无耳鸣、听力下降，无视力模糊、复视，无言语不利、肢体活动障碍等不适。受伤后未进行特殊处理，由家属急送我院就诊。自受伤以来，精神状态欠佳，未进食，未解大小便。四、既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认重大手术、外伤史。否认输血史。预防接种史随当地进行。五、个人史出生并生长于本地，无外地长期居住史。无烟酒等不良嗜好。否认毒物、放射性物质接触史。月经史：月经周期规律，经期[X]天，周期[X]天，末次月经日期[具体日期]，经量中等，无痛经。婚育史：适龄结婚，配偶体健，育有[X]子/女，均体健。六、家族史父母健在，家族中无遗传性疾病及类似疾病史。七、体格检查（一）生命体征体温：[X]℃脉搏：[X]次/分呼吸：[X]次/分血压：[X]/[X]mmHg（二）一般情况发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。（三）头部及五官头颅无畸形，头皮可见[具体部位]有一约[X]cm×[X]cm大小的擦伤，局部有少量渗血，周围轻度肿胀。双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。眼球运动正常，无眼震。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻腔通畅，无出血及异常分泌物。口唇无紫绀，口腔黏膜无破损，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。（四）颈部颈部柔软，无抵抗，双侧颈动脉搏动对称，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。（五）胸部胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。（六）腹部腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约[X]次/分。（七）脊柱四肢脊柱生理弯曲存在，无畸形，各棘突无压痛及叩击痛。四肢关节无红肿、畸形，活动自如，肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射及膝腱反射正常，双侧巴氏征、克氏征、布氏征阴性。八、辅助检查（一）实验室检查血常规：白细胞计数[X]×10⁹/L，中性粒细胞百分比[X]%，红细胞计数[X]×10¹²/L，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间[X]秒，活化部分凝血活酶时间[X]秒，纤维蛋白原[X]g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶[X]U/L，谷草转氨酶[X]U/L，总蛋白[X]g/L，白蛋白[X]g/L，尿素氮[X]mmol/L，肌酐[X]μmol/L。电解质：钾[X]mmol/L，钠[X]mmol/L，氯[X]mmol/L，钙[X]mmol/L。（二）影像学检查头颅CT：头颅CT平扫未见明显颅内出血、骨折等异常征象。九、初步诊断脑震荡十、诊断依据1.有明确的头部外伤史。2.受伤当时出现短暂意识丧失，持续约[X]分钟，醒后存在逆行性遗忘。3.伤后出现头痛、头晕等症状。4.体格检查无明显神经系统阳性体征。5.头颅CT平扫未见明显颅内出血、骨折等异常征象。十一、鉴别诊断（一）颅内血肿颅内血肿患者也有头部外伤史，可出现头痛、头晕、恶心、呕吐等症状，严重者可出现意识障碍。但颅内血肿患者的意识障碍多呈进行性加重，且头颅CT检查可发现颅内血肿灶，而该患者头颅CT未见明显异常，故可与之鉴别。（二）颅骨骨折颅骨骨折患者常有头部外伤史，可出现局部疼痛、肿胀，有时可伴有头皮血肿。若骨折累及颅底，可出现脑脊液鼻漏、耳漏等表现。头颅X线、CT等检查可发现骨折线，该患者头颅CT未见骨折征象，故可排除颅骨骨折。（三）脑挫裂伤脑挫裂伤患者头部外伤后意识障碍持续时间较长，可伴有局灶性神经系统体征，如肢体偏瘫、失语等。头颅CT检查可见脑实质内散在的高密度影、低密度影或混杂密度影，该患者头颅CT未见此类表现，故可与之鉴别。十二、诊疗计划（一）一般治疗1.卧床休息，保持病房安静、舒适，避免声光刺激。2.密切观察患者的意识、瞳孔、生命体征变化，每[X]小时观察一次，并做好记录。3.给予心理安慰，消除患者的紧张、恐惧情绪。（二）对症治疗1.头痛：可给予布洛芬[X]mg，口服，每日[X]次，以缓解头痛症状。2.头晕：可给予甲磺酸倍他司汀[X]mg，口服，每日[X]次，以改善头晕症状。（三）进一步检查1.复查头颅CT：受伤后[X]小时复查头颅CT，以排除迟发性颅内血肿的可能。2.脑电图检查：了解患者脑电活动情况，有助于判断脑功能状态。（四）康复治疗若患者症状缓解，可逐渐增加活动量，进行适当的康复训练，如散步、太极拳等，以促进身体恢复。十三、病程记录（一）首次病程记录[具体日期][具体时间]患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“头部外伤后头痛、头晕伴短暂意识丧失[X]小时”入院。患者于[具体时间]因意外事故导致头部受伤，受伤当时出现短暂意识丧失，持续约[X]分钟，醒后存在逆行性遗忘。伤后自觉头痛、头晕，无恶心、呕吐等不适。既往体健。体格检查：生命体征平稳，头部[具体部位]有一约[X]cm×[X]cm大小的擦伤，局部有少量渗血，周围轻度肿胀。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。神经系统检查无明显阳性体征。辅助检查：头颅CT平扫未见明显颅内出血、骨折等异常征象。初步诊断：脑震荡。诊断依据：1.有明确的头部外伤史；2.短暂意识丧失及逆行性遗忘；3.头痛、头晕等症状；4.体格检查无明显神经系统阳性体征；5.头颅CT未见异常。鉴别诊断：需与颅内血肿、颅骨骨折、脑挫裂伤等疾病相鉴别。诊疗计划：1.卧床休息，密切观察病情变化；2.给予对症治疗，缓解头痛、头晕症状；3.受伤后[X]小时复查头颅CT，完善脑电图检查；4.适时进行康复治疗。（二）日常病程记录1.[日期1][时间1]患者今日精神状态较前稍有好转，头痛、头晕症状有所减轻。生命体征平稳，意识清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。继续给予卧床休息，密切观察病情变化，按时给予对症治疗药物。2.[日期2][时间2]患者诉头痛、头晕症状明显缓解，未再出现恶心、呕吐等不适。复查头颅CT未见迟发性颅内血肿等异常情况。脑电图检查结果提示基本正常脑电活动。考虑患者病情稳定，可逐渐增加活动量，嘱患者先在床上进行四肢活动，避免剧烈运动。3.[日期3][时间3]患者已能在病房内缓慢行走，头痛、头晕症状基本消失，精神状态良好。查体：生命体征平稳，神经系统检查无异常。继续进行康复训练，告知患者出院后仍需注意休息，避免劳累和剧烈运动，如有不适及时复诊。4.[日期4][时间4]患者病情恢复良好，无明显不适症状。今日办理出院手续。出院医嘱：1.注意休息，保证充足睡眠；2.避免剧烈运动及重体力劳动1个月；3.保持心情舒畅；4.如有头痛、头晕、恶心、呕吐等不适，随时复诊。十四、出院小结（一）入院情况患者因头部外伤后头痛、头晕伴短暂意识丧失[X]小时入院。有明确的头部外伤史，伤后短暂意识丧失，存在逆行性遗忘，伴头痛、头晕症状。（二）入院诊断脑震荡（三）诊疗经过入院后给予卧床休息，密切观察病情变化，给予布洛芬、甲磺酸倍他司汀等药物对症治疗。受伤后[X]小时复查头颅