医疗服务合同表范本

医疗服务合同表范本

医疗服务合同表范本

甲方（医疗机构）：________________________

法定代表人：________________________

地址：__________________________________

联系电话：________________________

乙方（患者）：________________________

身份证号码：________________________

地址：__________________________________

联系电话：________________________

鉴于甲方为合法注册的医疗机构，具备提供医疗服务的能力和资质；乙方因健康需求需接受甲方的医疗服务，双方经平等协商，依据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规，达成如下协议：

第一条服务内容

1.1甲方同意为乙方提供以下医疗服务：

（1）诊断服务：包括但不限于病史询问、体格检查、实验室检查、影像学检查等；

（2）治疗服务：根据乙方病情需要，提供药物治疗、手术治疗、物理治疗等；

（3）护理服务：包括日常护理、专科护理、康复护理等。

1.2具体服务项目及范围由双方另行协商确定，并作为本合同附件。

第二条服务费用及支付方式

2.1甲方按照国家和地方相关规定及收费标准，向乙方收取医疗服务费用；

2.2费用构成：包括检查费、药费、治疗费、护理费等；

2.3支付方式：乙方可选择现金、医保卡、信用卡等方式支付服务费用；

2.4甲方应向乙方提供详细费用清单，乙方有权核对费用明细。

第三条双方权利义务

3.1甲方的权利义务：

（1）有权按照医疗规范和标准为乙方提供医疗服务；

（2）有权要求乙方提供真实、完整的健康信息；

（3）应保护乙方隐私，未经乙方同意不得泄露病情信息。

3.2乙方的权利义务：

（1）有权要求甲方提供符合标准的医疗服务；

（2）应积极配合甲方进行诊断和治疗；

（3）应按照约定支付服务费用。

第四条医疗风险及责任承担

4.1甲方应尽到善良管理人的注意义务，确保医疗服务安全；

4.2因甲方过错导致乙方人身损害的，甲方应承担相应赔偿责任；

4.3乙方应如实告知自身健康状况，如因未告知导致治疗出现问题的，甲方不承担赔偿责任。

第五条合同解除及违约责任

5.1双方协商一致，可以解除本合同；

5.2甲方违反本合同约定的，应承担违约责任，赔偿乙方因此遭受的损失；

5.3乙方未按约定支付费用的，甲方有权采取合理措施追讨。

第六条争议解决

6.1双方应友好协商解决争议；

6.2协商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第七条其他约定

7.1本合同附件为本合同不可分割的一部分；

7.2本合同自双方签字盖章之日起生效；

7.3本合同一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方（盖章）：________________________

法定代表人（签字）：________________________

日期：________________________

乙方（签字）：________________________

日期：________________________

附件：

1.服务项目清单

2.费用明细表

填写示例：

第一条服务内容

1.1甲方同意为乙方提供以下医疗服务：

（1）诊断服务：包括病史询问、体格检查、血液检查、X光检查等；

（2）治疗服务：提供药物治疗、输液治疗、物理治疗等；

（3）护理服务：提供日常护理、伤口护理、康复指导等。

1.2具体服务项目：乙方需进行肺部X光检查、血液检查，并接受7天药物治疗。

第二条服务费用及支付方式

2.1甲方收取的服务费用如下：

（1）检查费：肺部X光检查