德清县医保基金监管基层综合治理试点建设实施方案

德清县医保基金监管基层综合治理试点

建设实施方案

2023年6月德清县被浙江省医疗保障局确定为全省医保基

金监管基层综合治理试点县（区）。为扎实推进省医保基金监

管基层综合治理试点工作，根据《浙江省医疗保障局关于公布

医保基金监管基层综合治理试点名单的通知》精神，结合德清

实际，制定本实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻

落实党的二十大和习近平总书记关于加强医疗保障基金监管

的重要指示批示精神，根据《国务院办公厅关于加强医疗保障

基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）

和省市有关要求，认真践行以人民为中心的发展思想，忠实履

职，联动协同，系统集成，全面提升县域医保基金监管基层综

合治理能力，建立健全医保基金常态化监管工作机制，坚决守

住医保基金安全底线，不断提升基金使用绩效，实现好、维护

好、发展好最广大人民根本利益。

二、工作目标

深入落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，以深化医

保基金监管工作成果为着力点，利用一年时间，从创新监管方

式、强化主体责任、突出综合协同、推进社会监督、完善体制

机制等方面入手，补齐监管短板，消除风险隐患，保障基金安

全，维护公平正义，构建〃不敢违、不能违、不想违〃的医保

基金基层治理体制机制，着力营建〃共治、共享、共赢〃的基

层治理格局，到2024年形成可借鉴、可复制、可推广的经验、

模式和标准，打造医保基金监管基层综合治理的德清样板。

三、基本原则

（-）坚持政府主导，多方参与。建立试点工作政府联系

协调机制，明确各级各有关部门职责，强化联动监管、联合惩

戒，层层压实责任，形成治理合力，统筹抓好落实。

（二）坚持两定协同，多元共治。定点医药机构要切实履

行自我管理主体责任，推动医保行业自律全域治理持续深化，

建立医保基金规范使用星级信用评价机制，形成公立医院、民

营医疗机构、药店等两定机构多元共治的基金基层治理新格

局。

（三）坚持凝聚合力，多点互动。凝聚广大参保人员、两

定机构、医保部门共同守护人民群众〃看病钱〃的共识，探索

优化社会监督员网格化基金监管新模式，充分发挥医保协会的

桥梁纽带作用，形成〃多点互动〃的基层治理体系建设。

（四）坚持综合施策，多措并举。坚持改革创新、协同高

效，通过创新治理机制、完善监管方式、强化源头管理、延伸

监管触角等举措，着力提升基金监管综合治理的覆盖面和精准

度。

四、工作举措

(-)强化基层监管的高压态势，在惩戒整治中形成〃不

敢违〃的震慑

一是形成治理合力。医保、卫健、市场监管、公安、综合

执法、纪委监委等多部门联动共治，依法依规做好日常监督检

查，做好各级飞行检查后续核查、处理、处罚、整改工作，建

立健全信息共享机制、案件移送机制、联合检查机制，试点期

间加大突击检查、专项检查、交叉检查力度，监督公立医疗机

构带量采购执行情况，推进口腔种植专项治理〃回头看〃行

动，将医保基金监管嵌入基层治理各个领域，形成治理合力。

医保与法院建立〃互联互通、信息共享〃的医保基金监管衔接

机制，及时暂停判刑人员医保业务，杜绝违规冒名使用。(牵

头单位：县医保局，配合单位：县卫生健康局、县市场监管局、

县公安局、县综合执法局、县纪委县监委派驻第五纪检监察组、

县法院)

二是拓展监管深度。依据〃供需平衡、合理布局、择优选

择、鼓励竞争〃的原则，将符合条件的医药机构纳入定点范围,

严格落实协议管理主体责任，强化年度考核，健全两定单位

〃有进有出〃的动态管理机制。严格执行〃双随机、一公开〃

监管机制，结合德清特色，制订医保基金监督检查〃坚盾〃计

划，锁定重点领域、医保基金使用增长过快、数据异常的两定

机构开展重点检查，并做到年度稽查全覆盖。严格落实行政执

法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度，加强

行刑衔接、行纪衔接，及时向上报送查处结果。（牵头单位：

县医保局，配合单位：县纪委县监委派驻第五纪检监察组、县

卫生健康局、县市场监管局、县公安局、县综合执法局）

三是建强监管队伍。制定试点期间队伍培养培训计划，通

过〃请进来、走出去〃方式，加强执法能力培养，强化政策法

规培训，不断提升医保基金监管队伍法治化、规范化、专业化

水平。各有关部门加大执法制度共建和工作交流力度，提升协

同办案水平。加大医保执法车辆、装备、技术、经费等方面的

支持力度，为医保基金监管工作提供有力保障。（牵头单位：

县医保局，配合单位：县财政局、县卫生健康局、县市场监管

局、县公安局、县综合执法局、县纪委县监委派驻第五纪检监

察组）

四是完善举报奖励。鼓励和支持社会各界参与医保基金监

管，推进政府监管与社会监督、舆论监督良性互动，实现群策

群力、群防群治，畅通投诉渠道，健全举报投诉线索处理流程

和规范，严格按照规定核查处理，不断提高举报案件办理质量,

落实举报奖励制度，确保及时、足额兑现奖励资金。营造全社

会共同参与医保基金监管的浓厚氛围,不断提升广大群众监督

意识。（牵头单位：县医保局，配合单位：县信访局）

五是强化案件曝光。加大查处医保基金违规案件公开曝光

力度，传递以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保等违法行为的强

烈信号，起到警示震慑作用。通过案例示警，以案说法，督促

定点医药机构引以为戒，形成〃不敢违〃的浓厚氛围。（牵头

单位：县医保局，配合单位：县纪委县监委派驻第五纪检监察

组）

（二）营建标本兼治的治理环境，在机制约束中扎牢〃不

能违〃的笼子

一是健全监督管理机制。健全综合监管案审制度和办案流

程规范，制订《德清县医保基金行政处罚案件审查委员会工作

制度》和《德清县医疗保障局办案流程规范》，明确案审委员

会的人员职责、范围、规则等,对涉及医保基金的行政执法案

件实行线索处置、初步核实、立案审查、集中审理的全流程规

范管理。对照《湖州市医疗保障经办机构内部控制管理实施细

则》，建立健全医保经办服务体系，规范医疗保障服务管理工

作，提升内控管理能力水平，防范经办风险，维护基金安全。

按照〃受理、审核分离〃原则，健全〃前台统一受理、后台专

业审核〃的经办模式，进一步强化内控管理和风险防范。（e

头单位：县医保局）

二是建强基层监管体系。推进基金监管网格化管理,建立

镇（街道）、村（社区）医保基金监管网络化监督管理体系。

压实属地管理责任，积极推动将医保基金监管纳入镇（街道）

网格化管理内容，加强乡镇医保经办能力建设。针对村（社区）

卫生室〃借药〃、〃留卡〃等违规问题，开展集中规范整治，

分阶段推进视频监控扩容覆盖，推动实名制就医系统落地运

行，逐步实现监管全覆盖、无死角，并制定可供复制的监控浏

览检查标准。（牵头单位：县医保局，配合单位：各镇（街道）、

县卫生健康局、县大数据局、县财政局）

三是融合智慧监管模式。构建医保基金基层智能化监管模

式，依托智慧医保系统，开辟医共体模式下医保基金基层综合

治理系统，探索监测县域医共体人员就医模式、疾病图谱、疾

病治疗方式、疾病地域分布、转外路径等展现基金支出的内在

因素指标，进一步刻画德清医保基金流向，细化基金监管颗粒

度。督导两大医共体在全省率先建立"廉通式〃基金智能监管

内控系统，探索在民营医疗机构建立"收纳式〃基金智能监管

系统，实现多领域精准靶向监管，有效规范诊疗行为，促进两

定医药机构自我约束。（牵头单位：县医保局，配合单位：县

大数据局、县财政局、县卫生健康局）

四是建立星级评价机制。开展德清县基金监管信用评价

〃星级〃评定行动，制定《德清县两定单位信用等级〃星级〃

评定实施办法（试行）》。明确医保基金监管信用主体，根据

信用分数，确定"星级〃评定结果，对定点医药机构进行分类

管理，建立守信激励和失信惩戒机制。开展信用评价、信用修

复、结果应用等闭环信用监管，将〃星级〃评定与协议考核挂

钩，引领定点医药机构全行业管理和规范化水平提升，构筑长

效监管模式。（牵头单位：县医保局，配合单位：县医保协会）

五是发挥网格监督职能。广泛吸收〃两代表一委员〃、居

民代表、各类志愿者、新闻媒体代表等担任或兼职医保基金社

会监督员，探索构建网格化监管治理模式，进一步明确激励保

障措施。激发社会力量参与，健全共建共治共享共赢的社会治

理体系，提升基金监管基层治理效能。（牵头单位:县医保局，

配合单位：各镇（街道）、县卫生健康局、县医保协会）

（三）夯实良性互动的文化根基，在行业自律中增强〃不

想违〃的自觉

一是强化〃红管家〃文化引领。充分发挥党组织在基层综

合治理中的核心领导作用，提升德清”医保红管家〃党建品牌

影响力，以〃善其身、惠民生〃为德清医保精神，激励基金监

管队伍提升内在修为、提高业务水平、实现清正为民。强化〃安

全规范用基金〃的集中宣传，全方位、多角度、立体式开展医

保基金监管文化浸润活动，在全社会形成医保基金齐抓共管的

共识。（牵头单位：县医保局）

二是激活改革内生动力。深化医保支付方式改革，出台《德

清县两慢病医保支付方式改革试点实施方案》。激发医共体提

质控费内生动力，不断完善医共体医保付费考核办法，开展年

度绩效考核，促进医共体研发启用与医保付费相配套的DRG

绩效管理平台，建立与医保考核导向一致的内部绩效考核办

法，考核结果与薪酬挂钩，推动合理施治、低价集采签约药品

和耗材落地等工作。（牵头单位：县医保局）

三是健全〃连心桥〃恳谈机制。践行〃以人民为中心〃思

想，用〃三考一答〃重要理论引领医保基金监管基层综合治理

工作。依托医保协会，深化〃连心桥〃恳谈会机制，充分听取

参保人员、两定医药机构、医护人员、社会各界对医保基金监

管工作的意见建议，建立恳谈会〃一本帐〃，形成〃倾听、研

究、解决、答复〃的闭环机制，及时疏通基金监管过程中的痛

点、难点和堵点。（牵头单位：县医保局，配合单位：县医保

协会）

四是推进〃全覆盖〃行业自律。依托医疗保障协会，全域

推广行业自律示范点积累的〃德清经验〃。实行〃边推进、边

完善〃模式，形成医保行业自律建设标准，重点抓好两大医共

体行业自律建设向基层卫生院和民营医药机构延伸扩面。建立

常规药品价格信息监测与发布制度，引导经营者合理制定药品

价格，保障参保群众对药品价格的知情权、监督权、选择权，

不断促进行业规范和自我约束。（牵头单位：县医保局，配合

单位：县医保协会、县卫生健康局、县财政局）

五是形成〃常态化〃自查自纠。在智慧监管模块中叠加自

查自纠主动退缴功能，定期组织全县两定机构开展全面臼查自

纠，鼓励两定机构举一反三，避免同类违法违规行为重复发生,

建立自查自纠〃回头看〃机制，抽查率不低于15%。对主动

自查自纠的医疗机构，在信用评价、检查频次、处罚裁量等方

面予以考虑，充分体现宽严相济的执法理念。（牵头单位：县

医保局，配合单位：县医保协会）

五、工作安排

（-）试点启动阶段（2023年6月一7月）。制定医保基

金监管基层综合治理试点建设实施方案，成立组织领导机构，

明确职责分工，进行任务分解，召开试点启动大会。

（二）组织实施阶段（2023年7月一2024年6月）。按

照试点工作实施方案和责任分工，认真组织开展试点工作。开

展经常性督导检查，实时跟踪掌握试点工作进展情况，及时研

究解决实际困难和问题，确保试点工作有序有效实施。

（三）总结评估阶段（2024年6月一7月）。开展试点工

作自查评估，及时上报自查评估报告。认真提炼试点成效，形

成亮点突出的试点经验，邀请省市开展试点观摩经验交流,为

迎接省验收奠定坚实基础。

六、工作要求

（-）加强组织领导。成立德清县医保基金监管基层综合

治理试点工作领导小组，由分管副县长任组长，县府办副主任

和县医保局局长任副组长，相关部门和各镇（街道）分管负责

人为成员。领导小组办公室设在县医保局，牵头负责试点各项

工作，建立健全试点工作协调推进机制。

（二）加强协调联动。领导小组办公室要强化向上对接，

及时掌握上级要求，积极争取省级试点工作现场会落地德清。

各成员单位要围绕试点方案全面纵深推进，实现资源共享，形

成治理合力。

（三）加强宣传引导。大力宣传医保基金监管基层综合试

点工作的重要意义，创新宣传方式，充分运用各类新闻媒体，

积极向广大群众、定点医药机构宣传医保基金监管基层综合治

理试点建设推进情况，引导社会大众广泛了解、参与、监督医

保基金监管工作。强化典型示范，突出导向作用，积极回应社

会关切，进一步营造全社会支持医保基金监管工作的良好氛

围。

（四）加强考核评价。各部门要按照既定方案，分步骤、

强有力推进试点建设任务，建立试点工作推进绩效考核评价体

系，及时研究、分析、解决试点中发现的问题，总结经验成效,

表彰奖励试点推进有力的单位和个人，推动试点工作出实招、

见实效。

附件：德清县医保基金监管基层综合治理试点

建设工作领导小组名单

附件

德清县医保基金监管基层综合治理试点建设工作领导小组

名单

组长：丁燕英

副组长：沈艳楠（县政府办公室）宋生来（县医保

局）

成员：袁陈云（县医保局