上海医疗救助管理办法

上海医疗救助管理办法一、总则（一）目的与依据为进一步完善本市医疗救助制度，保障困难群众基本医疗需求，根据国家有关法律法规和政策规定，结合本市实际，制定本办法。本办法旨在通过规范医疗救助行为，确保符合条件的困难群众能够及时获得医疗救助，减轻其医疗负担，防止因病致贫、因病返贫。（二）适用范围本办法适用于具有本市户籍，且符合本市规定的医疗救助条件的城乡居民。（三）基本原则1.托底线：医疗救助要聚焦困难群众，兜住基本医疗保障底线，确保困难群众看得起病。2.救急难：对因各种原因导致基本生活出现严重困难、面临疾病威胁的群众，及时给予医疗救助，救急救难。3.可持续：坚持量力而行、尽力而为，合理确定救助范围和标准，确保医疗救助制度可持续发展。二、救助对象（一）城乡低保家庭持有本市城乡居民最低生活保障证的家庭，其家庭成员均为医疗救助对象。（二）城乡特困人员包括城市“三无”人员和农村五保供养对象，他们在医疗方面享有优先救助待遇。（三）低收入困难家庭1.家庭月人均收入高于本市城乡低保标准但低于本市城乡低保标准2倍，且家庭成员中有患本市医保部门规定的重特大疾病的人员。2.家庭月人均收入高于本市城乡低保标准但低于本市城乡低保标准2倍，且家庭财产符合本市相关规定的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者等特殊困难人员。（四）因病支出型贫困家庭因患本市医保部门规定的重特大疾病，在提出申请前12个月内家庭自负医疗费用超过家庭可支配收入，且家庭财产符合本市相关规定的家庭。（五）其他特殊困难人员经市民政局认定的其他特殊困难人员，如享受民政部门定期定量生活补助的60年代精减退职职工等，可根据实际情况给予适当医疗救助。三、救助内容（一）门诊救助1.救助范围：救助对象在本市医保定点医疗机构发生的门诊医疗费用，经基本医疗保险、城乡居民大病保险报销后，个人负担的合规医疗费用给予救助。2.救助标准：城乡低保家庭、城乡特困人员，门诊救助比例不低于80%。低收入困难家庭、因病支出型贫困家庭，门诊救助比例不低于70%。其他特殊困难人员，门诊救助比例不低于60%。3.年度救助限额：门诊救助年度限额根据救助对象类别确定，一般为每人每年2000元至5000元不等。（二）住院救助1.救助范围：救助对象在本市医保定点医疗机构发生的住院医疗费用，经基本医疗保险、城乡居民大病保险报销后，个人负担的合规医疗费用给予救助。2.救助标准：城乡低保家庭、城乡特困人员，住院救助比例不低于90%。低收入困难家庭、因病支出型贫困家庭，住院救助比例不低于80%。其他特殊困难人员，住院救助比例不低于70%。3.年度救助限额：住院救助年度限额根据救助对象类别确定，一般为每人每年5000元至10000元不等。（三）重特大疾病救助1.救助范围：救助对象患本市医保部门规定的重特大疾病，在享受基本医疗保险、城乡居民大病保险报销后，个人负担的合规医疗费用仍过高，影响家庭基本生活的，给予重特大疾病救助。2.救助标准：根据重特大疾病患者个人负担合规医疗费用的一定比例给予救助，具体比例由市民政局会同市财政局根据实际情况确定。3.年度救助限额：重特大疾病救助年度限额根据救助对象实际情况确定，一般为每人每年10000元至30000元不等。（四）临时医疗救助1.救助范围：救助对象因患急重病症，在扣除各种医疗保险报销、医疗救助和其他社会救助资金后，个人负担的医疗费用仍然过高，导致家庭基本生活难以维持的，可申请临时医疗救助。2.救助标准：临时医疗救助标准根据救助对象实际困难程度确定，一般为一次性给予1000元至5000元的救助金。3.申请流程：救助对象向户籍所在地的街道（乡镇）社会救助事务管理所提出申请，经审核、公示后，由区民政局审批。四、救助申请与审核（一）申请材料1.医疗救助申请表。2.申请人身份证、户口簿原件及复印件。3.相关医疗费用凭证原件及复印件，包括医院收费票据、费用清单、诊断证明等。4.家庭收入和财产证明材料，如收入证明、银行存款证明、房产证明等。5.其他相关证明材料，如残疾证、低保证、特困人员供养证等。（二）申请流程1.救助对象或其代理人向户籍所在地的街道（乡镇）社会救助事务管理所提出医疗救助申请，并提交相关申请材料。2.街道（乡镇）社会救助事务管理所收到申请材料后，进行初审。初审内容包括申请材料的完整性、真实性以及救助对象的资格条件等。初审通过后，在申请人户籍所在地社区进行公示，公示期为7个工作日。3.公示无异议的，街道（乡镇）社会救助事务管理所将申请材料报送区民政局审批。区民政局在收到申请材料后的10个工作日内完成审批。4.区民政局审批通过后，将救助信息反馈给街道（乡镇）社会救助事务管理所，由街道（乡镇）社会救助事务管理所负责发放救助金。（三）审核要点1.严格审核申请材料的真实性和完整性，确保救助对象提供的信息真实可靠。2.核实救助对象的家庭收入和财产状况，准确判断其是否符合医疗救助条件。3.对医疗费用的合规性进行审核，确保救助资金用于救助对象的合理医疗支出。五、救助金发放与管理（一）发放方式1.医疗救助金实行社会化发放，通过银行转账等方式直接支付到救助对象指定的银行账户。2.对于行动不便等特殊情况的救助对象，经本人或其家属同意，也可采取现金发放的方式。（二）发放时间救助金一般在区民政局审批通过后的10个工作日内发放到位。（三）资金管理1.医疗救助资金纳入财政专户，实行专款专用，收支两条线管理。2.建立健全医疗救助资金财务管理制度，规范资金核算和使用，确保资金安全。3.加强对医疗救助资金使用情况的监督检查，定期进行审计，防止资金挪用、截留等违规行为。六、医疗服务与结算（一）定点医疗机构管理1.本市医保定点医疗机构应按照本办法规定，为救助对象提供优质、便捷的医疗服务。2.定点医疗机构应设立专门的医疗救助服务窗口，负责办理救助对象的就医登记、费用结算等手续。3.定点医疗机构应严格执行医疗服务规范和收费标准，控制医疗费用不合理增长，确保救助对象享受合理的医疗服务。（二）费用结算1.救助对象在定点医疗机构就医时，应持本人身份证、医保卡等有效证件，在医疗救助服务窗口办理就医登记手续。2.定点医疗机构在结算救助对象医疗费用时，应先扣除基本医疗保险、城乡居民大病保险报销金额，再按照本办法规定的救助比例和标准，计算医疗救助金额，并直接减免救助对象个人应负担的医疗费用。3.救助对象个人应负担的医疗费用由定点医疗机构与区民政局进行结算。区民政局定期将医疗救助资金拨付给定点医疗机构。七、监督管理与法律责任（一）监督管理1.市民政局负责对全市医疗救助工作进行指导、监督和检查。2.区民政局负责本辖区内医疗救助工作的组织实施和管理，定期对街道（乡镇）医疗救助工作进行检查和考核。3.街道（乡镇）社会救助事务管理所负责本辖区内医疗救助申请的受理、初审等具体工作，接受上级部门的监督检查。4.财政、审计、医保等部门按照各自职责，对医疗救助资金的使用和管理情况进行监督检查。（二）法律责任1.救助对象采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取医疗救助金的，由区民政局责令其退回骗取的救助金，并处以骗取金额1倍以上3倍以下的罚款。构成犯罪的，依法追究刑事责任。2.定点医疗机构及其工作人员违反本办法规定，虚报救助对象医疗费用、套取医疗救助资金的，由区民政局责令其退回骗取的救助金，并处以骗取金额1倍以上3倍以下的罚款。对直接负责的主管人员和其他