长治妇幼保健院儿科呼吸道感染完整病历范文

长治妇幼保健院儿科呼吸道感染完整病历范文一般情况患者姓名：[患儿姓名]性别：[男/女]年龄：[X岁X月]民族：[具体民族]籍贯：[具体籍贯]职业：无（儿童）住址：[详细住址]入院日期：[具体年月日]记录日期：[具体年月日]病史陈述者：患儿母亲可靠程度：可靠主诉发热伴咳嗽[X]天。现病史患儿于[具体日期]无明显诱因下出现发热，体温最高达[X]℃，热型不规则，无寒战、抽搐。同时伴有咳嗽，为阵发性连声咳，有痰不易咳出，无喘息、气促。曾于当地诊所就诊，予“阿莫西林颗粒、小儿止咳糖浆”等药物治疗（具体剂量不详），症状无明显缓解。近[X]天来，患儿发热仍反复，咳嗽较前加重，遂来我院就诊，门诊以“呼吸道感染”收入院。患病以来，患儿精神稍差，食欲欠佳，睡眠可，大小便正常。既往史既往体健，否认“麻疹、水痘、猩红热”等传染病史，按计划接种疫苗，无手术、外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史。个人史患儿系足月顺产，出生体重[X]kg，出生时无窒息、抢救史。母乳喂养至[X]个月，及时添加辅食，生长发育与同龄儿相仿。家族史父母体健，非近亲婚配。家族中无遗传性及传染性疾病史。体格检查-生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg，体重[X]kg。-一般情况：神志清楚，精神稍差，营养中等，自动体位，查体合作。-皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可，无水肿。-淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。-头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀。眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，无鼻翼扇动，鼻腔通畅，无异常分泌物。口唇红润，口腔黏膜光滑，无疱疹及溃疡，牙龈无红肿，咽充血，双侧扁桃体[X]度肿大，无脓性分泌物。-颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。-胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在的中细湿啰音。-心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约[X]次/分。-脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢活动自如，关节无红肿及压痛，双下肢无水肿。-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查-血常规：白细胞计数[X]×10⁹/L，中性粒细胞百分比[X]%，淋巴细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10⁹/L。-C反应蛋白：[X]mg/L。-降钙素原：[X]ng/mL。-支原体抗体：阴性。-胸部X线片：双肺纹理增粗、紊乱，可见散在的斑片状阴影。初步诊断1.支气管肺炎2.上呼吸道感染诊断依据1.支气管肺炎-发热、咳嗽[X]天，咳嗽有痰不易咳出。-双肺呼吸音粗，可闻及散在的中细湿啰音。-胸部X线片示双肺纹理增粗、紊乱，可见散在的斑片状阴影。2.上呼吸道感染-发热、咽充血，双侧扁桃体[X]度肿大。鉴别诊断1.急性支气管炎：也可出现发热、咳嗽等症状，但一般全身症状较轻，肺部啰音不固定，多为干啰音或粗湿啰音，胸部X线片多表现为肺纹理增粗，而支气管肺炎肺部可闻及固定的中细湿啰音，胸部X线片有斑片状阴影，故可鉴别。2.肺结核：常有低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状，咳嗽可持续时间较长，肺部体征不明显，PPD试验、结核抗体、胸部CT等检查有助于鉴别，该患儿目前无结核中毒症状，暂不考虑，但需进一步观察。3.咳嗽变异性哮喘：以咳嗽为主要症状，多为刺激性干咳，常在夜间或清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，无明显喘息、气促，肺功能检查、支气管激发试验等有助于鉴别，该患儿目前有发热，咳嗽有痰，故可暂不考虑。诊疗计划1.一般治疗-保持病房空气流通，室温维持在18-20℃，湿度以60%为宜。-给予营养丰富、易于消化的饮食，少量多餐，保证充足的水分摄入。-经常变换体位，以减少肺部淤血，促进炎症吸收。2.抗感染治疗-鉴于目前考虑细菌感染可能性大，选用头孢呋辛钠[X]g加入5%葡萄糖注射液[X]mL中静脉滴注，每日2次。-根据痰培养及药敏试验结果调整抗生素。3.对症治疗-发热：体温超过38.5℃时，给予布洛芬混悬液[X]mL口服退热，必要时4-6小时可重复用药一次，同时可配合物理降温，如温水擦浴、冰袋降温等。-咳嗽、咳痰：给予氨溴索注射液[X]mg加入5%葡萄糖注射液[X]mL中静脉滴注，每日2次，以促进痰液排出；也可给予雾化吸入治疗，选用布地奈德混悬液[X]mg、异丙托溴铵溶液[X]mL、特布他林雾化液[X]mg，每日2-3次。4.密切观察病情变化-观察患儿的体温、呼吸、心率、精神状态、咳嗽、咳痰等情况，如有病情变化及时处理。-定期复查血常规、C反应蛋白、降钙素原等指标，了解感染控制情况。-观察有无并发症的发生，如呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性脑病等。病程记录[具体日期第1天]今日患儿因“发热伴咳嗽[X]天”入院。入院时体温[X]℃，精神稍差，咳嗽较频繁，有痰不易咳出。查体：双肺呼吸音粗，可闻及散在的中细湿啰音。辅助检查：血常规示白细胞计数[X]×10⁹/L，中性粒细胞百分比[X]%，C反应蛋白[X]mg/L，降钙素原[X]ng/mL，胸部X线片示双肺纹理增粗、紊乱，可见散在的斑片状阴影。初步诊断为支气管肺炎、上呼吸道感染。已给予头孢呋辛钠抗感染、氨溴索化痰、布洛芬退热等治疗，同时嘱患儿多饮水，加强护理。目前患儿病情相对平稳，继续观察病情变化。[具体日期第2天]患儿仍有发热，体温波动在[X]-[X]℃之间，咳嗽较前稍减轻，咳痰较前容易。查体：精神较前好转，双肺呼吸音粗，中细湿啰音同前。复查血常规示白细胞计数[X]×10⁹/L，中性粒细胞百分比[X]%，C反应蛋白[X]mg/L，较前稍下降。继续目前治疗方案，加强痰液引流，可适当增加拍背次数。[具体日期第3天]患儿体温逐渐下降，今日体温最高[X]℃，咳嗽明显减轻，咳痰量减少。查体：精神可，双肺呼吸音稍粗，中细湿啰音较前减少。继续给予抗感染、对症治疗，密切观察病情变化。[具体日期第4天]患儿体温恢复正常，无发热，咳嗽进一步减轻，偶有轻咳，无明显咳痰。查体：精神好，双肺呼吸音清，未闻及明显啰音。复查血常规示白细胞计数、中性粒细胞百分比、C反应蛋白均恢复正常。目前病情好转，继续巩固治疗。[具体日期第5天]患儿一般情况良好，无发热、咳嗽等不适。查体：生命体征平稳，双肺呼吸音清，未闻及啰音。考虑患儿病情已明显好转，可停用抗生素，继续给予止咳化痰药物口服巩固治疗。[具体日期第6天]患儿无任何不适症状，精神、食欲、睡眠均正常。查体无异常发现。今日复查胸部X线片示肺部斑片状阴影较前明显吸收。告知患儿家属可办理出院手续，出院后注意休息，避免受凉，加强营养，不适随诊。出院记录-入院日期：[具体年月日]-出院日期：[具体年月日]-住院天数：[X]天-入院诊断：1.支气管肺炎2.上呼吸道感染-出院诊断：1.支气管肺炎（治愈）2.上呼吸道感染（治愈）-诊疗经过：入院后完善相关检查，明确诊断为支气管肺炎、上呼吸道感染。给予头孢呋辛钠抗感染、氨溴索化痰、布洛芬退热等治疗。经过[X]天的治疗，患儿体温恢复正常，咳嗽、咳痰症状消失，肺部啰音消失，复查血常规、胸部X线片等指标均恢复正常。-出院情况：患儿一般情况良好，无发热、咳嗽等不适，精神、食欲、睡眠正常。查体：生命体征平稳，双肺