护理三基模拟练习题与参考答案

护理三基模拟练习题与参考答案一、选择题1.下列哪种情况需留置导尿（）A.取无菌尿标本作培养B.测残余尿C.持续引流尿液D.测量膀胱压力E.注入造影剂答案：C解析：留置导尿的目的主要包括抢救危重、休克患者时正确记录每小时尿量、测量尿比重，以密切观察患者的病情变化；为盆腔手术排空膀胱，使膀胱持续保持空虚，避免术中误伤；某些泌尿系统疾病手术后留置导尿管，便于引流和冲洗，并减轻手术切口的张力，促进切口的愈合；为尿失禁或会阴部有伤口的患者引流尿液，保持会阴部的清洁干燥；为尿失禁患者行膀胱功能训练。持续引流尿液是留置导尿常见的用途，而取无菌尿标本作培养一般是通过导尿术留取一次尿液即可，测残余尿可通过排尿后导尿测量或超声测量等方法，测量膀胱压力有专门的测压装置，注入造影剂一般是通过一次性导尿后注入。2.成人生命体征测量值在正常范围内的一组是（）A.T37℃P102次/分R22次/分BP16/10kPaB.T38℃P98次/分R24次/分BP15/9kPaC.T36.8℃P88次/分R20次/分BP17/11kPaD.T35.8℃P58次/分R15次/分BP14/9kPaE.T36.5℃P70次/分R18次/分BP19/13kPa答案：C解析：正常体温（腋温）范围为36℃-37℃；正常脉搏范围为60-100次/分；正常呼吸频率为16-20次/分；正常血压范围收缩压90-139mmHg（12-18.5kPa），舒张压60-89mmHg（8-11.8kPa）。选项A中脉搏102次/分稍高于正常范围；选项B体温38℃属于发热；选项D中脉搏58次/分低于正常范围，呼吸15次/分稍低于正常范围；选项E中血压19/13kPa收缩压和舒张压均高于正常范围。3.下列哪种患者临床上不出现发绀（）A.急性肺炎B.慢性阻塞性肺气肿C.自发性气胸D.严重贫血E.右心衰竭答案：D解析：发绀是指血液中还原血红蛋白增多使皮肤和黏膜呈青紫色改变的一种表现，也可称为紫绀。这种改变常发生在皮肤较薄、色素较少和毛细血管较丰富的部位，如口唇、指（趾）、甲床等。急性肺炎、慢性阻塞性肺气肿、自发性气胸都会导致肺部气体交换障碍，使血液中还原血红蛋白增多，出现发绀。右心衰竭可导致体循环淤血，血液在组织中淤滞，氧被大量摄取，还原血红蛋白增多而出现发绀。而严重贫血时，由于血红蛋白量减少，即使氧合血红蛋白都处于还原状态，也不足以引起发绀。4.最严重的输血反应是（）A.发热反应B.过敏反应C.溶血反应D.循环负荷过重E.枸橼酸钠中毒答案：C解析：发热反应是输血中最常见的反应，多由致热原引起；过敏反应可表现为皮肤瘙痒、荨麻疹等，严重时可出现过敏性休克；溶血反应是最严重的输血反应，可分为血管内溶血和血管外溶血，临床表现为头痛、胸痛、腰背部剧痛、血红蛋白尿等，严重者可导致急性肾衰竭、休克甚至死亡；循环负荷过重是由于输血速度过快、量过多导致急性肺水肿；枸橼酸钠中毒主要是大量输血后，枸橼酸钠未完全氧化，与血中游离钙结合，使血钙下降。5.为右上臂受伤的患者穿脱衣服时正确的顺序是（）A.先脱左侧，先穿左侧B.先脱左侧，先穿右侧C.先脱右侧，先穿右侧D.先脱右侧，先穿左侧E.双侧同时穿脱答案：B解析：为肢体受伤的患者穿脱衣服时，应先脱健侧，后脱患侧，以减少患者的活动和痛苦；先穿患侧，后穿健侧，以保证患侧肢体的功能位置和便于穿脱。右上臂受伤，左侧为健侧，右侧为患侧，所以先脱左侧，先穿右侧。二、判断题1.吸痰管最大外径不能超过气管导管内径的1/2，负压不可过大，进吸痰管时不可给予负压，以免损伤患者气道。（）答案：正确解析：如果吸痰管外径超过气管导管内径的1/2，在吸痰时可能会导致气道严重堵塞，影响患者的通气。负压过大易损伤气道黏膜，进吸痰管时给予负压会增加气道黏膜的损伤风险，所以进吸痰管时应无负压，当吸痰管到达合适位置后再打开负压进行吸痰操作。2.为患者进行口腔护理时，擦拭舌面及硬腭时不要触及咽部，以免引起恶心。（）答案：正确解析：咽部是人体的敏感部位，在口腔护理擦拭舌面及硬腭时触及咽部，容易刺激咽反射，引起患者恶心、呕吐，不仅会影响操作的顺利进行，还可能导致患者误吸等不良后果。3.大量不保留灌肠时，灌肠筒内液面距肛门的距离一般为40-60cm。（）答案：正确解析：这个高度可以利用重力作用使灌肠液顺利流入肠道，若高度过低，灌肠液流入速度过慢，可能导致灌肠效果不佳；若高度过高，压力过大，可能会损伤肠道黏膜。4.输液过程中出现空气栓塞，应立即让患者取左侧卧位并头低脚高，目的是使空气浮向右心室尖部，避免阻塞肺动脉入口。（）答案：正确解析：当患者取左侧卧位并头低脚高时，空气会因浮力作用浮向右心室尖部，随着心脏的跳动，空气被破碎成泡沫，分次小量进入肺动脉内，从而避免空气阻塞肺动脉入口，减少严重并发症的发生。5.皮内注射进针角度为5°角，皮下注射进针角度为30°-40°角，肌内注射进针角度为90°角。（）答案：正确解析：皮内注射是将少量药液注入表皮与真皮之间，进针角度小，一般为5°角，以保证药液注入皮内。皮下注射是将药液注入皮下组织，进针角度为30°-40°角。肌内注射是将药液注入肌肉组织，为使针头能顺利进入肌肉，进针角度为90°角。三、简答题1.简述压疮的分期及各期的护理要点。答：压疮分为四期：-淤血红润期：为压疮初期。局部皮肤受压或受潮湿刺激后，出现红、肿、热、痛或麻木，短时间内不见消退。此期护理要点为：防止局部继续受压，增加翻身次数；避免摩擦、潮湿等刺激，保持局部清洁、干燥；可采用红外线照射等方法促进局部血液循环。-炎性浸润期：红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，皮肤的表皮层、真皮层或二者发生损伤或坏死。受压部位呈紫红色，皮下产生硬结，常有水疱形成，极易破溃。此期护理要点为：保护皮肤，避免水疱破裂；未破的小水疱应减少摩擦，防止破裂感染，让其自行吸收；大水疱可用无菌注射器抽出疱内液体，再涂以消毒液，用无菌敷料包扎。-浅度溃疡期：表皮水疱破溃，可显露出潮湿红润的创面，有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，形成溃疡。此期护理要点为：清洁创面，促进愈合。可用生理盐水、3%过氧化氢溶液等清洗创面，去除坏死组织；根据创面情况选择合适的敷料，如溃疡贴、藻酸盐敷料等；加强营养支持，增强机体抵抗力。-深度溃疡期：坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染可向周边及深部扩展，可深达骨面。坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。严重者可引起败血症，危及生命。此期护理要点为：应清洁创面，去除坏死组织，保持引流通畅；可采用外科手术方法清除坏死组织；加强全身营养支持，必要时输全血、血浆等；密切观察患者的生命体征和病情变化。2.简述静脉输液过程中出现发热反应的原因、临床表现及处理措施。答：-原因：发热反应是输液中常见的一种反应，常因输入致热物质引起。如输液器、药品质量不合格，液体被污染，输液过程中未严格遵守无菌操作原则等。-临床表现：多发生于输液后数分钟至1小时，患者表现为发冷、寒战，继而发热，体温可达38℃-41℃。轻者可在停止输液数小时内恢复正常，严重者可伴有恶心、呕吐、头痛、脉速等症状。-处理措施：-立即减慢输液速度或停止输液，并及时通知医生。-对高热患者给予物理降温，如冷敷、温水擦浴等，必要时遵医嘱给予药物降温。-观察生命体征，注意体温、脉搏、呼吸、血压的变化。-遵医嘱给予抗过敏药物或激素治疗，如异丙嗪、地塞米松等。-保留剩余溶液和输液器，必要时送检验室作细菌培养，以查找发热反应的原因。3.简述心肺复苏的操作步骤。答：心肺复苏（CPR）是针对呼吸、心跳停止所采取的抢救关键措施，其操作步骤如下：-评估环境：在进行心肺复苏前，首先要确保现场环境安全，避免施救者和患者受到二次伤害。-判断意识：轻拍患者双肩，并在双侧耳边大声呼喊：“喂！你怎么了？”观察患者有无反应。-呼救：如果患者无反应，立即呼叫周围人帮忙拨打急救电话120，并取来自动体外除颤仪（AED）。-判断呼吸和脉搏：观察患者胸廓有无起伏，听有无呼吸声音，同时用食指和中指触摸患者颈动脉搏动，时间不超过10秒。-胸外按压：将患者仰卧于硬板床或地上，施救者双手交叠，用手掌根部置于患者两乳头连线中点，双臂伸直，垂直向下按压，频率至少100次/分，按压深度至少5cm，但不超过6cm。按压与放松时间大致相等，放松时手掌不离开胸壁。-开放气道：采用仰头抬颏法或推举下颌法开放气道，清除口腔、鼻腔内的异物和分泌物。-人工呼吸：捏住患者鼻子，用嘴完全包住患者的嘴，缓慢吹气2次，每次持续1秒以上，观察患者胸廓有无起伏。按压与呼吸比为30:2。-AED使用：如果AED到达现场，立即开启AED，按照语音提示操作，将电极片贴在患者胸部正确位置，分析心律，如需除颤，在确保无人接触患者的情况下按下除颤按钮。-持续心肺复苏：每2分钟进行一次评估，若患者恢复自主呼吸和心跳，停止心肺复苏；若未恢复，继续进行心肺复苏，直到专业急救人员到达。四、案例分析题患者，男性，65岁，因慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性发作入院。患者咳嗽、咳痰加重，伴有呼吸困难，口唇发绀。查体：体温38.5℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压130/80mmHg。动脉血气分析结果：pH7.30，PaO₂50mmHg，PaCO₂60mmHg。1.该患者目前存在哪些护理问题？答：-气体交换受损：与肺部病变导致有效呼吸面积减少、通气/血流比例失调有关。依据是患者有慢性阻塞性肺疾病病史，现咳嗽、咳痰加重，呼吸困难，口唇发绀，动脉血气分析显示PaO₂降低，PaCO₂升高。-清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力有关。患者咳嗽、咳痰加重，提示痰液排出不畅。-体温过高：与肺部感染有关。患者体温38.5℃。-焦虑：与呼吸困难、病情反复有关。患者因疾病导致身体不适，且病情容易反复，会产生焦虑情绪。2.针对这些护理问题，应采取哪些护理措施？答：-气体交换受损的护理措施：-休息与体位：让患者卧床休息，取半卧位或坐位，以减轻呼吸困难。-氧疗：给予低流量（1-2L/min）、低浓度（25%-29%）持续吸氧，改善缺氧状况，同时避免高浓度吸氧抑制呼吸中枢。-呼吸训练：指导患者进行缩唇呼吸和腹式呼吸训练，以增加呼吸深度，提高呼吸效率。-病情观察：密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及意识状态等变化，定期复查动脉血气分析。-清理呼吸道无效的护理措施：-指导有效咳嗽：帮助患者掌握正确的咳嗽方法，嘱患者深吸气后屏气3-5秒，然后用力从胸部咳出痰液。-湿化气道：遵医嘱给予雾化吸入，稀释痰液，促进痰液排出。-胸部叩击：协助患者取侧卧位，护士手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻叩击患者胸背部，以促进痰液松动排出。-吸痰：对于痰液黏稠、无力咳出的患者，必要时可进行吸痰操作，严格遵守无菌操作原则。-体温过高的护理措施：-观察体温变化：每4小时测量一次体温，绘制体温曲线，观察热型及伴随症