医院药事管理制度 (一)

药事管理制度条目

一、工作制度

1、医院药事管理制度

2、药剂科工作制度

3、临床药学工作制度

4、药库工作制度

5、药房工作制度

二、药事管理制度

1、药事管理委员会工作条例

2、药品选购供应制度

3、网上药品选购工作制度

4、药品质量验收制度

5、药品储存养护制度

6、临床用药管理制度

7、拆零药品分装制度

8、麻醉药品、第一类精神药品管理制度

9、其次类精神药品管理制度

10、不合格药品管理制度

11、药品效期管理制度

12、药品不良反应报告及监测制度

13、抗菌药物临床应用实施细则

14、突发事务药事应急管理制度

15、医院细菌耐药预警机制及应对措施

三、处方管理制度

1、处方管理方法实施方法

2、处方权管理制度

3、处方点评制度

4.处方质量限制管理制度

医院药事管理制度

医院依据《医疗机构药事管理暂行规定》成立药事管理委员会，其人员组

成符合《医疗机构药事管理暂行规定》的要求，并建立健全相应的工作制度，

日常工作由药学部门负责。药事管理委员会负责监督、指导本机构科学管理和

合理运用药品。订正药品运用过程中的问题，进行合理用药教化。

1.建立药事管理委员会的基本原则

药事管理委员会要以有多学科专家的合作，透亮的方式运行，该委员会的专

家应经医院确认，有肯定的专业实力。

2.药事管理委员会的目标和职能

（1）监督、检查本机构贯彻执行国家有关药事管理法律、法规和卫生行

政部门有关药事工作的规定；

（2）负责制定本机构药物临床指导原则、管理方法或实施细则，并督导实

施；

（3）负责制定与定期修订本机构基本用药书目和处方集，并督导实施；

（4）定期调查分析本机构药品运用状况，指导药物利用探讨，优化药物治

疗方案。监督检查本机构临床各科室用药状况，组织相关专家评价药物临床疗

效与平安性。对不合理用药提出干预和改进措施；

（5）督查毒、麻、精神及放射性等特殊管理药品的临床运用与规范化管理

状况，刚好探讨存在的问题与隐患，提出改进和完善管理的看法；

（6）对医务人员进行有关药事法规、合理用药学问教化；

3.定期与不定期召开会议，有完整的会议记录，为加强信息沟通沟通，可

建立“会议记要”形式c

药剂科工作制度

一、药剂科是在院长和主管院长的干脆领导下工作，既具有很强的专业技

术性，又有执行药政法规和药品管理的职能性。

二、依据《药品管理法》、《处方管理方法》、《医疗机构药事管理暂行规定》

等相关法律法规，开展药剂科各项工作，包括制定各项规章制度及操作规程。

三、负责保障全院临床用药的选购、储存、分发、调剂、质量监测以及

临床用药管理和药学服务等有关药事管理工作。并刚好与临床沟通，保证药品

质量平安有效。

四、负责麻醉药品、精神药品、毒性药品的选购、保管、运用、监督、

检查工作。

六、主动开展临床药学工作，建立临床药师制度。

七、药剂科所属各种技术岗位必需由取得药学技术专业资格的人员担当。

八、药剂科各岗位干脆接触药品人员必需每年进行健康检查。患有传染病

或者其它可能污染药品的疾病者，不得从事干脆接触药品工作。

十、应常常以各种不同的形式组织科室的各级各类药学技术人员，学习和

驾驭专业技术学问与技能。定期进行法律、法规的培训，以提高全体人员的技

术和服务水平。

十一、应依据相关的规范要求，制定出科学的、完善的、可行的工作制度、

操作规程和岗位责任制，并细致落实和执行。

十二、遵守院纪院规，按规定着装上岗。必需坚固树立以病人为中心，面

对临床的服务意识。

临床药学工作制度

1.临床药师通过实践工作必需驾驭所在专业的基本用药方案和用药品种，

以及何种途径用什么药，发觉临床用药问题，提出合理化的建议，主动参与临

床合理用药工作。

3.负责药品不良反应资料的收集、管理、上报工作。

4.收集整理药学情报，建立药学信息系统，刚好为临床供应药物信息。

5.主动开展临床药学科研工作，开展药物评价。

6.保证工作记录和档案的原始性、完整性和真实性，妥当保管归档资料。

药库工作制度

1、依据《药品管理法》、《药品管理法实施细则》、《处方管理方法》、《麻

醉药品、精神药品管理条例》等法律法规及院内规章进行日常工作。

2、选购药品、器械等应从招标规定的经营企业选购，并审核供应商资

质备存。由保管报出选购量，并依据临床须要制定科学、合理的选购支

配，保证临床用药需求c

3、选购药品需质量验收签字后方能进行入库。

4、保管人员应按相关规定对合格药品进行分类储存，并定期养护，对效

期近、积压、破损等的药品按相关规定进行处理。

5、特殊药品的选购、保管、出入库应严格依据相关规定执行。

6、应按规定时间进行盘点，应对药品的品名、规格、数量等项目进行清点

登记。做到帐物相符。

7、特殊药品应由专人清点，单独造册，做到帐物相符。

8、盘点时如发觉药品积压，应刚好调整药品库存，做到在库药品不过期，

保证质量，提高资金周转率。

9、盘点结果应刚好汇总，报药品会计与出入账核对，使得账物相符率符合

规定要求。

药房工作制度

1、药剂科应依据实际状况及临床医疗工作的须要和要求，设置相应的药

房工作岗位及值班人员C

2、各岗位设置人员及值班人员资格应符合《处方管理方法》规定。必需

是具有药学专业技术资格的药学技术人员并严格遵守各项法律法规和规章制

度，对工作细致负责，急患者所急，保证患者用药的平安。

3、调剂处方时，应遵守“四查十对”的规定，细致核对处方中各项内容

（药品名称、规格、剂量等），确认无误后方可发药。发觉不当处方时应刚好

与处方医师联系，修改处方并经医师签字确认后方可调剂。药师不得擅自修改

处方内容。

4、发药时应向患者或取药者具体说明药品运用方法和留意事项。

5、值班人员遇有重大事务应按事务性质刚好上报相关部门及领导，并做

好详实记录，刚好交接特殊药品的运用状况，交接需双人签字。如遇临床所需

急用药品又无库存时应刚好与相关部门联系。

6、值班人员应按时到岗，不得擅离职守，在未经准许的状况之下，不得随

意给他人替班，并严禁在值班期间做与工作无关的事情。

7应保持值班室内干净整齐，严禁非值班人员进入值班室。

药事管理委员会工作条例

一、组成及管理

1、医院药事管理委员会是由具有专业技术职务任职资格的药学、临床医

学、医院感染管理和医疗行政管理等方面的专家组成。依据药事管理委员会的

职责，负责医院药物选购及临床应用等评审工作。专家应本着对患者、对医

院医疗平安负责的看法有责任反馈所购入新药在临床运用的效果。

2、医院药事委员会应制定相应的职责及基本工作任务，日常工作由药剂

科负责担当。

3、药事委员会实行主任委员负责制，在院长领导下_L作。

二、职责

1、细致贯彻执行《药品管理法》，依据《药品管理法实施条例》、《处方管

理方法》、《麻醉及精神药品管理条例》等相关法律、法规制定医院药事管理工

作的规章制度并监督实施。

2、依据《肇东市医疗保险书目》及卫生局药品集中选购规定、医院遴选

原则制定医院用药书目，并依据临床应用实际状况调整。

3、审计药剂科工作支配及年终总结并确定工作重点。

4、主动支持临床药学工作，推动专职临床药师工作，促进医院平安合理

用药。

5、定期分析医院抗菌药物运用状况，组织专家评价医院所用药物的平安

性及临床疗效，提出淘汰品种看法。

6、组织检查毒、麻、精神及放射性药品的运用和管理状况，发觉问题请

刚好订正。

7、组织药学教化、培训、监督和指导医院临床各科室合理用药。

三、基本任务

1、每年不定期召开两次工作会议，审核药剂科去年的工作及今年的工作

支配，提出存在问题并确定工作重点。审定药品年度供应支配，监督药品选购

-仓储-临床应用-管理的全过程，保证药品质量；审核临床药物应用中实施

细则或规则的执行状况及文件修订。

2、监督检查医院贯彻执行国家药事法规状况，检查、指导药剂科建立健

全规章制度，监督医院特殊药品管理。

3、协调院医务部、药剂科、感染办、护理部做好医院抗微生物的应用和

监督管理，防止抗菌药物滥用。

4、组织开展临床药学工作及药物不良反应监测工作，促进医院平安、合

理用药。

5、制（修）医院基本用药书目。。

6、探讨处理药疗事故及用药差错事故，严防差错事故重复发生。

四、医院药物应用

1、以《医院基本用药书目》为基础，依照自治区药品集中选购相关规

定，由药剂科供应基本书目，经由药事委员会探讨后制定本院《医院基本用药

书目》，药剂科依据书目选购，保障临床基本需求。

2、书目外品种即临床从未运用过的药品，临床的确须要运用的，由药品

申报人供应相应资料至药剂科备案。由需用临床科室开具处方，主任签字，医

务部、药剂科主任审核后，由药库购入。

药品选购供应工作制度

1、依据相关法律法规的规定，医院运用的药品、一次性耗材和所用的

试剂应由药剂科负责统一支配、选购和供应。应指定专人负责选购工作。

2、药品选购支配及品种应依据国家、地方和本部门的《基本用药品种

书目》、《基本医疗保险用药书目》和处方集书目等，并结合临床须要制定。

3、药品选购必需从有资质的正规的药品经营企业购入，应将有关业务

关系的经营企业和业务人员的资质（如：企业三证等）备案。

4、凡临床必需运用《基本用药品种书目》、《基本医疗保险用药书目》和

处方集书目外的的药品或新药时，必需由临床科室提出书面申请，经医疗机构

药事管理委员会审批后方可选购，选购人员不得自行确定。

5、特殊药品的选购必需严格依据相关法规和规定执行。

6、临床特需或急救的一次性购入药品，应由运用临床临床科室提出申请

并经科主任签字，药剂科主任批准，由选购员依据申请表中的申请量购买。

7、选购支配以少量多次购入为原则，做到药品不积压，不断货。

8、选购人员要严格自律，遵守国家法律法规及医院各项规章制度。

网上药品选购工作制度

为了细致贯彻执行《药品管理法》，规范药品选购行为，医院药品选购

工作在主管院级领导下，药剂科主任具体负责药品选购工作。

一、药品选购和保管

1、药品选购必需坚持如下基本原则：

坚持正宗、优质、品牌原则；坚持低价原则；坚持对方的配送时间长短、

伴随服务质量、小品种供应实力与选购量相平行原则；坚持按支配选购

原则；急救药品、特殊药品临时选购便捷原则。

2、药品选购实行规范化管理，药品选购包括中草药、中成药、西药及

制剂用原辅料、包装材料等。全部药品必需在肇东市市药品招标（集中）选购

中心定点选购，每两周选购一次。

3、药品选购支配以表格形式提出，交由药剂科主任修改审核后，再交主

管院长签字同意，药品选购员在网上选购；任何人不得私自向外发出支

配，亦不能接受无支配送货。药品选购实行政府网上选购，选购过程

必需有院纪检、监察或审计现场进行程序性监督，药剂科药品选购员必需

提前一天通知院院纪检、监察或审计，以便于工作支配。监督是否执行同一厂

家、同一品种、同一规格网上最低价选购，对不符合规定者，院纪检、监

察、审计可推翻。

4、网上选购完成，即打印选购清单，监督方签字同意，选购员在清

单上签字后交审计科一份，药库一份、药剂科主任一份。

5、选购员负责按药品选购清单的要求一一落实。

6、药库保管员按保管程序和职责对入库药品质量、数量严格把关，药品保

管员应严格药品入库手续，收集齐相关检验报告，并负责装订成册。药品入库

应按《药品管理法》做好入库记录。对不符合要求的药品应拒绝入库，同时向

药品选购员报告，由选购员刚好作出退货或换货等处理，选购员不能作出

处理的及支配外的药品应向药剂科主任报告。

7、药品发票由药品会计负责收集并核对发票上药品选购实价是否与选

购清单上价格相符，若不符应先与选购员核实后冲减或从发票中核减并将

清单附在相应发票后，月底交选购员签字，然后交药剂科主任签字确认，

官计合格后再交分管副院长签字，签字后交财务科。

8、药品付款额度由财务科依据上月药品销售状况，按肯定比例确定当月付

款数，药品付款支配由药剂科主任提出并作具体安排，交审计科审计，审计完

毕后交主管副院长审批，再交院长批准，财务科在规定时间内将药款付出。

9、与药品选购相关的原始资料由相应主管人员妥当保存，并按每季度装

订成册。药品选购员每月要对药品选购工作以表格的形式进行工作总

结。表格所需体现的内容包括：（1）当月选购实价金额和零售金额、当月出

库金额和销售金额及当月库存金额；（2）当月引进、停购药品名称和总的品规

数；（3）当月抗生素药品零售金额排名前10位的品种（4）欠款状况。

10、选购员要刚好以书面表格的形式向药房及相关科室通报新药信息。

二、新药选购及运用管理

1、本文指的新药是指本院未运用过的药品。

2、新药的引进程序为：临床药学室审查登记一一相应临床科室主任提出

申请一一药剂科科内初评--医院药事委员会评审-->主管院长审核一f药

事委员会主任（院长）审批---*^药品选购员选购---选购员将药品选

购信息通知申购临床科室主任和相应调剂部门。

3、引进的新药必需建立新药档案。

4、抗生素引进须交医院药事委员会探讨，按药物分类、分代确定基本品种

个数。

5、专科用药品种可适当放宽政策，可依据我院用药实际状况按需引进。

6、特殊药品、急救药品由选购员向药剂科主任、主管院级报告，同意

后即可选购。

7、新药引进要做到进出平衡，限制品种数量无大的改变。进新药的同时要

考虑淘汰部分旧的品种C

8、医院药事委员会每3个月开会一次，特殊状况下可临时召开。

9、新药引进实行谁申报谁负责的原则，对药品运用负责。临床科室主任不

得申购它科药品。

药品入库验收制度

1、药剂科负责对全院购入药品进行质量验收，合格后方可入库。

2、购入药品仅对其外观、数量、包装等外在项目进行验收，内在质量出

现问题均由供货方负责c对供货单位、药品名称、规格、单位、数量、生产厂

家、批号、效期、包装、批准文号等项进行登记。

3、购入的麻醉药品和一类精神药品应建立专册检验登记簿,验收时保管、

供货方、质检人员三方现场验收，针剂逐支验收，片剂逐盒验收，合格后方可

入库。

4、对购入的进口药品要求供货方供应“进口药品注册证”、“口岸检验报

告”，不能供应者不予验收。

5、有效期为一年的药品效期余三个月不得入库，有效期为一年以上的药

品，效期余六个月不得入库。

6、验收人员验货时发觉近效期的药品及一次性耗材应马上通知供货单位

退货。

药品储存、养护制度

1、约品的储存与养护应严格执行《药品管理法》、《药品管理法实施条例》

等相关的法律、法规

2、保管人员应熟识药品及器械质量性质及储存要求，按其不同属性分类

及相关要求规定码放，储存中应遵守以下各点：

2.1药品、器械必需分库保存，内服药与外用药必需分开存放，性能相互

影响简单串味，名称简单搞错的品种也应分开存放。

2.2特殊药品应专柜或专库存放，指定专人保管。

2.3危急品应严格执行公安部颁发的“化学危急品储存管理暂行方法”、

“爆炸物品管理规则”和“仓库平安防火管理规则”等规定，按其危急性质分

类存放于专柜。

2.4药品按效期远近依次专码堆放。

2.5退货药品应存放于退货区域有明显标识并刚好处理。

3、药品应按说明书要求进行储存，冷处保管温度限制在2T0度之间；阴

凉暗处温度限制在20度以下：室温温度限制在0-30度之间，相对湿度限制在

45-75%之间。

4、保管人员应定期对在库储存的药品的温度、湿度、效期等进行检查，

并做好记录。

5、药品入库时，对货单不符、质量异样、包装不牢、标记不清等药品有

权拒收。

6、搬运或堆垛应严格遵守药品外包装标记的要求，平安操作。

7、要贯彻“先进先出”、“近期先出”和“易变先出”等原则。

8、要有平安意识，留意防火防盗，发觉平安隐患，应刚好报告相关部门。

临床用药管理制度

1、临床用药是运用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程，临床用

药管理的目的是合理用药。临床医师、药师、护师等专业人员应当遵循平安、

有效、经济的原则，加强协作，共同为病人用药的平安性负责。

2、依据国家规定的“基本药品书目”、“国家基本医疗保险药品书目”，

制定医院“处方集”和“医院药品供应书目”。药学部门在“医院药品供应书

目”内组织有效的药品供应。

3、医院制定相关的处方权限制的规定

(1)抗菌药物处方权限

(2)麻醉药处方权限

(3)“医院药品供应书目”外药品处方权限和审批方法

4、运用自费药品或乙类药品，以及扩展用药须经患者或家属签字同意。

在临床诊疗中，医生要制定合理用药方案，超出药品运用说明书范围用药或更

改、停用药物，必需在病历中做出分析记录。

5、医院药房设有处方权签字留样，药学人员须在核对处方签字后方可发

药。

6、医院制定药物治疗医嘱书写规范与查对制度。医师、护士、药师应知

晓这些规范与管理流程，并能得到切实地执行。

拆零药品分装管理制度

1.分装前应清理工作台、分装工具、分装器皿，保证其清洁。

2,分装前应做好各项打算工作，包括检查原药品的包装品名、规格、效期等是

否符合规定；分装药品的品名、规格是否与分装支配一样；药袋上印制粘贴

的标签是否与分装支配一样。

3.按要求着装，佩戴帽子、口罩、手套。

4.做好分装支配，在保证供应的前提下，少量、多次分装。

5.对运用量小且易引湿、潮解、氧化的有效期短的药品应小批量分装，严格限

制分装数量，选择适当的包装材料。

6.一次只能分装一个品种，不得同时分装不同批号的同一品种，分装后应刚好

清理废弃的包装材料C

7.分装后应马上在《分装登记本》上登记分装前后药品的名称、批号、效期、

规格、数量、生产厂家、分装日期等项目并由分装人和核对人签字。

麻醉药品、第一类精神药品管理制度

依据国务院《麻醉药品和精神药品管理条例》、卫生部《医疗机构麻醉药

品、第一类精神药品管理规定》、《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理

规定》（以下简称印鉴卡）：医院建立由分管院领导负责，医、药、护和保卫等

部门参与的麻醉药品、精神药品管理小组，并结合实际制定出管理制度和人员

职责，定期组织专项检查，保证平安合理用药。

L“印鉴卡”的申办及管理

医院依据以上相关法律法规规定，取得麻醉药品、第一类精神药品购用印

鉴卡，批准核发的“印鉴卡”由专人负责保管并按规定要求刚好更换，医

疗机构医疗部门负责人、药学部门负责人、选购人员变动时应当向当

地市级卫生行政部门提出变更申请，办理变更手续。

2.药品选购与验收

药库特殊药品管理人员依据药品用量和库存状况提出选购支配，药品

选购员应凭印鉴卡向本省、自治区、直辖市行政区域的定点批发企业购

买麻醉药品和第一类精神药品，药品送达后必需货到即验，至少双人开箱

验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字，入库验收应当采纳专用

本记录，内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批

号、有效期、生产单位、供货单位、质量状况、验收结论、验收和保管双

签字，无误后方可入库。

3.药品的储存和保管

麻醉药品、第一类精神药品验收后应全部储存于专用保险柜内，保险柜应

双锁双人负责，除库管人员和调剂部门特地领药人员外，任何人不得进入

库内。

4.专用保险柜和基数卡的管理

各调剂部门、临床各科储存麻醉药品、第一类精神药品必需运用专用保险

柜，专人负责。药店与各调剂部门，各调剂部门与临床用药科室均实行基

数管理，基数卡注明所用药品名称、规格、数量，由双方管理特殊药品

人员及部门负责人签字。

5.药品的领发

各调剂部门及临床各科指定专人，凭处方、专册登记本、领药本事取麻醉

药品、第一类精神药品，数量不得超过基数卡限定的数量，发药人和领药

人需细致核对药品名称、规格、数量、批号、有效期等后，签字办理领药

手续。领药人必需亲自运输药品至用药部门，并将药品储存于专用保险柜

中，完成入帐等相关手续，中途不得停留或办理其它事宜。

6.调剂部门的药品运用管理

调剂部门应指定符合资质的药学专业技术人员管理麻醉药品、第一类精神

药品，对于运用的麻醉药品、第一类精神药品处方进行专册登记，内容包

括：患者（代办人）姓名、性别、年龄、身份证明编号、病历号、疾病名

称、药品名称、规格、数量、处方医师、处方编号、处方日期、发药人、

复核人，并将当日处方按年、月、日逐日编制依次号进行装订，做到日清

日结。药品调剂人员应按《处方管理方法》进行培训考核，合格后方可有

特殊药品的调剂资格。调剂人员应严格依据《处方管理方法》中对特殊药

品的规定进行处方审核，并核对是否与处方医师的签名留样一样，对门

（急）诊癌症难受患者和中、重度慢性难受患者须要长期运用麻醉药品和

第一类精神药品的应按《处方管理方法》及《新疆维吾尔自治区处方管理

方法实施细则》（暂行）执行。

7.临床科室的药品管理

临床科室须要留存麻醉药品、第一类精神药品时、应书面申请，相关部门

签字同意后在调剂部门建立基数卡，由双方特殊药品管理人员、负责人签

字审核，临床需求改变时应按相关规定刚好变更基数。临床科室在管理运

用上应遵循《临床科室药品、第一类精神药品运用保管管理制度》。

8.管理人员交接

麻醉药品、第一类精神药品管理人员调整时，需在组长的监督式进行交

接清点，并记录签字。

9.药品过期、损坏申报

麻醉药品、第一类精神药品管理人员应定期检查药品的有效期、数量和质

量状况，以保证质量合格，过期药品须要单独存于专用保险柜中，并有明

显的标记并刚好处理。在验收中发觉缺少、缺损的麻醉药品、第一类精神

药品应当双人清点登记，报医疗机构负责人批准并加盖公章后向供货单位

查询处理。

10.药品的销毁管理

破损和过期的麻醉药品、第一类精神药品统计后报经药学部门负责人审批

后，报地区卫生局批准进行监督销毁，并登记记录。

11.药品丢失、被盗案件的报告

药品运用中，一旦发觉骗取、冒领者或发生药品丢失、被盗、被抢案件时,

应马上报告药学部门负责人和医疗机构保卫部门，并向地区卫生局、公安

局、药监局报告。

12.值班巡查

节假日值班人员应对麻醉药品、第一类精神药品储存设施进行巡查，以保

证药品储存、保管处于平安状态，发觉问题刚好报告相关部门。

13.专用账册的保管

专用账册的保管期限应按相关的法律法规执行。

其次类精神药品管理规定

依据国务院发布的《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医疗机构麻醉药品、

第一类精神药品管理规定》、卫生部发布的《处方管理方法》等相关法律法规,

为加强其次类精神药品的平安管理，保障用药平安，医院依据药品管理的实际

状况，制定相关管理规定。

1.定点选购

选购其次类精神药品，应从药品监督管理部门批准的具有其次类精神药

品经营资质的企业购买。

2.验收

依据临床用药需求，制定选购支配，购入药品双人验收，查验购药凭证，

清点药品数量，检查与药品质量相关的内容，具体记录相关信息，双人签字。

3.专柜加锁储存

储存药品必需有平安防范措施，严防药品丢失。

4.专用账目管理

出账入账要有购（领）药或处方运用凭据，做到购（领）入、发出、结存数

量平衡。调剂部门运用药品应用专用登记本登记患者姓名、运用数量、发药

日期，做到日清日结C定期盘点，做到账物相符

5.运用专用处方，规定用量

医师应依据《处方管理方法》中的相关规定开具处方。处方应单独储存，保

存不少于两年。

6.发药

药师应按《处方管理方法》规定细致审核处方后发药。

7.定期检查药品质量

要定期检查药品的质量状况，对过期、损坏的药品要登记造册，按规定刚好

申请销毁。

不合格药品管理制度

为加强不合格药品管理，防止不合格药品用于临床，保证药品质量，

特制定本制度。

1、不合格药品是指入库验收时不合格或购入验收时合格的，但在本院贮运过

程中发生了破损、变质、过期、污染等状况。

2、在药品验收过程中发觉不合格药品，应存于不合格药品区并刚好退货；特

殊状况应填写有关单据，报药品监督管理部门。

3、药品在养护或出库中发觉不合格药品，应马上停止销售和出库，同时按销

售记录追回已销出的不合格药品，存放于药库不合格区，待处理。

4、药剂科在每月的质量检查过程中发觉不合格药品、不合格耗材等，应马上

通知药库停止出库，药房各点停止销售，同时按销售记录追回已销出的不

合格药品或耗材，放于不合格药品区，并依据状况进行处理。

5、上级药监部门抽查，检验判定为不合格品时，或上级药监、药检部门公告、

发文、通知查处发觉的不合格时，应马上停止销售，并追回销出的不合格

药品，统计出所销售的数量，并尽最大力气追回；将收回的不合格品移入

不合格药品区封存，等待处理。

6、不合格药品销毁时，应对销毁药品登记造册，由药剂科质量负责人提出申

请，经院领导审批同意后，填写“药品销毁记录”，上报当地药品监督管理

部门进行统一销毁。

7、特殊药品因上述状况而导致的质量问题，应单独存放于保险柜内，登记造

册，并刚好上报医院相关领导，同时报所在地区卫生行政部门及药监部门，

刚好销毁处理，妥兰保存销毁凭据。

药品效期管理制度

1、购入药品的生产批号、效期等内容应符合《中华人民共和国药品管理法》、

《中华人民共和国药品管理法实施条例》等相关法律法规的要求。

2、对近效期的药品如临床急需，应按临床需求，适量购入。

3、药品应按批号的先后进行储存养护，依据药品有效期相对集中存放。出库

时要以“先进先出”、“近期先出”为原则。

4应定期检查药品效期，并记录。凡有效期在6个月以内的药品必需登记造册,

亲密关注临床运用状况，以免过期造成医疗事故。

药品不良反应/事务报告及监测制度

依据《中华人民共和国药品管理法》、《药品不良反应报告和监测管理方

法》等相关法律、法规的规定，特制定医疗机构药品不良反应（以下简称ADR）

报告和监测制度。

1、医院有ADR监测机构，并建立ADR报告监测制度，日常工作由药剂科

负责。

2、药剂科负责ADR报告的分发、收集、分析、上报和监测等日常工作。

各临床科室必需指定人员做为ADR监测员，负责本科室的ADR收集并上报至药

剂科。

3、医院建立药品不良反应监测网络，临床科室对所发觉的ADR应刚好对

患者实行相应的救治措施并刚好细致填写《药品不良反应/事务报告表》。

4、药剂科对临床上报的药品不良反应报告表进行收集整理、分析鉴别，

每季度集中报告，其中新的或严峻的药品不良反应应于发觉之日起15日内报

告，死亡病例需刚好报告。

5、医院设药品不良反应监测小组，药师接到药品不良反应报告表后应与

医师核实，按规定上报，药品不良反应报告表应填报真实，完整精确。

6、药品不良反应报告范围：新药监测期内的药品应报告该药品发生的全

部不良反应；新药监测期已满的药品，报告该药品引起的新的和严峻的不良反

应；进口药品自首次获准进口之日起五年内报告该进口药品发生的全部不良反

应；满五年的，报告该进口药品发生的新的和严峻的不良反应。

7、医院实行药品不良反应逐级、定期报告制度，必要时可以越级上报。

抗菌药物临床应用实施细则

抗菌药物是临床应用范围广泛且品种繁多的一大类药物，抗菌药物应用的

目的是有效限制感染，同时削减患者不良反应与细菌耐药性的产生。临床医生

运用抗菌药物要严格驾驭适应症并遵守平安、有效、经济的原则。抗菌药物的

合理应用主要体现在选择的药物品种、剂量、用药时间、给药途径、疗程是否

与患者的感染状况及其生理、病理状态相相宜C因此，为促进和加强抗菌药物

的合理应用，医院依据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》及相关法律法规

和部门规章等内容制定《抗菌药物临床应用实施细则》。

一、抗菌药物运用基本原则与要求

（一）抗菌药物是指具有杀菌或抑菌活性，主要供全身应用（个别也可局部

应用）的各种抗生素以及瞳诺酮类、磺胺类、硝基咪哇类、硝基吠喃类等化学

合成药。抗菌药物用于细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染

性疾病，非上述感染原则上不用抗菌药物。初步诊断为细菌性感染者以及病原

检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非

结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物

所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，

诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。

（二）医师对住院患者可依据临床诊断针对最可能的病原菌进行阅历治

疗。同时.，有条件的医疗机构必需在运用抗菌药物治疗前，正确采集标本（血

液、尿液、痰液等分泌物），刚好送病原学检查及药敏试验，以期尽早查明感

染病原，获得科学的用药依据。

（三）抗菌药物品和的选用原则上应依据病原菌种类及病原菌对抗菌药

物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验（以下简称药敏）的结果而定。病原学检

查与药敏试验结果必需结合临床表现评价其意义。

（四）综合患者病情，病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌药物治疗方案。

临床医生在运用抗菌药物时，应严格驾驭抗菌药物的适应症、毒副反应和给药

剂量、用法，制订个体化的给药方案。限制无指征的抗菌药物运用，非感染性

疾病和病毒性感染者原则上不得运用抗菌药物。选用抗菌药物应以同疗效药物

中的窄谱、价廉的药物为先。力求选用对病原菌作用强，在感染部位浓度高的

品种，此外要综合考虑以下因素：

1.患者的疾病状况：疾病类型、病情严峻程度、机体生理、病理、免疫

功能状态等。

2.药物的性能：包括抗菌药物的抗菌谱，抗菌活性、药代动力学特点（汲

取、分布、代谢与排泄，如半衰期、血药浓度、组织浓度、细胞内浓度等），

药效学特点及不良反应等。

3.药物品种选择：依据本院各病区细菌耐药状况选用对病原菌敏感的抗

菌药物，应以窄谱、不良反应少、价廉者优先。

4.给药剂量：在各种抗菌药物的治疗剂量范围内，依据患者具体状况和

感染程度，选择相宜的给药剂量。

5.给药途径：应依据感染的严峻程度及药代动力学特点确定给药途径,

轻症感染尽量选用生物利用度高的口服制剂。重症感染及全身性感染患者初

始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转时应及早转序贯疗法口服给药，

避开抗菌药物注射剂的过度运用。

6给药次数：依据浓度依靠型刚好间依靠型抗菌药物的不同类型特点、抗

菌药物的后效应及半衰期确定抗菌药物给药次数。

7.其它：药物的相互作用、不良反应等。

（五）抗菌药物的更换：一般感染患者用药72小时（重症感染48小时）后,

可依据临床治疗效果或病原学检查结果，确定是否须要更换所用抗菌药物。

（六）疗程：抗菌药物治疗因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状

消退后72-96小时，特殊状况，妥当处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、

化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、浓血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深

部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并应防止复发。

（七）抗菌药物治疗的同时不行忽视必要的综合治疗:不过分依靠抗菌药

物。有局部病灶者需同时进行局部引流等治疗。严格执行消毒、灭菌、无菌操

作及隔离制度。

（八）尽量避开皮肤粘膜局部运用抗菌药物，以防对临床常用药物耐药菌株

的产生。

（九）加强对抗菌药物运用中的不良反应监测，细致执行药品不良反应报

告制度。医疗机构在对老年、婴幼儿及肝、肾功能减退等特殊人群患者应用

抗菌药物进行治疗时，应加强运用药物的监测，提高用药的平安性和疗效。对

较长时间运用抗菌药物的患者，要严密监测菌群失调、二重感染，特殊是深部

真菌感染。

二、抗菌药物的分级原则

（一）抗菌药物分级原则

1.非限制运用：经临床长期应用，证明平安、有效，对细菌耐药性影响

较小，价格相对较低的抗菌药物。

2.限制运用：与非限制运用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、平安性、

对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜做为非限制药物运用。

3.特殊运用：不良反应明显，不宜随意运用或临床须要倍加爱护以免细

菌过快产生耐药而导致严峻后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或平

安性任何一方面的临床尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。

（二）抗菌药物分级书目

依据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》及相关法律法规、规章制度等

要求，结合本医疗机构具体状况制定本机构抗菌药物分级书目。

三、医院对临床抗菌药物分级运用的管理和监督

（一）管理方法与监督：

1.医疗机构应成立抗菌药物运用的监督管理机构并制订相关制度，同时成

立由多学科专家组成的专家组，负责督查本医疗机构抗菌药物合理应用状况。

2.医院药事管理委员会依据医院院内感染病原微生物耐药等状况，以《抗

菌药物临床应用指导原则》、卫生部相关文件为依据，刚好修订医院抗菌药物

临床运用实施细则。

3.有条件的医院应设立微生物培育、鉴定与药敏试验的试验室。负责监测

全院细菌耐药状况，定期向相关部门报告监测结果。

4.提倡在运用或更改抗菌药物前采集标本做病原学检查

5.医疗机构应结合本机构的具体状况，制定监测本机构抗菌药物合理应用

的监测方式，并建立抗菌药物运用的动态监测预警制度，定期组织相关专家对

本医疗机构抗菌药物的应用进行评价，上报相关部门并有处理结果。

6.医院定期组织医务人员进行抗菌药物合理运用、抗菌药物滥用危害、医

院感染、抗菌药物耐药性监测等相关性等学问的宣教，提高全院抗菌药物合理

运用水平。

7.“卫生部抗菌药物监测中心”、“新疆维吾尔自治区抗菌药物监测中心”

的各成员单位，应按要求刚好上报本单位抗菌药物监测数据，并依据监测中心

的反馈结果调整本医疗机构的抗菌药物的运用。

（二）抗菌药物的分级运用管理

遵循卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》及相关法律法规的规定，结合

本院具体状况制定临床医生运用不同分线抗菌药物的权限及运用细则。

（三）抗菌药物的联合用药原则

1.抗菌药物的联合应用要有明确指征，单药可有效治疗的感染，不应联合

用药。严格驾驭联合用药的原则和指征，以期达到提高疗效、削减患者不良反

应、削减细菌耐药性产生。

2.联合应用一般为两种或两种以上的抗菌药物联合应用，以获协同抗菌作

用。联合用药适用于下列状况：

1）病原体不明的严峻感染。包括免疫缺陷者的严峻感染。

2）单一药物不能有效限制的需氧菌及厌氧菌混合感染。

3）单一药物不能有效限制的2种或2种以上病原菌严峻感染。

4）单一药物不能有效限制的耐药菌株感染，特殊是医院感染。

5）需长期用药并防止细菌产生耐药性，如结核病，深部真菌感染.

四、特殊状况下抗菌药物的应用

对于肝、肾功能不全患者，新生儿患者，小儿患者，老年患者，妊娠期

和哺乳期患者等特殊人群的抗菌药物的运用，应依据卫生部《抗菌药物临床应

用指导原则》及相关法律法规和部门规章等规定，结合患者的具体状况，权衡

运用抗菌药物的利弊等状况综合考虑后确定。

五、抗菌药物预防性运用原则

抗菌药物的预防性应用，包括内科及儿科系统预防用药和外科手术预防。

应依据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》及相关法律法规和文件等要求，,

结合临床具体状况，确定是否运用抗菌药物。

突发事务药事应急管理制度

1、以“统一领导、分级负责、反应刚好、措施坚决、依靠科学、加强合

作”为原则，加强突发事务的应急处理培训和教化。全员处理预防为主，常备

不懈的思想。

2、医院制定突发事务药事应急预案。

3、参与医院和药剂科组织的药事应急预案的培训I。娴熟应急程序和方法,

努力学习急救药品学问，为临床刚好供应询问服务。

4、细致落实医院的相关紧急事务管理的规章制度，应急预案、工作方案,

按医院指派的任务参与拟定紧急事务应急预案的药品保障方案。

5、药剂科应做好应急药品的储备工作，犍全应急急救药品的供应系统，

随时打算执行应急药物保障任务。

6、应急药品书目应由专人负责管理，一旦启动应急预案，应快速备齐书

目中药品，专人管理调配。

7、一旦发生突发事务，马上启动快速反应机制。依据突发事务的改变和

实施中发觉的问题刚好对应急预案进行修改、补充。

8、药学人员应开展急救药品学问培训学习，能够对常见的传染病、急性

中毒的药物急救和治疗供应药学信息询问。

9、药房值班人员遇突发事务应按类别马上报告药学部门负责人员和医院

总值班。药学部门负责人接到报告后，应对事务的内容、性质、影响面、严峻

程度、医院实行的紧急限制措施、限制效果、发展趋势等进行了解，刚好报告

相关领导，并对是否启动相应的预案提出建议。

10、药剂科全体人员必需严格执行突发事务药事应急管理的有关规定。

医院细菌耐药预警机制及应对措施

依据市卫生局要求，对本院抗菌药物临床应月状况进行调查摸底，分列抗菌

药物清单，进行数据统计分析。严格限制指标对本院抗菌药物书目进行全面

梳理，清退存在平安隐患、疗效不确定、耐药严峻、性价比差和违规促销的

抗菌药物品种。依据调查摸底状况，探讨探讨本院、本部门、各类医务人员

在抗菌药物运用中存在的问题，并逐级、逐人制定整改措施，肃穆查处抗菌

药物不合理运用状况。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，应按

聘任权限依法赐予相应处理。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科

室，应按责任分工进行相应处理。为完善我院预警工作，特制定本院细菌耐

药预警机制及应对措施。

一、建立细菌耐药预警

建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平实行相应应对措施,

按要求向本市及全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网报送相关

信息。同时完善抗菌药物处方点评制度。点评结果作为科室和医务人员绩效

考核重要依据。医院将对未达到相关目标要求并存在严峻问题的责任人进行

诫勉谈话并通报。

二、医院每月点评医师处方

我院抗菌药物品种不超过35种。医院住院患者抗菌药物运用率不超过

60%,门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。I类切口手术患者预防运

用抗菌药物比例不超过30%o住院患者外科手术预防运用抗菌药物时间限

制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防运用抗菌药物时间不超

过24小时。每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、

医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。

三、实行预警应对措施完善感染科工作

依据市卫生局要求，我院感染科配备感染专业医师。同时明确本院抗

菌药物分级书目，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各

级医师运用抗菌药物的处方权限。各科要将抗菌药物运用率和运用强度限制

在卫生部限定的指标内，要加强抗菌药物临床应用监测，对抗菌药物运用趋

势进行分析，出现异样状况刚好实行有效干预措施。

处方管理方法实施方法

依据卫生部《处方管理方法》及自治区卫生厅《处方管理方法实施细则》

（暂行）等法律法规制定医疗机构处方管理规定。

1、处方是由注册的执业医师和助理执业医师（以下简称医师）在诊疗活

动中为患者开具的、由药学专业技术人员审核、调配、核对，并做为发药凭证

医疗用药的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。

2、医师开具处方和药师调剂处方应当遵循平安、有效、经济的原则，并

留意爱护患者的隐私权c

3、处方药必需凭医师处方销售、调剂和运用。

4、处方的格式：处方由医院按卫生部规定的标准及自治区卫生厅供应的

模式统一印制，其颜色及标识均应符合规定。

5、处方的书写应符合卫生部《处方管理方法》的要求。

6、处方权：经注册的执业医师、执业助理医师、试用期（进修）医师的

处方权按《处方管理方法》执行。医师应在医务部门签名留样及专用签章备案

后方可开具处方，签名留样及专用签章必需在药剂科留样备查。医师出现下列

情形之一的，处方权由其所在医疗机构予以取消：

（一）被责令暂停执业；

（二）考核不合格，离岗培训期间；

（三）被注销、吊销执业证书；

（四）不按规定开具处方，造成严峻后果的；

（五）不按规定运用药品，造成严峻后果的；

（六）因开具处方牟取私利.

7、开具处方的依据：医师应当依据医疗、预防、保健须要，按诊疗规范、药

品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和留意事

项等开具处方。处方开具量应按《处方管理方法》执行。若需超剂量、超适应

症运用及处方被修改时应再次签名确认，并注明日期。

8、开具特殊管理药品处方规定：开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性

药品、放射性药品的处方须严格遵遵守法律律法规及规章的规定。

（一）执业医师经县市级以上卫生主管部门考核合格方取得麻醉药品、

第一类精神药品处方权；

（二）为门（急）诊患者一次性用麻醉药品、第一类精神药品应有病历

记录；

（三）门（急）诊癌症难受患者和中、重度慢性难受患者需长期运用麻

醉药品和第一类精神药品的首诊医师应当亲自没查患者，建立相应的病历，要

求其签署《知情同意书》；

（四）开具麻醉药品、第一类精神药品应运用专用处方，处方写明患者

姓名、性别、年龄、身份证号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、

用法用量、医生签名。

（五）麻醉药品、第一类精神药品处方开具量应执行《处方管理方法》

规定；

（六）医院依据麻醉药品和精神药品处方开具状况依据麻醉药品和精神药

品品种、规格对其消耗量进行专册登记。麻醉药品、第一类精神药品登记内容、

专册保存期限应符合《处方管埋方法》、《麻醉药品、第一类精神药品管理条例》、

《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理方法》等法律法规要求。处方应按

年、月、日逐日编制依次号装订并单独保存。二类精神药品应对其消耗量进行

专册登记，登记内容包括：发药日期、患者姓名、用药数量。专册保存期限为

三年，应运用专用处方并单独保存。

11、处方的时效：处方开具为当日有效，特殊状况下需延长有效期的，

由开具医师注明有效期限，但有效期最长不得超过三天。

12、取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作，凭

医师处方调剂药品，非经医师处方不得调剂。

14、药学专业技术人员调剂处方时必需做到“四查十对”。对于不规范处

方或不能判定其合法性的处方不得调剂。

15、药师依据操作规程调剂处方药品：细致审核处方，精确调配药品，

正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量、包装；向

患者交付药品时，依据药品说明书或者处方用法进行用药交待与指导，包括每

种药品的用法、用量、留意事项等。

16、处方由医院、药剂部门妥当保存，每月应按《处方管理方法》、自治

区卫生厅《处方管理方法实施细则》（暂行）规定装订。一般处方（蛋白同化

制剂、肽类制剂处方保存两年）、急诊处方、儿科处方保存一年。医疗用毒性

药品、二类精神药品处方保存两年，麻醉药品及第一类精神药品处方保存三年。

17、医院依据《处方管理方法》建立处方点评制度，填写处方评价表，

对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药刚好

予以干预。按自治区卫生厅《处方管理方法实施细则》（暂行）规定的处方数

量进行处方点评。

处方质量限制管理制度

1、处方书写内容：应当依据《处方管理方法》、自治区卫生厅《处方管理方法

实施细则》对