医院院感、传染病及职业防护制度

医院院感、传染病及职业防护制度

目录

医院感染管理委员会会议制度.......................................................4

医院感染管理委员会工作制度.......................................................4

医院感染管理办工作制度...........................................................4

医院感染管理制度..................................................................5

科室医院感染管理小组职责与工作制度..............................................6

医院感染监测制度..................................................................7

医院感染暴发报告信息核查机制....................................................11

医院感染信息报告制度............................................................12

医院感染病例登记报告制度........................................................13

医院感染暴发报告制度............................................................14

医院感染培训制度.................................................................16

多重耐药菌医院感染培训制度......................................................16

多重耐药菌管理协作机制..........................................................17

多重耐药菌管理定期联席会议制度..................................................18

手卫生制度及实施细则（修订）...................................................19

消毒隔离制度.....................................................................21

消毒灭菌管理制度................................................................25

注射室消毒隔离制度..............................................................26

治疗室、换药室消毒隔离制度......................................................26

重症医学科消毒隔离制度..........................................................27

血透室消毒隔离制度..............................................................28

手术室消毒隔离制度..............................................................30

产房消毒隔离制度................................................................30

母婴同室消毒隔离制度............................................................31

新生儿室消毒隔离制度............................................................32

传染病患儿消毒隔离制度..........................................................33

消毒供应中心消毒隔离制度........................................................34

门、急诊诊室消毒隔离制度........................................................35

口腔科消毒隔离制度..............................................................37

内镜空消毒隔离制度..............................................................38

特殊感染病人消毒隔离制度........................................................39

发热门诊消毒隔离制度............................................................39

肠道门诊消毒隔离制度............................................................42

洗浆房消毒隔离制度..............................................................42

输血科消毒隔离制度..............................................................43

功能检查科、放射科消毒隔离制度.................................................43

消毒药械及一次性使用医疗器械、器具管理制度....................................44

一次性使用无菌医疗用品管理制度.................................................46

血透室透析器材提取使用登记制度.................................................47

医院空气净化管理制度............................................................47

输血感染控制管理制度............................................................49

医务人员职业安全管理制度........................................................50

医院感染管理分级防护制度........................................................51

医务人员职业暴露处理及报告制度.................................................53

植入物及其手术器械管理制度......................................................54

医疗废物管理制度................................................................56

污水处理管理制度................................................................58

环境清洁管理制度................................................................59

病房医院感染管理制度............................................................59

治疗室、处置室、换药室、注射室医院感染管理制度................................60

门诊、急诊感染管理制度..........................................................61

重症医学科感染管理制度..........................................................61

消毒供应中心医院感染管理制度....................................................63

手术室医院感染管理制度..........................................................64

手术室感染预防与控制制度........................................................65

内镜室感染管理制度..............................................................66

产房医院感染预防与控制制度......................................................67

新生儿沐浴医院感染预防与控制制度...............................................69

新生儿配奶操作医院感染预防与控制制度...........................................70

奶具洗消卫生管理制度............................................................71

新生儿室医院感染管理制度........................................................72

血透室感染管理制度..............................................................73

血透室感染预防与控制制度........................................................74

血透室传染病患者隔离制度与具体措施.............................................76

母婴同室医院感染管理制度........................................................77

口腔科医院感染管理制度..........................................................77

检验科医院感染管理制度..........................................................78

输血科医院感染管理制度..........................................................79

病理室医院感染管理制度..........................................................80

超声诊断室医院感染管理制度......................................................81

放射科医院感染管理制度..........................................................82

洗浆房医院感染管理制度..........................................................82

病员出入重症医学科感控管理制度.................................................83

工作人员出入重症医学科感控管理制度.............................................83

病员出入手术室感控管理制度......................................................84

工作人员出入手术室感控管理制度.................................................84

病员出入产房感控管理制度........................................................85

工作人员出入产房感控管理制度....................................................86

患儿出入新生儿室感控管理制度....................................................86

工作人员出入新生儿室感控管理制度...............................................87

病员出入血透室感染控制管理制度.................................................87

工作人员出入血透室感染控制管理制度.............................................88

工作人员出入消毒供应中心感控管理制度...........................................88

传染病诊断制度...................................................................89

传染病相关法律法规规章和技术操作规程培训制度..................................90

传染病会诊转诊制度..............................................................91

传染病预检分诊制度..............................................................91

不明原因肺炎病例发现、会诊、报告和防控制度.....................................92

传染病疫情管理制度..............................................................94

传染病与突发公共卫生事件报告制度...............................................94

传染病疫情信息网络直报和信息安全制度...........................................95

传染病疫情信息监测报告制度......................................................96

检验科疫情报告管理制度..........................................................97

放射科疫情报告管理制度..........................................................98

传染病疫情报告自查制度..........................................................98

传染病疫情报告奖惩制度..........................................................99

重大传染病误报责任追究制度.....................................................100

传染病登记制度..................................................................100

死亡病例登记报告制度...........................................................101

突发公共卫生事件管理制度.......................................................101

发热门诊工作制度................................................................103

腹泻门诊工作制度................................................................103

狂犬病暴露处置门诊工作制度.....................................................104

急性弛缓性麻痹（AFP）病例主动监测报告制度....................................105

特定传染病人群医疗救助保障制度.................................................107

传染病消毒隔离制度.............................................................108

传染病区消毒隔离制度...........................................................108

传染病人管理制度................................................................109

传染病消毒隔离措施..............................................................110

门急诊预检分诊点隔离措施.......................................................Ill

结核病防治管理及转诊制度.......................................................112

艾滋病及性病防治管理制度.......................................................112

霍乱防治管理制度................................................................113

传染病管理多部门协作机制.......................................................114

传染病与异常信息报告机制.......................................................115

医院感染管理委员会会议制度

1、每季度召开一次会议，讨论研究、协调和解决有关医院感染管理上存在

的问题，达到质量持续改进并着重落实解决1—2项重点或难点问题，遇到紧急

情况随时组织召开会议。

2、认真坚持会议制度，到会时签到，原则上不请假，若遇特殊情况，须提

前向委员会主任请假。

3、及时整理完成会议记录。

医院感染管理委员会工作制度

1、医院感染管理委员会在分管院长领导下开展工作。制定全院预防和控制

医院感染管理规章制度，并监督实施。

2、定期检查医院感染工作的落实情况，进行分析总结，提出改进措施。

3、根据有关卫生学标准及预防医院感染要求，对医院的改建、扩建和新建，

提出建设性意见。

4、对医院感染管理办公室拟定的全院医院感染管理工作进行考评。

5、每季度召开一次会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大

事项，遇有紧急问题随时召开。

医院感染管理办工作制度

1、在分管院长及医院感染管理委员会领导下，具体负责拟定医院感染控制

计划，并具体组织实施、汇总、分析、上报。

2、按照《医院感染监测规范》要求开展重症医学科导管相关感染监测、多

重耐药菌监测、医务人员职业暴露监测等监测工作，定期总结、分析报告；每年

开展一次现患病率调查。

3、对医院感染的暴发流行及时调查分析，并向院感染管理委员会报告，提

出控制措施。

4、每年组织召开至少2次医院感染管理委员会会议，通报医院感染管理工

作情况，提出需要解决问题，研究探讨解决方法。

5、定期组织召开多重耐药菌管理联席会议，公布全院常见病原微生物检出

及药敏鉴定情况和变化趋势。

6、协调全院各科室的医院感染监控工作，提供指导和咨询。每月对科室执

行医院感染管理措施进行监督考核，提出存在问题及整改措施，并对科室措施落

实情况进行督导。

7、参与抗菌药物临床应用管理工作。

8、按照医院感染培训计划及内容安排，组织对各级各类人员培•训I。

9、根据国家法规的要求对一次性医疗用品存放、使用、销毁和无害化处理

进行管理，对消毒药械的使用进行监管。

10、参与医院建筑卫生学的管理，对建筑布局、流程提出建议。

11、对医务人员职业安全防护工作提供指导。

医院感染管理制度

1、认真贯彻执行《传染病防治法》、《医院感染管理办法》等法律、行政法

规的规定，针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关危险因素进行预

防、诊断和控制，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。

2、建立三级医院感染管理组织体系，发挥各级作用，落实医院感染管理制

度，执行标准操作规范和流程。

3、根据《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》制定并落实医院感染

聚集、暴发流行的监测制度和控制措施。认真执行医院感染暴发流行应急预案和

报告处置流程。

4、全院职工每年均须接受医院感染管理知识培训，工作中要严格执行手卫

生规范、职业暴露防护、标准预防、多重耐药菌管理、消毒隔离、无菌技术操作

和医疗废物管理等。

5、医院建筑布局、设施及工作流程符合医院感染与控制要求。加强对手术

室、重症医学科、新生儿室、产房、内镜室、血透室、消毒供应中心、口腔科等

感染管理重点部门的管理，使之符合感染管理要求。

6、按照国家卫计委“两规一标”的要求，加强消毒供应管理；严格执行无

菌物品管理和外来器械管理。

7、遵照《抗菌药物临床应用管理办法》和卫计委有关规定，合理使用抗菌

药物，开展多重耐药菌监测。

8、按规定做好医疗废物及污水管理的工作。

科室医院感染管理小组职责与工作制度

1、医院感染管理小组职责

（1）由科主任、护士长、兼职医生、兼职护士组成，在科主任领导下开展

工作。

（2）负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，组

织实施医院下发的各项医院感染管理制度，并监督落实。

（3）对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室W院

感染发病率。

（4）监督本科室多重耐药菌感染、定植患者隔离措施执行情况。

（5）监督检查本科室抗感染药物合理使用情况。

（6）组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。

（7）督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离、防护制度，做好标准预

防和职业暴露防护工作。

（8）监督本科室手卫生执行情况。对病员、二勤人员、陪护人员、探视人员

进行手卫生等知识的健康宣传。

（9）督促本科室按规定接受环境卫生学监测及消毒灭菌效果监测达标。对监

测不达标者，要查找分析原因，积极改进，进行复测直至达标。

（10）督促科室做好医疗废物分类收集及交接登记，落实医疗废物管理制度。

2、科室医院感染管理小组工作制度

（1）医院感染管理小组在科室主任领导下开展科室医院感染管理工作。

（2）小组成员定期召开会议或针对科室内存在的感染管理问题及时召开会议,

研究分析本科室医院感染相关问题，做好记录。

（3）定期组织科室职工学习医院感染相关制度及防控措施，有学习记录；组

织科室成员参加医院组织的感染知识培训与考核。

（4）发现有医院感染暴发趋势时，及时报告院感办，并积极协助调查，采取

控制措施。

（5）每日了解科室有无多重耐药菌感染患者，并通过晨交班沟通信息，督促

全科人员执行多重耐药菌防控措施。

（6）负责本科室医院感染自查工作，自查内容包括科室手卫生依从率和手卫

生正确率；本科室对多重耐药菌的防控措施；科室职业暴露防护、医疗废物管理

等医院感染防控措施的执行情况。

医院感染监测制度

1、目的

通过建立有效的医院感染监测制度，可以及时诊断医院感染病例；掌握医院

感染管理的现状；防范医院感染暴发；评价医院感染防控措施及效果；指导临床

合理使用抗菌药物。

2、适用范围

全院各科室、部门

3、定义

（1）医院感染监测：是指长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人

群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给医院主管部门和科

室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。

本制度规定的医院感染监测的内容包括:散发病例的监测、全院综合性监测、

目标性监测、多重耐药菌监测、现患率调查、医院环境卫生学监测、消毒灭菌效

果监测。

（2）全院综合性监测：是指连续不断地对所有临床科室的全部住院患者和医

务人员进行医院感染及其有关危险因素的监测。

（3）目标性监测：是指针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其

危险因素的监测，如重症医学科医院感染监测、新生儿室医院感染监测、手术部

位感染监测等。

4、标准规范

（1）散发病例的监测报告及流程

①当出现医院感染散发病例时，主管医师在24小时内填写报告卡报告医院

感染管理办。

②发现在短期内同一科室出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源

的感染病例：或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象时应立

即报告科主任，并电话通知医院感染管理办，以便及时采取控制措施，防止芟院

感染暴发发生。

③医院感染管理办收到疑似医院感染暴发报告后，立即报告主管院长和兵院

感染管理委员会、医院感染暴发应急领导小组。

④经调查证实发生以下情形时，12小时内向XX市卫生局和疾病预防控制中

心报告，并按照国家卫生与计划生育委员会《关于统一使用医院感染暴发信息报

告系统的通知》（卫办医政函（2011）815号）要求登录医院感染暴发报告平台

报告。

I、5例以上疑似医院感染暴发；

II、3例以上医院感染暴发。

⑤以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规

范（试行）》的要求在2小时内进行报告：

I、10例以上的医院感染暴发事件；

II、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；

in、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

⑥确诊为传染病的医院感染及其流行、暴发时，应当按照《中华人民共和国

传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急项案》的规定进行报告和处理。

⑦报告包括初次报告和订正报告，订正报告应在暴发终止后一周内完成。

⑧医院感染专职人员加强学习，增强识别医院感染暴发的意识与能力并对医

务人员进行相关培训。发生暴发时应分析感染源、感染途径，采取有效的控制措

施。

（2）全院综合性监测报告流程

医院感染专职人员每天查看医院感染病例上农情况，结合微生物室报告，了

解医院感染信息，定期分析并反馈各科室。

（3）目标性监测

现已开展的目标性监测有重症医学科导管相关感染的监测、外科手术部位感

染的监测、多重耐药菌感染监测和新生儿室医院感染监测，定期将目标监测的数

据及存在问题及时反馈科室，提出并落实相应的感染预防措施。

（4）多重耐药菌监测

针对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超

广谱B-内酰胺酶的细菌和泛耐药的鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌等从医疗、护

理、临床检验、抗菌药物使用、感染控制等多学科的角度，针对重点人群、重点

环节、高危因素实施目标性监测，临床科室、微生物室、医院感染管理办、药械

科根据各自的职责做好多重耐药菌感染防控工作。

医院感染管理办通过每日了解微生物室多重耐药菌检出情况，对属于感染或

定植患者，督导科室对多重耐药菌隔离措施执行情况，一旦发现有传播迹象，比

如与患者共居一室的其他患者的标本培养出现同一菌种，医院感染管理办应与科

室感染控制小组成员一起进行更深入的追踪调查，以防流行的发生。

（5）现患率调查

现患率调查是为了了解住院患者医院感染患病率，利用普查的方法，收集一

个特定的时间内，即在某一时点或时间内，实际处于医院感染状态的病例资料，

从而描述医院感染及其影响因素的关系。患者感染信息的收集包括查房、病程记

录、护理记录、实验室与影像学报告和其他部门的信息，病原学信息的收集主

要为微生物室检查结果。收集和登记患者基本资料、医院感染信息、是否接受手

术及rr创操作等相关危险因素、病原体药物敏感试验结果和抗菌药物的使用情况。

医院每年开展一次现患率调查，开展现患率的间隔时间原则.上相对固定，根

据四川省医院感杂质量控制中心的耍求统一进行。

（6）医院环境卫生学监测

各科室应做好环境卫生学监测工作，普通科室不需常规进行环境卫生学监测。

手术室、重症医学科、新生儿室等重点科室、部门每季度进行环境卫生监测。在

某些特殊情况下，如遇到医院感染可能出现暴发、流行时，应加强环境微生物学

检测，及时发现传染源及传播途径，医院感染管理办应当及时进行环境卫牛学监

测，相关科室必须积极配合医院感染管理办进行环境卫生学监测。

（7）消毒灭菌效果监测

①对消毒、灭菌效果定期进行监测，灭菌合格率必须达到100%,不合格物

品不得进入临床使用部门。监测方法见《医疗机陶消毒技术规范》。

②使用中的消毒剂、灭菌剂应进行生物和化学监测。生物监测：消毒剂每季

度一次，其中皮肤粘膜消毒液染菌量W10cfu/ml,其他使用中消毒液染菌量W

lOOcfu/ml,灭菌剂每月监测一次，应无菌生长。化学监测：应根据消毒、灭菌

剂的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测，对戊二醛的监测应

每周一次（手术室、内镜室等重点科室每日一次）。

③压力蒸汽灭菌（方法及要求按消毒供应中心：清洗消毒及灭菌效果监测标

准）：须进行物理监测、化学监测，生物监测每周一次，采用新的包装材料和方

法进行灭菌时应进行生物监测。灭菌器安装、移位和大修后应进行物理监测、化

学监测和生物监测。

④过氧化氢等离子灭菌（方法及要求按消毒供应中心：清洗消毒及灭菌效果

监测标准）：必须进行物理监测、化学监测和生物监测。

⑤应用紫外线灯消毒，除进行日常监测外，每半年进行一次紫外线强度监测，

使用中灯管照射强度270uw/cm2为合格。

⑥各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）及其它消毒物品：

应每季度进行监测，细菌总数V20cfu/件，不得检出致病微生物。

⑦各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等）：

须每月进行监测，应无菌检测合格。

（8）开展医院感染监测的要求

①医院感染管理办按规定时间对监测资料进行汇总、统计、分析。

②医院感染管理办定期以《医院感染通讯》向全院各科室反馈。

③医院感染管理办每年对全年的监测信息进行汇总、分析。

④将医院感染监测纳入常规考核项目。科室未按照要求上报感染病例、未按

时进行医院环境卫生学监测或监测不合格未追踪者纳入考核。

医院感染暴发报告信息核查机制

医院感染暴发报告信息核查机制是对各科室上报的医院感染暴发或疑似暴

发的信息进行进一步核查，以此来核实事件真相，避免信息错误，引起不必要的

资源浪费。

1、首先调查是否为感染

首先应根据患者的症状、体征并结合辅助检杳等进行综合考虑是否为感染。

如患者不存在感染，而确实培养出同一病原体，则还应查清该病原体是污染菌还

是定植菌。

2、确定是否为医院感染

如存在感染，应根据《医院感染诊断标准（2001年版）》，并结合患者的发

病时间、症状和体征出现时间及疾病的潜伏期来判定是否为医院感染。

如为医院感染，则需调查医院感染可能的感染源和感染途径，并通过其病例

出现的规律来判断是人传人（不同病例间隔时间约为该疾病的潜伏期）还是同一

暴露源所引起（短时间内大量病例出现）o

3、判定是否为医院感染暴发

根据医院感染暴发的定义，统计医院感染病例数是否达到定义规定。

（1）医院感染发病例数是否为3例及以上。

（2）同时还要判定病原体的同源性。

如3例或以上的病原体具有同源性，则可确定为医院感染暴发；应按《关院

感染暴发事件报告及处置标准操作规程》进行上很。

（3）短时间内出现3例以上及以上临床症候，不能明确病原体的同源性时，

即可定义为疑似医院感染暴发病例；疑似病例应按《医院感染暴发事件报告及处

置流程》中相应要求上报。

4、调杳与救治控制措施应同时进行。调杳必须及时、全面、客观，尤其要

注意及时汇总调查意见。

医院感染信息报告制度

1、医院感染管理专职人员及临床医师应按照《医院感染管理办法》要求，

依据《医院感染诊断标准》《医院感染监测规范》及我院《医院感染病例登记报

告制度》，及时发现、诊断和报告医院感染病例。

2、医院感染管理专职人员对住院病人进行前瞻性监测和目标性监测，及时

掌握医院感染各种信息，并将有关医院感染信息及时反馈给相关科室。医院感染

办公室每季度将医院感染相关信息资料分别向医院感染管理委员会、分管院领导

及科室进行报告和反馈一次。必要时及时报告。

3、当临床医师发现医院感染病例或疑似医院感染病例，应及时向本科室医

院感染管理小组负责人报告，并于24小时内上报感染办。

4、临床科室住院病人中，在短时间内突然发生3例以上同种同源感染病例，

科室医院感染管理小组负责人应立即报告医院感染管理办室。

5、如有5例以上疑似医院感染暴发，以及医院感染暴发直接导致患者死亡

或导致3人以上人身损害后果，医院感染管理委员会于12小时内向卫生行玫主

管部门报告，同时向县疾控中心报告。

6、如有10例以上的医院感染暴发事件，发生特殊病原体或者新发病原体

的医院感染，可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，按照《国家突发

公共卫生事件相关信息报告管理工作规范《（试行）》的要求在2小时内向卫生行

政有关部门报告，同时向县疾病预防控制中心报告。

7、确诊为法定传染病的医院感染病例，按照《中华人民共和国传染病防治

法》的规定报告和处理。

8、任何科室和个人对发生医院感染暴发及突发事件，必须做到早发现、早

隔离、早报告、早治疗。不得隐瞒、缓报、谎报，否则情节严重的，依照国家的

有关法律法规及我院的有关规定进行处理，构成犯罪的依法追究刑事责仟。

医院感染病例登记报告制度

1、医院感染病例由临床主管医师按照《医院感染诊断标准2001年扳》

进行初步诊断，并及时进行病原微生物检测。

2、当出现医院感染散发病例时，主管医帅应向本科室医院感染管理小组

负责人报告，于24小时内填写《医院感染病例报告卡》，上报院感办。

3、院感办应对上报病例进行核实，并与临床医师、护士共同查找感染原

因，采取有效控制措施。

4、感染日期的确定是以出现症状的日期或微生物室出现阳性证据（收集

标本的日期）的日期认定。

5、确诊为传染病的医院感染病例，需按《中华人民共和国传染病防治法》

的有关规定进行报告。

6、对疑似医院感染的诊断，主管医师报告科主任，会同该科“医院感染

管理小组”一同讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录，讨论后能确定

的按本制度XX条的规定进行报告。

7、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院

感染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否定。

8、在本科室的“院内感染病例登记本”上登记感染病人信息。

9、对所经治的病人，如在相对较集中的时间内出现较相同的感染，除了

向本科室负责人及时报告外，还应及时向院感办迸行报告，共同查找感染原因，

避免发生医院感染的暴发或流行。

医院感染暴发报告制度

1、医院感染暴发表告范围：包括疑似医院感染暴发和医院感染暴发。

2、医院感染管理委员会是医院感染暴发期间医院最高综合管理机构，具有

调度全院各部门的权力；各委员是相应职能科室及各临床科室报告的责任人。

3、医院感染管理办公室是医院感染暴发事件信息上报的主要责任部门。

4、医院内报告程序：

（1）临床科室发现疑似医院感染暴发，检验科发现同一科室送检标本的病

原体有聚集现象时，应当于第一时间上报医教部、护理部及医院感染管理办公室。

（2）医院感染管理专职人员监测到医院感染流行趋势或接到科室医院感染

暴发（或疑似暴发）报告后立即核查，并立即报告医院感染暴发应急处置领导小

组组长、主管院长，同时通报医教部、护理部、检验科、药械科、后勤保卫科等

部门，以有利于及时采取应急处置措施。

（3）应急处置领导小组组长确定上报各级卫生主管部门、疾病控制部,」的

时间及内容。

5、在医院感染暴发中，相关临床科室医院感染管理小组（科主任、护士长）

是科室报告责任人。在医院感染委员会直接领导、医院感染管理办公室业务指导

下开展医院感染暴发控制具体工作。

6、院外报告程序：

非传染病引起的医院感染暴发由院感办填写医院感染暴发报告表并按程序

报告卫生局和疾控中心。传染病医院感染暴发除按感染暴发程序报告外，应按照

《中华人民共和国传染病防治法》等的规定进行表告。

（1）发生5例以上疑似医院感染暴发或3例以上医院感染暴发时，应于12

小时内向县卫生局报告，并同时向县疾控中心报告。

（2）发生5例以上医院感染暴发；由于医院感染暴发直接导致患者死亡；

由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果时，由省卫生行政部门接到报告后

组织专家进行调查，确认发生以上情形的，应当于24小时内上报至卫生部。

（3）发生10例以上的医院感染暴发；发生特殊病原体或者新发病原体的医

院感染；可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染时，应当按照《国家突

发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，在2小时内向县

卫生局及具疾控中心报告。

（4）医院感染暴发报告包括初次报告和订正报告，订正报告应在暴发终止

后一周内完成。报告内容包括:医院感染暴发发生的时间利地点、感染初步诊断、

累计感染人数、感染者目前健康状况、感染者主要临床症候群、疑似病原体及目

前医院采取的控制措施等。报告表附后。

（5）确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行报告。

7、医院发生医院感染暴发流行时，应及时上报，不瞒报、缓报和谎报；如

出现以上不当行为，应追究各级各部门负责人的责任。

8、全过程由医院感染管理委员会在医院内做出初步评价后上报各级卫生主

管部门。

医院感染培训制度

1、感染管理专职人员须经过专业培训后方可上岗，每年至少参加15学时

的医院感染管理相关培训，不断进行知识更新，提高医院感染管理水平和监控能

力。

2、院感办每年年初制定该年度的培训计划。

3、根据工作计划对全院医务人员、行管人员、工勤人员、新上岗的医务人

员、进修生及实习生进行有针对性的医院感染知次培训与考核。

4、全院医务人员，行管人员及工勤人员都必须积极参加预防、控制医院感

染相关知识的培训。

5、临床科室医阮感染管理小组每月组织本科室人员学习医院感染和/或传

染病知识。

6、院感办每月对科室医务人员医院感染知识的掌握及执行情况进行检查考

核，及时发现问题，针对薄弱环节再进行有针对性的培训。

多重耐药菌医院感染培训制度

依据职责不同，对工作人员分类别进行多重耐药菌管理培训，定期评估培训

效果。

1、感染管理专职人员

接受多重耐药菌控制相关法律、法规、指南、标准的培训；掌握多重耐药菌

的流行病学、感染危险因素、耐药机制；诊断、治疗、预防与控制的方法，接受

多重耐药菌新进展、耐药新机制、相关的消毒、隔离方法、防控措施的培训；了

解本院多重耐药菌的流行趋势、危险因素等相关知识，为指导我院的多重耐药菌

的感染控制工作做好充分准备。

培训方式：参加各级卫生行政部门组织的相关培训班及学术活动，自学各种

专业文献。

2、检验科微生物室工作人员

掌握多重耐药菌最新的检测技术、正确判定方法及实验室感染控制知识，学

习多重耐药菌流行病学、感染危险因素，接受预防与控制医院内多重耐药菌的制

度与措施的培训，掌握职业卫生防护与职业暴露处置相关知识。

培训方式：参加继续教育项目、院部组织的专业讲课、座谈等。培训时'可每

年不少于3学时。

3、医护人员

学习多重耐药菌流行病学、感染危险因素、耐药机制方面的知识；掌握多重

耐药菌的诊断、治疗、预防和控制措施；加强合理使用抗菌药物、消毒隔离、手

卫生、个人防护、医疗废物等相关知识的培训。

培训方式：参加继续教育项目、新上岗人员因前培训I、兼职监控员的专业培

训、座谈、网上学习、专家共识、面对面指导、科内学习等。培训时间每年不少

于3学时。

4、工勤人员

不断强化多重耐药菌感染病人所处环境的消毒、清洁流程、医疗废物处置、

手卫牛知识、个人防护的相关知识的培训。

培训方式：讲课、座谈、现场面对面等。培训时间每年不少于1次。

多重耐药菌管理协作机制

为加强院感办、医教部与护理部、检验科、药械科及临床科室的联系，通过

联席会议提高临床科室的执行力，达到多部门对细菌耐药联合干预，建立临床科

室、药械科、检验科及医院感染管理部门人员共同参与管理的协作机制如下：

1、在多重耐药菌管理领导小组领导下，由医院感染管理办制订多重耐药菌

管理的定期联席会议制度，经医院感染管理委员会讨论通过后执行。

2、多重耐药菌的三常管理主要由院感办牵头，医教部、护理部、检验科、

药械科及临床科室协作进行。

3、检验科微生物室负责多重耐药菌的判断和监测。在分离出多重耐药菌后，

首先必须在报告单上标记“多重耐药”，及时电话报告送检的临床科室和院感办，

并做好聋记。

4、医教部主要协助院感办督促医生落实医院相关制度和规定。在检验科报

告多重耐药菌后，主管/值班医师必须下“接触隔离”的长期医嘱，并严格落实

预防和控制措施，直到连续两次复杳阴性或者临床感染症状好转或治愈方能停

“接触隔离”医嘱。

5、护理部主要协助院感办督促护理人员落实医院相关制度和规定。在检验

科报告多重耐药菌后，护理人员必须严格落实预防和控制措施，直到停止“接触

隔离”医嘱。

6、约械科、医教部应参与抗菌药物临床应用的管理，定期公布各科室临床

抗菌药物的使用情况。

7、临床科室必须认真落实医院多重耐药菌管理的相关制度和规定。

8、院感办在接到多重耐药菌的报告后，应及时到相关科室督查落实相应预

防和控制措施，并给予技术指导。对不执行或者未严格落实预防和控制措施的科

室，纳入常规考核。

9、检验科微生物室和院感办每季度向全院公布临床常见分离细菌菌株及其

耐药情况。

多重耐药菌管理定期联席会议制度

为加强多重耐药菌的管理，防止多重耐药菌的传播，我院建立了多重耐药菌

多部门协作管理机制。为体现协作精神，经医院感染管理委员会讨论并制定多重

耐药菌管理定期联席会议制度。

1、多重耐药菌管理定期联席会议由医院感染管理委员会召集，院感办具体

负责组织并通知相关部门。

2、联席会每年至少召开一次，因多重耐药菌防控形势严峻或者其他原因需

要临时召开联席会议的，临时召开，做好会议记录。

3、由于参加联席会议的部门负责人多是医院感染管理委员会的成员，为整

合资源，医院感染管理委员会议可以和多重耐药菌管理定期联席会议同时进行。

4、根据近期多重耐药菌监测情况，提出存在的问题，并对正确使用抗菌药

物提出合理化建议，拟定整改措施，明确下一阶段的工作重点。

5、经联席会议讨论决定实施的事项，由院感办负责督查落实。

6、召开联席会议时除抢救病人等特殊情况，通知参加的人员不得无故缺书。

手卫生制度及实施细则（修订）

手卫生为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。为加强我院医务

人员手卫生管理，保障患者医疗安全，落实国家卫生与计划生育委员会《医务人

员手卫生规范》，结合医院实际，对我院手卫生制度进行修定，同时制定实施细

则。

各科室应配备合格的手卫生设施，洗手应使用流动水和洗手液，医务人员手

无可见污染物时，可用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。实施细则如下：

1、全院各临床科室应在治疗室、换药室、治疗车等处准备手消毒设施，推

广使用速干手消毒剂；国家卫生与计划生育委员会《医务人员手卫生规范》规定：

手术室、重症医学科•、新生儿室等重点部门应安装非手触式水龙头的区域必须安

装非手触式水龙头。

2、采购部门应根据目前非手触式水龙头使用情况，选择安全、耐用的产品；

安装、维护部门应保证各处手卫生设施的正常使用。

3、手卫生设施，包括洗手池、水龙头、清洁剂、干手用品及手消毒剂等应

保持清洁，避免造成二次污染。实施细则如下：

（1）严禁使用无法清洁干燥保存的固体肥皂进行洗手，因医院内肥皂使用

频率高，旦处于潮湿区域，肥皂没有真正有效清洁干燥的保存方法会导致耐药菌

滋生，故在医院内不得使用固体肥皂进行洗手。

（2）洗手液包装瓶一次性使用，用完后丢弃不再重复使用。

（3）若为重复使用洗手液的容器，应保持容器内外的清洁，禁止将洗手液

直接添加到未使用完的洗手液容器中，应在清洁、消毒洗手液容器后添加洗手液。

（4）不论何种水龙头都应保持表面的清洁，在其出水口安装有滤网的，应

定期清洗出水口并拆下滤网进行清洁；水龙头使用出现问题应及时向安装、维护

部门申请维修。

（5）洗手池应保持清洁，便于医务人员洗手且不易沾湿衣服，每日清洗洗

手池内壁，洗手池周边地面、墙面应保持清洁、干燥。

（6）干手用品宜使用一次性干手纸巾。

4、所有医务人员应掌握手卫生指征并正确运用手卫生方法，保证洗手与手

消毒效果。医务人员在下列情况下应当进行手卫生：

接触病人前；

接触清洁、无菌物品、进行无菌操作前；

接触病人血液、体液、分泌物、排泄物及摘手套之后；

接触病人后；

接触患者周I韦I环境物品后：

5、速干手消毒剂使用量为2-3m或遵循产品使用说明，揉搓步骤同洗手步

骤。

6、手术室、产房、重症医学科、新生儿室、血液透析室、口腔科等科室每

季度对手卫生效果进行监测。实施细则如下：

（1）以上科室监测手卫生合格标准如下：洗手及卫生手消毒，细菌菌落总

数W10cfu/cm2；外科手消毒细菌菌落总数W5cfu/cm2；

（2）当怀疑流行暴发与医务人员手有关时，医务人员应加强手卫生工作，

配合院感办及时进行监测。

8、各科室主任、护士长及高年资的医务人员应当率先做好手卫生，科室感

控人员应将本科室手卫生管理的落实纳入科室日常质量管理工作，监督医务人员

手卫生执行情况，努力提高手卫生依从性。

每季度进行一次科室手清洁和消毒剂领取量/科室实际占用床日数之比的统

计，ICU的数值应不少于20ml/床口数,各临床科室的比值应不少于5nli/床口数；

各科室医院感染管理小组应当每年对本科室医护人员开展一次手卫生相关

知识的培训。

9、保洁公司应配合医院做好本公司职工手卫生培训及监督工作，实施细则

如下：

新职工应当接受手卫生相关知识培训后方可上岗；

至少每年一次对本公司人员开展一次手卫生相关知识的培训，内容包括：手

卫生指征、手卫生方法等内容。

消毒隔离制度

依据《消毒管理办法》、《医院消毒卫生标准》、《隔离技术规范》、《医疗机构

消毒技术规范》制定本制度。

1、术语

清洁：去除干扰灭活微生物作用的有机物、无机物和可见污染物的去污染过

程。

消毒：清除或杀灭传播媒介上病原微生物，使其达到无害化的处理。

灭菌：杀灭或清除医疗器械、器具和物品上一切微生物的处理。

隔离：采用各种方法、技术，防止病原体从患者及携带者传播给他人的措施。

低度危险性物品：仅与完整皮肤接触而不与豺膜接触的器材，如听诊器、血

压计袖带、病床围栏、床面以及床头柜、被褥、墙面、地面、痰盂（杯）和便器

等。

中度危险性物品：与完整黏膜相接触，而不进入人体无菌组织、器官和血流，

也不接触破损皮肤、破损黏膜的物品，如胃肠道内镜、气管镜、喉镜、肛表、口

表、呼吸机管道、麻醉机管道、压舌板等。

高度危险性物品：进入人体无菌组织、器官，脉管系统，或有无菌体液从中

流过的物品或接触破损皮肤、破损黏膜的物品，一旦被微生物污染，具有极高感

染风险，如手术器械、穿刺针、腹腔镜、活检钳、心脏导管、植入物等。

低水平消毒：能杀灭细菌繁殖体（分枝杆菌除外）和亲脂病毒的化学消毒方

法以及通风换气、冲洗等机械除菌法。如采用季钱盐类消毒剂（苯扎澳镂等）、双

胭类消毒剂（氯己定）等，在规定的条件下，以合适的浓度和有效的作用时诃进

行消毒的方法。

中水平消毒：杀灭除细菌芽胞以外的各种病原微生物包括分枝杆菌。达到中

水平消毒常用的方法包括采用碘类消毒剂（碘伏、氯己定碘等）、醵类和氯已定的

复方、醇类和季镂盐类化合物的复方、酚类等消毒剂，在规定条件下，以合适的

浓度和有效的作用时间进行消毒的方法。

高水平消毒：杀灭一切细菌繁殖体包括分枝杆菌、病毒、真菌及其抱子和绝

大多数细菌芽抱。达到高水平消毒常用的方法包括采用含氯制剂、二氧化氯、邻

苯二甲醛、过氯乙酸、过氧化氢、臭氧、碘酊等以及能达到灭菌效果的化学消毒

剂在规定的条件下，以合适的浓度和有效的作用时间进行消毒的方法。

灭菌水平：杀灭一切微生物包括细菌芽泡，达到无菌保证水平。达到灭菌水

平常用的方法包括热力灭菌、辐射灭菌等物理灭菌方法，以及采用环氧乙烷、过

氧化氢、甲醛、戊二醛、过氧乙酸等化学灭菌剂在规定条件下，以合适的浓度和

有效的作用时间进行灭菌的方法。

2、消毒、灭菌方法的选择原则

工作中使用的消毒产品应经卫生行政部门批准或符合卫生行政部门管理要

求，并应遵循批准使用的范围、方法和注意事项。

（1）根据物品污染后导致感染的风险高低选择相应的消毒或灭菌方法：

高度危险性物品，应采用灭菌方法处理。

中度危险性物品，应采用达到中水平消毒以上效果的消毒方法。

低度危险性物品，宜采用低水平消毒方法，或做清洁处理；遇有病原微生物

污染时，针对所污染病原微生物的种类选择有效的消毒方法。

（2）根据物品上污染微生物的种类、数量选择消毒或灭菌方法：

对受到致病菌芽抱、真菌抱子、分枝杆菌和经血传播病原体（乙型肝炎病毒、

丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的物品，应采用高水平消毒或灭菌。

对受到真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原体等病原微生物污染的物品，

应采用中水平以上的消毒方法。

对受到一般细菌和亲脂病毒等污染的物品，应采用达到中水平或低水平的消

毒方法。

杀灭被有机物保护的微生物时，应加大消毒剂的使用剂量和/或延长消毒时

间。

消毒物品上微生物污染特别严重时，应加大消毒剂的使用剂量和/或延长消

毒时间。

根据消毒物品的性质选择消毒或灭菌方法：

耐高热、耐湿的诊疗器械、器具和物品，应首选压力蒸汽灭菌；耐热的油剂

类和干粉类等应采用干热灭菌。

不耐热、不耐湿的物品，宜采用低温灭菌方法如环氯乙烷灭菌、过氧化氢低

温等离子体灭菌或低温甲醛蒸汽灭菌等。

物体表面消毒，宜考虑表面性质，光滑表面宜选择合适的消毒剂擦拭；多孔

材料表面宜采用浸泡或喷雾消毒法。

3、病房消毒隔离制度

（1）坚持每日清洁，空气、地面、物体表面消毒方法遵循《医疗机构消毒

技术规范》。

（2）医护人员上班时应着装整洁，严格执行各项技术操作规程，遵循消毒

隔离基本原则，必要时使用防护用品，如：手套、口罩、护目镜、隔离衣、防护

服等。离开工作场所应脱去工作服，禁止穿工作服进入食堂等非工作场所。

（3）遵循手卫生五大指征，执行手卫生规范。

（4）接触皮肤粘膜的医疗用品可重复使用时，应根据其危险程度选择清洁

消毒方法；一次性用品一人一用一废弃。

（5）进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须做到一人一用一灭菌；一次

性使用无菌医疗用品使用后按医疗废物处理。

（6）病床应湿式清扫，一床一套（巾以病人出院、转科或死亡后，床单元

必须进行终未消毒处理。

（7）直接接触患者被服应一人一更换，污染时应及时更换。更换后的用品

由洗浆房统一清洗与消毒，不可在病房、走廊清点更换的被服。

（8）间接接触患者的被芯、枕芯、褥子、病床隔帘、床垫等应定期清洗与

消毒，遇污染应及时更换、清洗与消毒。甲类及按甲类管理的乙类传染病患者、

不明原因病原体感染患者等使用后的上述物品应进行终末消毒，或按医疗废物处

置。

（9）患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相

对集中，特殊感染病人单独安置。

（10）各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次

进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格

隔离，处置后进行终未消毒。

（11）在实施标准预防的基础上，根据不同情况，针对不同的传播途径，采

取相应的额外隔离措施：空气传播、飞沫传播、接触传播等隔离措施。

（12）对传染病应及时转至传染科或专科医院。肮病毒、气性坏疽和突发不

明原因传染病的病原体污染物品和环境的消毒按相应规程处理。

（13）疾病流行季节要加强病房管理，执行探视陪护制度。

（14）患者生活卫生用品如毛巾、面盆、痰盂（杯）、便器、餐饮具等，保

持清洁，个人专用；患者出院、转院或死亡进行终末消毒。消毒方法可采用中、

低效的消毒剂消毒；医疗废物与生活垃圾分开装运，医疗废物分类放置，并有明

显标识，专人收集。

4.监督、处罚

院感办、护理部、后勤保卫科等职能部门应对相关的消毒隔离制度落实情况

进行监督、检查，对发现的问题进行反馈、指导。

科室不执行医院消毒隔离制度或执行不到位的，按照医院相关要求进行考核。

消毒灭菌管理制度

1、根据卫生部《医疗机构消毒技术舰范》(WS/T367-2012)制定本制度。

2、我院消毒灭菌工作实行消毒供应中心统一、集中管理。所有需要消毒

或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由供应中心统一回收，集中清洗、消

毒、灭菌和供应。各科室应遵循本制度。

3、进入人体无菌组织、器官、腔隙、脉管系统，或有无菌体液从中流过的

物品或接触人体破损皮肤、黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌。

4、接触完整皮肤、粘膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒，根据物品的

性质采用合适的消毒方法。

5、重复使用的诊疗器械、器具和物