医院感染管理办法释义

医院感染管理方法释义

第一章总则

总则共四条，包含了：本方法的宗旨和依据；医院感染管理的内涵；方法的适用范围和对医疗

机构的总体要求：对医院感染管理工作的监督管理责任。总则是本方法总体思路的概括和集中体现,

其内容统领其他章节。

第一条为加强医院感染管理，有效预防和限制医院感染，提高医疗质量，保证医疗平安，依

据《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》和《突发公共卫生事务应急条例》等法律、行政法规的

规定，制定本方法。

［释义】本条是关于方法的立法宗旨和依据的规定。

依据本条规定，本方法的立法宗旨即立法目的包括以下几个方面：

一、加强医院感染管理

加强医院感染管理是本方法的立法目的之一。它包含两个层面，一是医疗机构要加强本单位的

医院感染管理。医院感染的预防与限制，是医疗机构及其全部工作人员共同的责任，医疗机构的各

个部门和全体工作人员都必需为降低患者以及自身发生感染的危急性而通力合作。由于医院感染的

预防与限制具有涉及多环节、多领域、多学科的特点，因此，医疗机构必需加强管理，有目标、有

组织、有支配地针对导致医院感染的危急因素，科学实施限制活动，以达到削减医院感染和降低医

院感染危急性的目的。二是卫生行政部门要加强辖区内医疗机构的医院感染管理工作。卫生行政部

门应当依据相关的法律法规、部门规章和规范性文件的要求，加强对医疗机构的监督管理，不断规

范医疗机构的执业行为。

医院感染管理分为行政管理和业务管理，行政管理包括建立健全医院感染管理组织并明确岗位

职货、完善相关的管理制度，制定相关的工作规范和工作标准：业务管理包括医院感染监测、消毒

火菌与隔离、抗菌药物合理运用、重点部门的医院感染预防与限制、医疗废物的平安管理等业务内

容。

二、有效预防和限制医院感染，提高医疗质量，保证医疔平安

医院感染不行能歼灭，尽管现代化的医院具备先进的诊疗技术和良好的基础设施，但医院感染

仍I日会在病人中发生，也同样会影响到医院工作人员的健康。导致发生医院感染的因素有很多，在

医院感染的病原体方面，引起社会性的各种传染病的病原体均可引起医院感染中的外源性感染，如:

可致暴发的鼠伤寒、乙型肝炎病毒等血源性感染疾病、传染性非典型肺炎（SARS）等呼吸道传播疾

病等等。但传染病的病原体不是医院感染病原体的主流，医院感染的病原体90%为条件致病菌，可

以引起外源性感染或内源性感染。如：军团菌通过空调机、水塔、淋浴喷头产生的气溶胶而引起呼

吸道感染；凝固的阴性葡萄球菌产生.粘质，加强了对塑料和光滑表面的粘附力，成为人工植人物感

染的常见菌株：由于抗菌药物的不合理运用，医院日益增多的耐药菌株中的耐甲氧西林金葡萄球菌

己占医院金葡萄球菌的40〜50%,还有耐青霉素肺炎链球菌、耐万古霉素肠球菌、耐氨羊西林流感

嗜血杆菌、产生超广谱酶（ESBLs）和AmPC（BushI型）酶的G•杆菌以及真菌等等免疫功能低下

病人的病原谱较广，包括细菌、真菌、病毒、寄生虫等，如：器官移植的病人和艾滋病患者易发生

细菌、真菌、巨细胞病毒、弓形体、结核等感染。医院感染病原体可随时间而变迁，应用抗菌药物

可以发生真菌二重感染；免疫功能低下程度的进展可以引发一些病原体的感染，如：当T细胞业群

中的CD4+细胞V2OO/mm3易发生肺饱子虫感染。在医院感染的易感人群方面，病人的易感性对医院

感染的发生产生重要影响，病人的易感性主要包括年龄、免疫力、所患的疾病及所应用的诊疗方法。

病人对感染的反抗力与年龄有关，婴幼儿和老年人的反抗力明显较低：患有慢性疾病者，如：恶性

肿瘤、白血病、糖尿病、肾功能衰竭等等，易于受到条件致病菌的感染；运用免疫抑制剂或者辐射

也可以降低病人的反抗力：人的皮肤或者黏膜发生损伤而破坏了自然屏障机制以及养分不良也是发

生感染的危急因素；大量、长期运用抗菌药物可造成病人正常菌群生态平衡失调，损伤正常菌群的

定植反抗力，减弱了抗御感染的生物屏障作用，促进了耐药菌株的产生、繁殖和致病。在感染途径

方面，大多数病原体的传播依靠于环境中媒介物的携带和传递，侵人人体的某一部位进行定植而造

成感染。在医院中，外源性微生物传播给宿主的方式通常可分为接触传播、飞沫传播、空气传播、

共同媒介传播、生物媒介传播等，随着介入性诊疗技术的发展和广泛应用，如：内镜检查、活检、

导管技术、机械通气以及手术等，都增加了感染的危急性，污染的物品或者材料干脆进入人体组织

或者器官也可以引起感染。

虽然医院感染不能够被歼灭，但是，通过限制感染源、切断传播途径、爱护易感人群等措施，

可以大大降低发生医院感染的危急性，有效预防和限制医院感染。美国医院感染限制效果探讨

(SENIC)结果表明，通过预防与限制措施的实施，1/3的医院感染是可以预防的。例如：在医院最

为常见的泌尿道感染、手术部位感染、呼吸机相关肺炎、血管内导管相关性感染等医院感染，都与

侵入性医疗器械或者侵人性操作有关，通过规范地实施无菌操作技术、保证侵人性医疗器械的灭菌

以及限制插管留置时间等措施，可以有效地降低发生感染的危急性，削减医院感染。

提高医疗质量，保证患者平安是医院永恒的主题和工作目标。2002年5月第55届世界卫生大

会通过了WHA55.18决议，呼吁世界卫生组织(WHO)成员国亲密关注患者平安问题，建立和加

强增进患者平安和提高医疗质量所必需的科学系统。2004年5月第57届世界卫生大会，审议《关

于患者平安工作的进展报告》并成立了“患者平安国际联盟"(WorldAllianceForPatientSafety),该

联盟将2005年—2006年的主题确定为“清洁卫生更平安”(CleanCareisSaferCare),其关注的

焦点就是如何预防与限制医院感染，以确保患者获得平安的医疗服务。医院感染干脆关系到医疗质

量和患者平安，北京某三级综合医院曾经对1997年213例死亡病例进行了系统性的回顾调竞，结果

显示：其中43.2%的死亡患者发生医院感染，因医院感染干脆导致死亡的占7.0%;1998年4月至

5月，某市妇儿医院发生了严峻的医院感染暴发事务，在该院接受手术的292例病人中，共发生术

后伤口以龟型结核分枝杆菌为主要病原体的混合感染158例，切口感染率为54.11%。通过对手术过

程各个环节的深化调查后证明，干脆感染源为手术所运用的刀片和剪刀，而浸泡刀片和剪刀所用的

LJ-强化戊二醛消毒灭菌剂因错误配制、运用不当、以及消毒剂本身浓度和产品说明存在的问题等

导致手术所用器械未达到灭菌效果，加之长期以来医院在医院感染管理方面存在的明显缺陷，干脆

引发了这次医院感染暴发事务，对患者造成严峻损害。从上述实例可以看出，有效预防医院感染，

防患于未然，是保证医疗质量和患者平安的重要环节之一，这也是制定本方法的根本宗旨和目标。

制定本方法的依据是《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》和《突发公共卫生事务应急条例》等

法律、行政法规的相关规定C

《传染病防治法》虽然主要针对法定传染病，但由于传染病的医院感染是医院感染的重要方面，

因此很多规定同样适用于医院导致的感染的预防与限制。特殊是《传染病防治法》其次十一条规

定：医疗机构必需严格执行国务院已生行政部门规定的管理制度、操作规范，防止传染病的医源性

感染和医院感染。医疗机构应当确定特地的部门和人员，担当传染病疫情报告、本单位的传染病预

防、限制以及责任区域内的传染病预防工作；担当医疗活动中与医院感染有关的危急因素监测、平

安防护、消毒、隔离和医疗废物处置工作。从法律层面规定了医疗机构在传染病的医院感染、医源

性感染预防与限制方面应当厦行的义务。《医疗机构管理条例》是关于医疗机构准入及其执业管理的

行政法规，该条例实施细则明确规定：医疗机构应当严格执行无菌消毒、隔离制度，实行科学有效

的措施处理污水和废弃物，预防和削减医院感染。由于医院感染的暴发有可能表现为群体性不明缘

由疾病，因此，医院发觉此类状况的，也要依据《突发公共卫生事务应急条例》的有关规定报告、

处理。

其次条医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院

感染、医源性感染及相关的危急因素进行的预防、诊断和限制活动。

【释义】本条是医院感染管理概念、内涵的规定。

本条对医院感染管理的概念、内涵作出界定。依据本条规定，医院感染管理”是各级工生行政

部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危急因素进行的

预防、诊断和限制活动。”对本条进行分析，其内涵包括以下儿方面内容：

(-)土体是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员

这里的“医疗机构”是指依据《医疗机构管理条例》取得《医疗机构执业许可证》的机构,

“医务人员”泛指在医疗机构工作的医、药、护、技等专业技术人员以及管理人员、工勤人员等。

医院感染发生在医疗机构，与医务人员的工作相关。

(-)医院感染、医源性感染

医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院

后发生的感染，但不包括入院前已起先或者入院时已处于潜藏期的感染。医院工作人员在医院内获

得的感染也属医院感染。广义地讲,医院感染的对象包括住院病人、医院工作人员、门急诊就诊病

人、探视者和病人家属等，这些人在医院的区域里获得感染性疾病均可以称为医院感染，但由于就

诊病人、探视者和病人家属在医院的时间短暂，获得感染的因素多而困难，常难以确定感染是否来

自医院，故事实上医院感染的对象主要是住院病人和医院工作人员。医源性感染是指在医学服务中，

因病原体传播引起的感染。医院感染和医源性感染既有相同点，也有不同点，前者强调的是在医院

这个场所发生的感染，后者所强调的是患者接受医疗服务过程中由病原体所致的感染。在医院感染

中，感染发生的场所局限于有住院病人的医院，而在医源性感染中，场所包括了全部从事医学诊疗

活动的医疗机构，如：门诊部(所)、社区卫生服务机构等等.在本条对医院感染管理内涵的界定中，

已包含了医院感染和医源性感染。

(三)针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危急因素进行预防、诊断和限制

医院感染管理不局限于对感染的预防、诊断和限制，还包括了对相关危急因素的甄别和干预。

医院感染管理应当以预防为主，有备无患，不仅要对发生的感染刚好予以诊断、限制，更要针对风

险因素进行限制。例如：世界卫生组织将不同的患者群体对感染的易感性分为三个级别的危急层，

对感染处于低危急性的情形为：患者无免疫缺陷，没有潜在性疾病，未接受侵人性操作，未接触患

者的血液、体液、分泌物，对感染处于低度危急；对感染处于中危急性的情形为：患者具有年龄、

患有肿瘤或者其他疾病的危急因素，暴露于体液、血液、分泌物，接受侵入性诊疗操作，对感染处

于中度危急；对感染处于高危急性的情形为：患者有严峻免疫缺陷，接受高危侵人性操作，对感染

处于高度危急。从上述情形可以总结出，侵人性诊疗操作及所运用的诊疗器具，暴露于体液、血液、

医院感染发生的状况及其危急因素，发布有关信息并有针疝性地提出顶防和限制医院感染的措施；

（三）对重大医院感染事务进行调查：（四）对全国医院感染预防与限制工作进行督查并供应业务指

导。依据属地化管理的原则，县级以上地方政府卫生行政部门负责监督管理所辖范围内医疗机构的

医院感染管理工作。

其次章组织管理

本章共六条，是关于医疗机构、省级已行政部门和卫生部有关医院感染管理组织及其职责的规

定。医院感染的预防与限制涉及医疗机构的各临床科室和管理部门，涉及各专业领域的医务人员，

该工作涉及临床诊疗、护理、消毒学、流行病学、药理学等多学科领域，因此，建立和完善组织管

理体系，明确职责，相互协作，是做好医院感染管理工作的基础。

第五条各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制

度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和限制医院感染，防止传染病病

原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。

［释义】本条是对医疗机构在预防和限制医院感染的基本规定与要求。

依据本条规定，医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制度

和工作规范、有关技术操作规范和工作标准，有效预防和限制医院感染。

（-）关于医院感染管理责任制

医院感染预防与限制是医疗机构的基本任务之一，全部医疗机构均应建立预防和限制医院感染

的责任制。我国从起先医院感染管理工作至今，大部分医疗机构均成立了医院感染管理组织，医院

感染管理专业人员队伍也己形成，但由于各地区的差异、医疗机构级别的差异，管理者的水平差异，

所以人们对此项工作的相识也存在较大差异。不少地方的工作仅靠少数医院感染管理专职人员，因

此工作开展不深入.严峻的医院感染事务屡有发生.

医院感染的预防与限制是个系统工程，须要全院的统一协调的管理，领导重视是做好医院感染

管理工作前提，各职能部门的协作支持关系到医院感染限制系统是否能正常运转，专职人员的水平

确定着医院感染管理工作的成效。为此，建立医院感染管理责任制就成为医疗机构在预防医院感染

管理工作中组织管理的第一要素。在医院管理系统中，各级行政领导应各有分工，院长及主管副院

长应当在管理中担当领导责任，医院感染管理委员会、医院感染管理部门及专兼职人员、其他部门

也应各负其职。

（二）制定并落实医院感染管理的规章制度

制度是管理的基础与保证，医院感染管理工作更是如此，近年来，随着医院感染管理工作的深

化开展，各地区在医院感染的预防与限制工作中均积累r丰富的阅历，特殊是在建章立制方面做r

很多工作，各地区的医院感染管理规章与制度也在接连完善，不少医院将医院感染管理制度装订成

册，便于运用和查阅。但是，由于医院感染管理工作在我国起先时间不长，可借鉴的阅历也有限，

有些医院存在相互抄袭制度，只留意形式不留意内容的现象，也有些医院的医院感染管理制度与实

际状况脱节，使制度表面化、形式化。为此，加强医院感染管理的制度建设是有效开展工作的保证。

一般而言，医院感染的管理制度应包括以下几个方面：

1.医院感染管理制度：是依据国家相关的法规及规范，结合医院的具体状况，在医院感染管理

方面建立制度。如：医院感染管理委员会的例会制度、医院感染管理质量考核制度、医院感染管理

三级网络制度、医院感染管理监限制度等。

2.医院感染管理工作制度：是依据医院感染管理制度结合各临床科室的具体状况就工作内容制

定的制度。如医院消毒隔离制度、无菌技术操作制度、门急诊的医院感染限制措施、病房的感染限

制措施、口腔科的医院感染限制措施等。

3.医院感染工作流程：是依据预防与限制医院感染的原则及医院感染管理制度结合具体的工作

过程，制定的程序化的规则：如气管插管操作程序、留置导尿管的操作程序、医院感染暴发调查流

程、医务人员血液暴露处理流程、医院感染突发事务处理流程等。

4.医院感染管理评价方法：依据医院感染管理的制度结合医院的质量管理体系，对医院管理的

实效进行考核的规定。如：医院感染管理质量考核标准、消毒灭菌效果考核评价标准、消毒隔离效

果考核评价标准等。

5.质量持续改进：医院感染管理的最终目的是有效预防和限制医院感染的发生。医院感染是医

学发展的必定产物，只要有医疗活动，医院感染就不行能完全避开，医院感染管理就是要将人为因

素或者医源性因素降低到可以接受的水平或是最大限度地限制它的发生。为此，须要我们通过有效

的监测，不断找寻易感因素、易感环节，易感染部位，实行有效的干预措施，这就是持续改进的过

程，旧的问题解决了，新的问题又发生了。如；消化内镜诊疗技术的出现为早期发觉胃虚供应了一

个有效的手段，经过一段临床实践，我们发觉在消化内镜的运用中，假如不解决消化内镜的消毒问

题，消化内镜可能成为血源性病原体传播的新途径，为此，我们制定了内镜消毒技术操作规范，来

解决此问题。但内镜的清洗消毒解决r,可能我们又发觉消毒方法会带来对内镜的损害，我们又会

找寻有效的、低腐蚀的内镜消毒方法，这就是一个持续改进的过程。为此，在医院感染管理中应当

将此方法作为制度，避开医院感染限制工作缺乏连续性和过于表面化的状况。

（三）达到有效预防和阳制医院感染的目的

医院感染管理的制度是否落丈、管理措施是否有效,要看•能否有效预防和限制医院感染，防止

传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。因此医院感染管理部门应当能够定

期对所制定的医院感染管理制度、所实行的限制措施，开展的监测方法，医院感染学问培训等工作,

进行效果评估，以便于刚好改进工作，避开无效工作。

第六条住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管

理部门。

住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。

其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员。

【释义】本条是关于对医疗机构医院感染管理组织形式和医院感染管理部门的设立提出了具体

的规定与要求。

医院感染管理组织建设是医院感染管理工作的基础，1988年，卫生部颁布实施的《关于建立

健全医院感染管理组织的暂行方法》，对各级各类医疗机构提出了建立医院感染管理组织的要求，

从组织上为医院感染管理工作的开展奠定了基础：1989年卫生部将医院感染管理标准纳人《综合

医院分级管理评审标准》中，强化了医院感染管理工作并于1994年5月在大连召开“全国医院感

染管理工作研讨会”，殷大奎副部长做了题为：“扎扎实实地把我国医院感染管理工作抓紧抓好”的

报告，并转达了陈敏章部长的指示，陈部长指示：“第一点，不论医院大小，任何一个医院都要把医

院感染管理工作作为最基本的常规建设，做到人人皆知；其次点，硬件虽重要，但最重要的还是软

件”。会上探讨了《医院感染管理规范（试行）》，会后卫生部下发了《医院感染管理规范（试行）》。

该《规范》从医院感染的坦织管理、监测以及重点科室和重点环节的管理措施等方面做了较为全

面的规定。

1998年4月至5月，某市妇儿医院发生了严峻的医院感染暴发事务，卫生部于1999年又组织

了对全国部分省、自治区、直辖市医院感染管理状况的检查和调研，对各级各类医院在落实《医院

感染管理规范（试行）》方面存在的问题进行了调查，在此基础上，于2000年全面修订了1994年

颁布的《医院感染管理规范（试行）》，对医院感染的组织管理、岗位职责、重点部门和重点环节

的医院感染管理作出了具体规定，该规范为促进医疗机构建立健全医院感染管理的规章制度，提高

重点部门、重点环节的医院感染管理水平发挥了重要作用。在原有工作的基础上，新制定《医院感

染管理方法》中从管理层面上对医疗机构中医院感染管理组织的形式提出了更高的要求。

1.100张床位以上的医院：住院床位数在100张以上的医院都应当设立医院感染管理委员会和

独立的医院感染管理部门。此外，对医院感染管理部门的定位，方法中也有了明确的要求，原来的

《医院感染管理规范》中虽然对医院感染管理部门的定位有所要求，但不少医院仍将医院感染管

理工作合并于医院的其他职能部门中，有的医院将医院感染管理部门放在医务处，也有的放在护理

部或预防保健科，减弱医院感染管理工作的力度，为此《方法》中明确了100张床位以上的医院感

染管理部门应是独立的，给医院感染管理部门一个较明确的定位，同时在罚则第三十二条第（二）

款中规定未设立医院感染管理部门、分管部门以及指定专（兼）职人员负责医院感染预防与限制工

作的，可由县级以上地方人民政府卫生行政部门责令改正，逾期不改的，赐予警告并通报指责；情

节严峻的，对主要负责人和干脆责任人赐予降级或者撤职的行政处分。

2.100张床位以下的医院：《方法》也充分考虑了不同级别与不同规模的医院在医院感染管理

中投入与实际效果，明确规定，100张床位以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部,］。医

院规模虽然小，但医院感染管理工作要求不能放松,部门不确定是独立的,但要指定分管的具体部

门，依据医院感染管理责任制的要求，分管部门应担当该机构的医院感染管理的预防与限制工作。

3.其他医疗机构，主要指门诊部（所）、社区卫生服务机构、采供血机构等存在医疗活动的机

构，也应依据方法的规定，设有医院感染管理的专（兼）职人员负责该机构的医院感染的预防与限

制工作，保障患者平安。

第七条医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供

应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主

要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担当。

医院感染管理委员会的职责是：

（一）细致贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和限制医院

感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；

（二）依据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基

本设施和工作流程进行审查并提出看法；

（三）探讨并确定本医院的医院感染管理工作支配，并对支配的实施进行考核和评价；

（四）探讨并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危急因素以及实行的干

预措施，明确各有关部门、人员在预防和限制医院感染工作中的责任；

（五）探讨并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明缘由传染性疾病或者特殊病原体感染病

例等事务时的限制预案;

（六）建立会议制度，定期探讨、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；

（七）依据本医院病原体特点和耐药现状，协作药事管理委员会提出合理运用抗菌药物的指导

看法；

（A）其他有关医院感染管理的重要事宜。

【释义】本条是关于医疗机构医院感染管理委员会的蛆成和职责的规定。

医院感染预防、限制体系是个困难管理系统，涉及医院的管理、医疗活动的组织、护理工作模

式、药事管理、以及临床检验、消毒供应、手术室、设备管理、后勤部门等有较亲密的关系。同时，

医院感染管理委员会又是医院感染管理的最高决策组织，因此，医院感染管理委员会的组成应当是

多学科、多部门的，对医院感染管理中发生的问题能刚好疏理出问题所在，有效协调各部门之间的

关系，刚好实行措施，有效解决问题。

（-）委员会的组成；医院感染管理委员会的主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长

担当。这就规定r医院感染管理委员会的工作模式应是在院长或主管医疗工作的副院长的领导下开

展工作。医院感染管理委员会的组成主要由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、

消毒供应室、于术室、临床检验部门、药事管理部门、设名管理部门、后勤管理部门及其他有关部

门的主要负责人组成。体现了医院感染管理工作的广泛性和多学科性。

（二）医院感染管理委员会职责与任务：依据医院感染管理工作的特点，以及医院感染可能发

生的环节与高危因素，医院感染管理委员会应担当以下任务：

1.细致贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和限制医院感

染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。

医院感染管理委员会对国家卫生行政部门颁布的医院感染管现方面的法律法规（如《传染病防

治法》、《医院感染管理方法》）、技术规范（如《消毒技术规范》、《内镜清洗消毒操作技术

规范》等）、各种相关标准等应细致组织宣扬、落实，并结合医院的具体工作制定本院的预防和限

制医院感染的规章制度，如：医院感染限制方案、医院感染限制应急措施、医院感染暴发限制措施

等。同时，对医院所制定的各项制度应组织定期的监督检查，对存在的问题刚好反馈，避开制度与

实际脱节，发生医院感染暴发的恶性事务。

2.依据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本

设施和工作流程进行审查并提出看法。

医院感染建筑布局干脆与医院的工作流程相关，而评价工作流程合理性的重要指标是看其建筑

布局能否满意医疗工作的卫生标准，其建筑在发生医院感染的过程中能否有利于实行有效措施限制

传播途径，以避开因建筑布局设计上存在的缺陷导致医院感染的播散。为此，对医院的改建与扩建

工程中，特殊是重点科室的建设中，医院感染管理委员会应当结合国家的相关标准对基本设施（应

包括各功能室的布局和洗手设施、消毒设施等）和工作流程（应包括医院物品管理流程，如消毒供

应中心是集中设置还是分散设置）方案进行审查。避开基建的肓目性、随意性与非专业性，给H后

的医疗活动和医院感染管理带来不便。

3.探讨并确定本医院的医院感染管理工作支配，并对支配的实施进行考核和评价。

医院感染管理部门制定的医院感染管理工作支配委员会应对支配的科学性、可操作性、针对性

和时效性进行探讨，以确保医院感染限制工作目标明确，方法得当，效果明显。

4.探讨并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危急因素以及实行的干预

措施，明确各有关部门、人员在预防和限制医院感染工作中的责任。

医院感染的发生缘由是困难的，医院感染预防应当是多环节的，医院感染的限制应当是多因素

的。为此，医院感染管委员会每年应当结合本医院的感染监测信息、，探讨与确定本医院感染限制的

重点部门、重点科室与重点流程。对可能存在的危急因素实行必要和有效的「预措施，为保证干预

措施的落实，应当明确各相关部门在预防与限制中的职责。如：为落实卫生部抗菌药物合理应用指

南，医院应当针对围术期用药中存在的问题实行干预措施，并制定相关规定，规定中要明确医务人

员的职责、药剂科的职贡、医院感染管理部门的职贡、医务处的职贡，这样才能保证干预措施的落

实。

5.探讨并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明缘由传染性疾病或者特殊病原体感染病例

等事务时的限制预案。

医院感染管理委员会应当制定医院发生医院感染暴发及出现不明缘由传染性疾病或者特殊病原

体感染病例等事务时的限制预案，该预案应当包括事务发生的报告体系、调查体系、应急措施等内

容，力争一旦发生不行预知H勺医院感染事务时，能够刚好发觉并在第一时间实行坚决措施，将不良

事务造成的影响降到最低。

6.建立会议制度，定期探讨、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。

原《医院感染管理规范》规定医院感染管理委员会要定期召开会议，但有时并不能按要求召

开会议，委员会不能真正发挥作用。本方法明确要求医院要建立会议制度，将定期开会用制度的形

式加以约束，以保证委员会能定期探讨协调和解决医院感染管理中的问题，真正发挥医院感染管理

委员会的决策作用

7.依据本医院病原体特点和耐药现状，协作药事管理委员会提出合理运用抗菌药物的指导看

法。

由于抗菌药物在临床的广泛应用，耐药菌造成的医院感染是医院感染限制的难点之一，在抗菌

药物的选择性的压力下，导致了微生物的耐药基因毒力不断增加，在医院中进行传播，目前，肺炎

球菌、葡萄球菌、肠球菌和结核杆菌对很多曾经有效的抗菌的药物产生耐药，耐甲氧西林金钿萄球

菌（MRSA）、耐万古霉素金葡萄球菌（VRA）及多重耐药菌株不断增加。特殊是难治的.二重感

染增加了住院患者的病死率，可以说耐药病原微生物在医院的流行，是影响医疗质量的•大障碍。

医院感染管理委员会应协作药事管理委员会针对医院病原微生物的特点和流行趋势，提出医院合理

运用抗菌药物的建议，井依据医院感染的监测数据及耐药菌的改变趋进行调整。

8.其他有关医院感染管理的重要事宜。

由于医学科学的不断发展，医院的感染限制，除了常见的途径外，还有可能发生特别规性途径

的传播与暴发，比如：传染病或不明缘由感染性疾病在医院内的传播，因此，与医院感染相关的未

尽事宜，也应纳入医院感染管理委员会的工作任务中，确保医院感染管理委员成为医院感染限制的

最高决策组织，以适应医学科学的发展，从组织上健全医院感染管理，保障医疗平安。

第八条医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员具体负责医院感染预防

与限制方面的管理和业务工作。主要职责是：

（一）对有关预防和限制医院感染管理规章制度的落实状况进行检查和指导；

（二）对医院感染及其用关危急因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出限制措施并指导实

施;

（三）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责

人报告；

（四）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作供应指导；

（五）对传染病的医院感染限制工作供应指导；

（六）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生平安防护工作供应指导；

（七）对医院感染暴发事务进行报告和调查分析，提出限制措施并协调、组织有关部门进行处

理；

（八）对医务人员进行预防和限制医院感染的培训工作；

（九）参与抗菌药物临床应用的管理工作；

（十）对消毒药械和一次性运用医疗器械、器具的相关证明进行审核；

（十一）组织开展医院感染预防与限制方面的科研工作；

（十二）完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。

【释义】本条是对医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员的职责的具体

规定。

医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员，是医院感染管理工作的具体执

行者。由于医院感染管理工作在我国还是i个新兴学科，医院感染管理工作具有管理与业务的双重

职能，对其人员定位无可参照的标准，本方法依据其工作性质在职责方面赐予「明确的界定。

（一）定性：医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员具体负责医院感染预

防与限制方面的管理和业务工作，既体现了医院感染管理工作的管理职能，又突出了医院感染工作

的技术性和专业特点，为医院感染管理专（兼）职人员更好地发挥作用奠定了基础。

（一）职责：医院感染管理工作的重要性通过以下职费得到了充分的体现：

1.对有关预防和限制医院感染管理规章制度的落实状况进行检查和指导。本条主要体现了医院

感染管理专（兼）职人员的监督和指导职能，在医院工作的运行中，预防和限制医院感染管理的规

章制度辐射医疗活动各个环节，一个规章制度再好，假如不实施也将是形同虚设，在医院感染管理

的专（兼）职人员职责中，检查和指导各项相关制度的落实是最重要的。通过检查可以督促临床医

务人员在执行制度中提高依从性，刚好发觉管理中的薄弱环节，加以订正。避开不良事务的发生。

2.对医院感染及其相关危急因素进行监测、分析和反馈，针对间胭提出限制措施并指导实施。

一个好的医院感染的监控体系应当对医院感染可能发生的环节与危急因素是特别敏感的，医院感染

管理专（兼）职人员应当采纳科学的方法，开展医院感染及其相关危急因素的监测，对监测的数据

加以分析，找出危急因素，并能够刚好向有关部门进行反馈，尽可能找到感染可能发生的证据，并

针对问题实行相应的措施，发挥预警与防范作用。

3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报

告。医院感染管理专（兼）职人员除了针对医院感染的危急因素进行预警外，在H常的医院感染监

测中还应将医院感染发生的趋势、病原微生物的特点、重点科室与重点部位进行调查分析，并将有

关状况定期向医院感染管理委员会或医疗机构的负责人报告，使他们对医院感染的状况有较全面的

了解，以便在医院的重大决策中充分考虑医院感染限制的问题，利于医院的良性发展。

4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作供应指导。在医院感

染中，外源性感染占了较大部分，在外源性感染的限制中医院的清洁、消毒与灭菌隔离和无菌操作

技术有着举足轻重的作用，医院感染管理专（兼）职人员应当驾驭医院感染限制的新进展与新理念，

为医院的环境、物品、设施的清洁、医用卫生用品及无菌医疗器具的消毒与灭菌、医务人员的手卫

生及无菌操作技术的实施以及医疗废物的管理等方面进行适时的指导。有效切断外源性感染的传播

途径，最大限度的降低外源性病原微生物的传播引起的医院感染。

5.对传染病的医院感染限制工作供应指导。尽管传染病以社会感染为主，但鉴于我国传染病的

流行趋势，特殊是乙型肝炎表面抗原携带者占我国人口1/10,丙型肝炎及HIV感染等均呈上升趋

势。在住院患者中，传染病H勺医院感染也难以避开，为此，医院感染管理专（兼）职人员还应担当

实行有效措施限制传染病在医院内传播的职责，以便在诊疗过程中对既患基础病又合并传染病的患

者实行必要的隔离措施，保证医患双方的平安。

6.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生平安防护工作供应指导。医疗行业的高风险除了医

学科学的特殊性外，还因为医务人员工作对象全部是有疾病的人，医务人员不仅长期地、大量地、

频繁地接触各种病原微生物，而且还常见的接触各种化学药品及运用各种锐器，这些都增加了医务

人员患感染性疾病的风险，为此，医院感染管理专（兼）职人员有贡任对医务人员进行有关预防医

院感染的职业卫生平安及平安防护的指导工作，这些指导应包括医务人员职业平安的基本学问、医

务人员消毒灭菌技术、标准预防隔离的技术、防护用品的科学应用、职业暴露后的应急处理以及发

生职业暴露后的报告方式和报告渠道等，争取最大限度的降低职业暴露和职业损害的风险，保障医

务人员的平安，使他们健康、平安的为患者服务。

7.对医院感染暴发事务进行报告和调查分析，提出限制措施并协调、组织有关部门进行处理。

医院感染是伴随着医学发展而发生的必定产物，它不行能完全杜绝，但可以最大限度的限制，而医

院感染暴发常因其发生的范闱广、影响大，会造成转为严峻的危害，增加额外的医疗费用，带来恶

劣的社会影响。为此，医院感染管理专（兼）职人员应当对医院感染的暴发保持高度的警惕性,一

方面应能刚好发觉医院感染暴发，另一方面对医院感染的暴发事务进行主动的调查取证和分析，按

规定的时限和途径进行报告，并有实力针对发生的问题提出限制措施，如：一旦发生医院感染等暴发，

须要医务部门、护理部门、检验部门及物资供应部门主动协调和组织各部门相互协作，尽快限制医

院感染的暴发，将影响降低到最小程度。

8.对医务人员进行预防和限制医院感染的培训工作。医院感染的预防与限制工作须要全员参与

特殊是临床医务人员的支持与参与，医院感染管理专（兼）职人员应当依据医院各级各类人员实行

不同的方式进行预防限制医院感染的培训工作。由于我国尚未将医院感染的预防与限制工作纳人医

学生的基础教化，因此对大中专毕业生应当进行岗前培训，使他们进入临床前能基本了解医院感染

管理的基本要求、各项规章制度、医院感染的诊断、医院感染的报告程序，驾驭职业平安的基本技

能等；对临床医务人员还应当定期开展接着教化，使他们对医院感染和耐药菌流行趋势有月.•了解，

对医院感染限制的基本学问和技能能够驾驭，对本学科医院感染发生规律性有较深刻的相识；对工

勤人员及保洁人员应当定期进行基本卫生学和消毒隔离学问的培训，总之，预防和限制医院感染的

培训工作关系到医务人员对医院感染限制的参与与相识程度.也关系到医院感染限制的效果。

9.参与抗菌药物临床应用的管理工作。在医院的抗菌药物的合理应用的管理中，医院感染管理

专（兼）职人员担当参与职责，特殊是应当结合本院耐药菌的流行趋势，限制或指导临床抗菌药物

的合理运用，其中也可视医院感染管理专职人员的业务背景和水平，参与临床抗菌药物的会诊工作。

10.对消毒药械和一次性运用医疗器械、器具的相关证明进行审核。医院运用消毒药械和一次

性运用医疗器具的质量与效果与医疗平安亲密相关，此类器具管理和运用有确定的特殊性，为此，

医院感染管理专（兼）职人员还应负责对这些物品的资质进行审核，避开医院因运用不合格器具带

来的医疗平安隐患

11.组织开展医院感染预防与限制方面的科研工作。医院感染学科的历史发展不长，我国起步

较晚，而医学发展较快，医院感染的预防和限制常滞后于医学技术的发展，这给医院感染管理工作

带来较大的挑战，医院感染管理专（兼）职人员应当针对医院感染的现状开展探讨性的工作，适应

医学技术发展的须要，不断推动医院感染预防和限制水平的提高。

12.完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。

第九条卫生部成立医院感染预防与限制专家组，成员由医院感染管理、疾病限制、传染病

学、临床检验、流行病学、消毒学、临床药学、护理学等专业的专家组成。主要职责是：

<-）探讨起草有关医院感染预防与限制、医院感染诊断的技术性标准和规范；

（二）对全国医院感染预防与限制工作进行业务指导；

（三）对全国医院感染发生状况及危急因素进行调查、分析；

（四）对全国重大医院感染事务进行调查和业务指导；

（五）完成卫生部交办的其他工作。

［释义】本条是对卫生部在我国医院感染管理中的专家组织建设、成员构成与职责的规定。

一、成立专家组的必要性

医学是探讨人体生命现象、疾病状态、预防、保健、康复等防治措施的科学，无论是人体生命现

象还是疾病过程都伴随着时间、地点、环境、气候的改变而不同，同时人们对疾病的相识也是有限

的，这就确定了医学的困难性。而医院感染学又是医学科学的一个新的边缘学科，它主要是探讨医

院感染发生、发展规律的科学,具有较高的专业性、技术性,我国医院感染学科工作基础探讨较薄

弱，对医院感染的发生、发展的规律性的相识也特别有限。

卫生部是我国医疗卫生工作的主管部门，由于医院感染管理工作具有较强的政策性和技术性，因

此，已生部成立国家级医院感染预防与限制专家组是特别必要的。

二、专家组的特点

由于医院感染发生的缘由特别困难，如：外源性感染可能与环境、设施、器械、消毒、操作技术

相关，而内源性感染又可能与病人的免疫状态、感染原的特点、用药效果、诊疗手段、护理程序相

关，为此，医院感染往往涉及多个学科与领域，医院感染专家组需多方面的专家，如：医院感染管

理、疾病限制、传染病学、临床检验、消毒学、流行病等方面的专家组成。

三、专家组的职责

专家组主要是从国家的层面上帮助卫生主管部门探讨制定我国医院感染管理方面的管理规范和

技术标准、对全国的医院感染预防限制中存在的问题进行业务指导、对全国发生的医院感染状况进

行调查分析，对重大的医院感染管理事务进行现场指导与调查，并完成卫生部交办的其它任务。

1.探讨起草有关医院感染预防与限制、医院感染诊断的技术性标准和规范。

《医院感染管理方法》从管理的角度对我国医院感染管理组织形式、工作职责以及医疗机构

在医院感染管理需达到的要求等进行了规定，然而，医院感染管理工作还涉及很多专业技术方面的

问题，如：医院感染的诊断标准、医院消毒隔离技术、重点科室医院感染预防与限制规范等，原有

的标准和规范需重新修改或斗充，也有些标准须要组织专家编写和完善。卫生部专家组将按专业的

不同分别担当这些技术性标准和规范的探讨起草工作，对全国的医院感染的预防与限制工作供应指

导。

2.对全国医院感染预防与限制工作进行业务指导。卫生部专家组还负责对我国医院感染预防

与限制中存在的问题供应专业化的指导，如：有的地区医院感染管理工作起步较晚，对医院感染的

监测的方法、时限、数据收集等方面有较多问题，针对此状况，卫生部可派专家组的流行病专家前

去指导，也可采纳电话或信函的方式赐予指导，以帮助该地区医院感染监测工作的顺当开展。

3.对全国医院感染发生状况及危急因素进行调直、分析卫生部专家组参考医院感染监控网供

应的监测信息对我国医院感染发生的现状、存在的危急因素进行调研，细致分析，找出对策，提出

建议，为卫生行政部门制定医院感染管理政策供应牢靠的依据。

4.对全国重大医院感染事务进行调查和业务指导。

近十年来，我国医院感染暴发事务时有发生，从1998年深圳手术切口的医院感染事务到2006年

的安徽宿州眼球感染事务，卫生部派出专家组均主动协作卫生行政部门深人现场，调查分析，为卫

生行政部门了解事务的性质，找寻感染缘由，杜绝类似事务的再次发生发挥了重要作用。也为我国

医院感染管理工作的开展枳累了有益的阅历，对指导基层深刻的教化意义。

5.完成卫生部交办的其他工作。

卫生部专家组还要完成卫生部交办的其他工作，如：医院感染管理专项检查，医疗废物管理现

状的调查，医务人员职业锐器刺伤的调查等与医院感染预防和限制相关的调研、沟通等工作。专家

组作为技术支持，为卫生行政部门的决策和医院感染管理专业技术的发展发挥着重要的作用。

第十条省级人民政府卫生行政部门成立医院感染预防与限制专家组，负责指导本地区医院感

染预防与限制的技术性工作，

【释义】本条是对省级卫生行政部门专家组职费的规定。

医院感染组织管理中，省级管理发挥着重要作用。省级卫生行政部门要参照卫生部专家组的人

员构成，成立本地区医院感染预防限制专家组并开展工作。

省级医院感染预防限制专家组履行的职责主要有：（1）在省卫生行政部门领导下结合本地实

际状况，进行医院感染管理的策略探讨，并供应询问看法。（2）依据国家有关医院感染预防与限制

的技术性标准和规范，拟订相应的实施细则。（3）对本地区的医院感染管理工作进行技术性指导。

（4）帮助对本地区发生的医院感染事务进行调查、分析，提出处理建议。对本地区医院感染发生

状况及危急因素进行调查、分析。（5）对本地区医院感染管理的相关课题进行探讨。（6）完成省

卫生行政部门交给的其他相关任务。省级专家组在当地医院感染限制工作中发挥着特别重要的业务

指导和技术支持作用。

第三章预防与限制

医院感染的预防与限制是医院感染管理的目的，是方法的核心内容，无论是医院感染的组织管

理与人员培训，还是监督管理，目的都是有效预防和限制医院感染，是提高医疗质量、保障病人和

医务人员平安的具体体现，也是卫生部颁布《医院感染管理方法》的宗旨所在。

本章包括十二条，内容涵盖了：（一）医院感染管理的规章制度与技术规范：（二）医院感染预

防与限制的具体措施，如标准预防、消毒、隔离、无菌技术操作、手卫生、诊疗环境卫生、抗菌药

物的合理应用、消毒药械的管理、一次性运用无菌医疗用品的管理、针对危急因素（包括重点部门、

重点环节、高危人群和侵袭性操作、医疗废物的管理）的限制措施等：（三）医务人员的职业卫生防

护，包括职业防护的规章制度、具体措施及配备必要的、相应的防护用品；（四）医院感染的监测、

报告、调查与限制，包括医院感染暴发的监测、报告、调查与限制：（五）医院感染突发事务的报告

与处理，以及在发生医院感染暴发及突发事务时，医疗机构、疾病预防限制机构及卫生行政部门的

职责；（六）发生属于法定传染病的医院感染散发与爆发时，须要依据《中华人民共和国传染病防

治法》和《国家突发公共卫生事务应急预案》的规定进行报告和处理。

本章的“预防与限制”实际涵盖了原《医院感染管理规范（试行）》的第四章、第五章与第六章

的内容，且增加了对“医务人员的职业卫生防护的要求”与“医院感染突发事务的报告与处理，及

其在处理工作中相关部门的识责

第十一条医疗机构应当依据有关医院感染管理的规章制度和技术规范，加强医院感染的预防

与限制工作。

【释义】本条是关于医疗机构应当加强医院感染的预防与限制工作，严格执行国家有关医院感

染管理的法规、技术规范和规章制度的规定。

一、国家与医院感染管理相关的法律法规

（-）《传染病防治法》：《传染病防治法》于1989年颁布，2004年修订。该法明确规定；

1.医疗机构必需严格执行国务院卫生行政部门规定的管理制度、操作规范，防止传染病的医

源性感染和医院感染。

2医疗机构应当确定特地的部门或者人员担当医疗活动中与医院感染有关的危急因素监测、平

安防护、消毒、隔离和医疗废物处置工作、。

3.医疗机构的基本标准、建筑设计和服务流程，应当符合预防传染病医院感染的要求。

4.医疗机构应当依据规定对运用的医疗器械进行消毒或灭菌；对依据规定一次运用的医疗器

具,应当在运用后予以销毁。

（二）《执业医师法》：《执业医师法》于1998年颁布，该法明确规定医师应遵守有关法律

法规，维护患者的利益，运用经国家有关部门批准运用的药品、消毒药剂和医疗器械等。

（三）《医疗机构管理条例》和《医疗机构管理条例实施细则》：该条例及其实施细则均于1994

年颁布并实施，其中明确要求医疗机构应当严格执行无菌技术、消毒隔离制度，实行科学有效的措

施处理污水利废物，预防和削减医院感染。同时强调要加强医务人员的“基本理论、基本学问和基

本技能”的培训，细致执行各项规章制度，提高医疗质量，确保医疗平安。

（四）《医疗废物管理条洌》和《医疗卫朝气构医疗废物管理方法》：该条例于2003年颁布，

明确要求医疗机构应做好医疗废物的管理，预防医院感染，防止对医务人员和社会的危害。卫生部

颁布的《医疗卫朝气构医疗废物管理方法》，以及卫生部与环保局共同颁布了《医疗废物分类书目》,

进一步对医疗机构，医疗废物的处理和预防医院感染工作提出了具体、细致的要求。

（五）《病原微生物试验室生物平安管理条例》：该条例于2004年11月颁布，明确规定：

1.试验室的设立单位及其主管部门负责试验室H常活动的管理，担当包括限制试验室感染在

内的职责；试验室的设立单位应当制定特地的机构或者人员担当试验室感染限制工作，定期检查试

验室的生物平安防护、病原微生物菌（毒）种和样本保存与运用、平安操作、试验室排放的废水和

废气以及其他废物处置等规章制度的实施状况。

2.对试验室工作人员出现与本试验室从事的高致病性病原微生物相关试验活动有关的感染进

行监测，发觉问题刚好报告，并实行正确的措施进行处理；试验室发生高致病性病原微生物泄露时,

试验室工作人员应当马上实不限制措施，防止高致病性病原微生物扩散，并同时向负责试验室感染

限制工作的机构或者人员报告。

（六）《艾滋病防治条例》：该条例于2006年I月颁布，明确规定：医疗卫朝气构应当依据

国务院卫生主管部门的规定，遵守标准防护原则，严格执行操作规程和消毒管理制度，防止发生艾

滋病医院感染和医源性感染c

（七）《消毒管理方法》：2001年由卫生部重新修订颁布实施。方法明确规定：

1.医疗卫朝气构应当建立消毒管理组织，制定消毒管理制度，执行国家有关规范、标准和规

定，定期开展消毒与灭菌效果检测工作。

2.医疗卫朝气构工作人员应当接受消毒技术培训、驾驭消毒学问，并按规定严格执行消毒隔

离制度。医疗卫朝气构购进消毒产品必需建立并执行进货检查验收制度。

3.医疗卫朝气构发生感染性疾病暴发、流行时，应当刚好报卫生行政部门，并实行有效消毒措施。

4.从事治病微生物试验的单位应当执行有关的管理制度、操作规程，对试验的器材、污染物品

等按规定进行消毒，防止试验室发生医源性感染和致病微生物的扩散。

（A）《传染性非典型肺炎防治管理方法》：2003年由卫生部颁布、实施，该方法明确规定，

医疗机构应当执行卫生部关于医院感染管理、医院消毒卫生标准等有关规定，实行严格的防驴措施，

运用有效防护用品，防止医务人员感染。医务人员应当增加传染病防治的法律意识，接受特地的业

务培•训，遵守操作常规，依据有关规定做好个人防护。

二、国家有关医院感染管理的原则和技术规范

（~）《医院感染诊断标准（试行）》：2001年由卫生部颁布实施，该《标准（试行）》是

我国颁布的第一部国家制定的医院感染诊断标准，它为加强医院感染管理，提高医院感染诊断水平

和监测的精确率供应了切丈可行的诊断依据，同时也为医疗事故的处理供应了法律依据。在《标准》

中对医院感染明确而具体的定义，并按人体的各系统具体具沐地阐明白相关的医院感染诊断标准。

（二）《消毒技术规范》：2（X）2年卫生部颁布并实施《消毒技术规范》。该《规范》从专业技术

角度具体地阐明白常见消毒灭菌方法及其适用范围、医疗机构中进行各类环境、物品的消毒灭菌方

法要求以及消毒灭菌监测工作的具体操作方法，为医院内消毒灭菌工作及其监测供应了较为洋尽的、

操作性强的技术技术规范。

（三）《抗菌药物临床应用指导原则》：2004年10月由卫生部、国家中医药管理局和中国

人民解放军总后勤部卫生部联合发布。该《指导原则》明确要求：

1.各级医疗机构必需加强抗菌药物临床应用的管理.，依据《指导原则》结合本机构实际状况

制定“抗菌药物临床