《成人 2 型糖尿病患者口服降糖药物三联优化方案中国专家共识（2025 年更新版）》解读

《成人2型糖尿病患者口服降糖药物三联优化方案中国专家共识（2025年更新版）》解读一、引言2型糖尿病（type2diabetesmellitus，T2DM）在全球范围内呈现出高发病率与高流行态势，已然成为了严重威胁人类健康的公共卫生问题。随着对T2DM病理生理机制研究的不断深入以及新型降糖药物的持续涌现，糖尿病的治疗策略也在不断优化与更新。口服降糖药物的联合应用是实现T2DM良好血糖控制的关键手段之一。近年来，以二甲双胍、二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（dipeptidylpeptidase-4inhibitor，DPP-4i）、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（sodium-glucosecotransporter2inhibitor，SGLT2i）为基础的口服三联降糖方案凭借其独特的作用机制与显著的临床疗效，逐渐受到了广泛关注。《成人2型糖尿病患者口服降糖药物三联优化方案（二甲双胍+二肽基肽酶Ⅳ抑制剂+钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂）中国专家共识（2025年更新版）》（以下简称“2025版共识”）的发布，为该三联方案在我国临床实践中的规范化应用提供了重要指导。二、共识更新背景与制定方法（一）更新背景自2021版《成人2型糖尿病患者口服降糖药物三联优化方案中国专家共识》发布以来，大量新的临床研究证据不断涌现，对二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i三联方案在T2DM治疗中的应用有了更为深入的认识。同时，临床实践中也积累了更多关于该三联方案的使用经验，发现了一些需要进一步明确与规范的问题。为了更好地适应临床需求，基于最新循证医学证据对原共识进行更新迫在眉睫。（二）制定方法2025版共识严格遵循临床指南制定原则，并参照卫生保健实践指南报告条目（RIGHT）进行报告。在证据级别划分方面，借鉴了最新的2025年美国糖尿病学会（ADA）分级方法，将证据由高到低依次分为A、B、C、E四个级别。在推荐意见形成环节，通过德尔菲法以及专家共识会议法，针对推荐意见的内容及推荐强度展开调查，当同意率≥75%时，则判定推荐意见达成共识，其中同意率>90%被定义为强推荐，同意率处于75%至90%范围为推荐，同意率<75%则认为未达成共识，以此确保推荐意见具备科学性、严谨性与权威性。三、三联降糖方案的作用机制与综合获益（一）作用机制互补-二甲双胍：作为经典的降糖药物，二甲双胍主要通过改善胰岛素敏感性，减少肝脏葡萄糖的输出以及降低肠道对葡萄糖的吸收，并能增加外周组织如肌肉等对葡萄糖的摄取和利用，还可抑制脂肪分解等多种途径来发挥其降糖功效。-DPP-4i：DPP-4i能够抑制DPP-4酶的活性，进而增加体内活性肠促胰素水平，其中主要包括胰高血糖素样肽-1（GLP-1）和葡萄糖依赖性促胰岛素分泌多肽（GIP）。GLP-1与GIP可促进葡萄糖依赖性的胰岛素分泌，同时抑制胰高血糖素的分泌，从而实现血糖调节。-SGLT2i：SGLT2i则是通过选择性抑制肾脏近端肾小管对葡萄糖的重吸收，促使过多的葡萄糖从尿液中排出，其降糖作用不依赖于胰岛素的分泌，可在胰岛素抵抗等情况下依然发挥作用。三种药物作用机制各不相同，相互协同，共同覆盖了T2DM发病过程中的多重病理生理缺陷，包括胰岛素抵抗、β细胞功能障碍、肝糖输出增加等关键环节。（二）综合获益情况-强效稳定降糖：众多临床研究显示，二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i三联方案可使糖化血红蛋白（HbA1c）显著降低，降幅通常可达1.4%至1.73%左右，能有效提高患者的血糖达标率，对于新诊断且HbA1c较高（如HbA1c≥9.0%）的患者，初始采用该三联方案治疗24周，可使HbA1c降低约2.0%，达标率（HbA1c<7.0%）能达到45.1%左右。-低血糖风险极低：由于该三联方案中各药物的作用机制并非基于过度刺激胰岛素分泌，所以不会显著增加低血糖发生风险，极少出现严重低血糖事件，这对于保障患者血糖平稳、减少血糖波动具有重要意义。-代谢指标改善：除血糖控制外，该方案还对多种代谢参数具有积极改善作用。例如可以减轻患者体重，这主要得益于二甲双胍抑制脂肪分解以及SGLT2i促进尿糖排泄所带来的能量丢失等综合效应；同时还能够降低血压，减少肝脏和内脏脂肪含量，对脂代谢异常也可能有一定的调节作用。-潜在器官保护：SGLT2i已被证实具有明确的心血管和肾脏保护作用，对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、心力衰竭（HF）或慢性肾脏病（CKD）的T2DM患者益处显著；DPP-4i相关研究也表明其能够显著降低心血管疾病发生风险、冠心病风险等。-胰岛功能维护：通过良好控制高血糖状态，可减轻胰岛β细胞的负荷，并且DPP-4i还可通过促进胰岛β细胞增殖、减少其凋亡等方式，有助于保存胰岛β细胞数量与功能，对延缓T2DM疾病进展发挥积极作用。四、2025版共识具体推荐意见解读（一）针对二联治疗未达标的推荐-推荐意见1：二甲双胍+DPP-4i/二甲双胍+SGLT2i二联降糖治疗3个月后，如果HbA1c≥7.0%，T2DM患者应尽早添加SGLT2i或DPP-4i，以升级为二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i三联方案，此推荐证据级别为A级，推荐强度属于强推荐。-解读：二联治疗是T2DM治疗中常用的阶段，但部分患者在二联治疗后血糖仍难以达标。当出现这种情况时，及时升级为三联方案具有重要意义。基于大量高质量的临床研究证据显示，在二联基础上添加另一种作用机制的药物形成三联方案，能进一步增强降糖效果，且安全性良好，可更好地改善患者的血糖控制情况，因此对此情况给予强推荐。（二）针对二甲双胍单药治疗未达标的推荐-推荐意见2：对于足量二甲双胍单药治疗3个月后，若HbA1c≥7.5%的T2DM患者，建议添加SGLT2i和DPP-4i，证据级别是A级，推荐强度为推荐。-解读：二甲双胍单药足量治疗通常是T2DM治疗的起始常用手段，但由于T2DM病情的复杂性，部分患者仅依靠二甲双胍难以实现血糖长期良好控制。当单药治疗3个月且HbA1c不达标时，联合SGLT2i和DPP-4i两种药物，利用三者互补的作用机制，能从多途径加强血糖调节，大量研究也支持这种三联方案在单药控制不佳时可有效降低HbA1c，所以给出此推荐。（三）针对新诊断高血糖患者的推荐-推荐意见3：对于HbA1c≥9.0%或者高于目标值1.5%的新诊断T2DM患者，可考虑初始就启用二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i三联方案，目的是更快速且持久地控制血糖，证据级别为A级，推荐强度为推荐。-解读：新诊断时HbA1c水平较高意味着患者血糖长期处于失控状态，与微血管及大血管事件和死亡风险增加等长期不良结局紧密相关。早期强化血糖控制对于降低这些风险尤为关键，2025ADA指南也推荐此类高基线HbA1c的新诊断患者考虑初始联合治疗。相关回顾性单队列研究显示，基线HbA1c≥9.0%的新诊断T2DM患者采用初始三联治疗4个月后，HbA1c明显下降，且血压、胰岛素抵抗指数、β细胞功能指数、身体成分等其他代谢指标均有显著改善，所以对这类患者初始采用三联方案是合理的选择。-推荐意见4：对于7.5%≤HbA1c<9.0%的新诊断T2DM患者，在综合考量有效性、安全性、持久性和降糖外获益等多方面因素后，建议部分患者可初始启动二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i三联治疗，血糖达标后根据临床实际需求来决定是否进行降阶梯治疗，证据级别为C级，推荐强度为推荐。-解读：此部分新诊断患者血糖虽没有HbA1c≥9.0%患者那么高，但也处于相对较高水平，传统治疗方式不一定能快速实现良好的血糖控制以及综合获益。经过综合评估，如果患者不存在明显的三联方案禁忌证，且从长远降糖效果、代谢改善以及器官保护等角度衡量，部分患者采用初始三联治疗可能更有益处。而当血糖达标后，可根据患者个体情况如经济因素、对药物的耐受性等，决定是否调整治疗方案，进行降阶梯处理。（四）针对高剂量二甲双胍不耐受患者的推荐-推荐意见5：针对高剂量二甲双胍（≥1500mg/d）不耐受和（或）HbA1c未达标的T2DM患者，为了改善血糖控制情况和（或）提高患者对治疗的耐受性，可考虑转换为中低剂量二甲双胍（≤1000mg/d）联合DPP-4i和SGLT2i三联方案，证据级别为A级，推荐强度为强推荐。-解读：高剂量二甲双胍在部分患者中可能引发胃肠道不适等不良反应而导致不耐受情况，同时即便使用高剂量却血糖仍未达标。此时将二甲双胍剂量调整为中低剂量，联合DPP-4i和SGLT2i，一方面可以降低二甲双胍相关不良反应，提高患者服药顺应性，另一方面通过三联方案的协同作用，可同样实现较好的血糖控制效果，研究表明中低剂量二甲双胍联合DPP-4i与SGLT2i的固定剂量复方制剂可使HbA1c降低1.45%至1.73%，血糖达标率提高至27.5%至54%，且安全性良好，所以给予强推荐。（五）针对胰岛素治疗后患者的推荐-推荐意见6：对于二甲双胍+胰岛素治疗后HbA1c已经达标并且胰岛功能尚好的T2DM患者，为保证持续的降糖疗效并减少低血糖发生风险和（或）改善体重管理，建议转换为二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i三联方案，证据级别是A级，推荐强度为强推荐。-解读：二甲双胍与胰岛素联合虽能在短期内快速控制血糖，但却存在增加低血糖发生以及导致体重上升的风险，并且患者长期胰岛素注射依从性不佳可能会影响后续临床疗效。有一项为期52周的3b期随机对照研究在二甲双胍血糖控制不佳（HbA1c处于8.0%至12.0%）的患者中对比了二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i与二甲双胍+胰岛素治疗的疗效和安全性，结果发现三联方案组HbA1c降幅和体重变化情况相较于甘精胰岛素组更优，低血糖事件发生率也更低，因此对于此类已达标且胰岛功能尚可的患者，转换为三联方案是更为合理的长期选择。（六）针对磺脲类药物联用患者的推荐-推荐意见7：对于使用二甲双胍+磺脲类药物的老年或者合并超重/肥胖的T2DM患者，为减少低血糖风险和（或）改善体重管理，建议转换为二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i三联方案，证据级别为A级，推荐强度为强推荐。-解读：磺脲类药物属于促胰岛素分泌剂，其与二甲双胍联用虽然能起到降糖作用，但对于老年患者而言，其低血糖发生风险相对较高，而老年患者一旦发生低血糖往往后果较为严重。对于超重/肥胖患者，磺脲类药物引起的体重增加也不利于病情控制。相比之下，二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i三联方案低血糖风险低，且具有减重等代谢改善作用，所以针对这类特定患者人群，将原有方案转换为三联方案是合适的，有充分研究证据支持此转换的有效性与安全性。（七）针对GLP-1RA治疗后患者的推荐-推荐意见8：对于二甲双胍+胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）治疗后HbA1c已达标且不合并ASCVD的T2DM患者，如果存在对GLP-1RA不耐受的情况或者是为了简化治疗方式，可考虑转换为二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i口服药物三联方案，从而达到相当的降糖疗效以及代谢指标控制水平，证据级别为A级，推荐强度为强推荐。-解读：GLP-1RA虽有较好降糖及相关获益，但部分患者可能存在胃肠道等方面的不耐受反应。当患者血糖已达标且无ASCVD时，若因不耐受或者从简化治疗、提高患者服药便利性角度出发，二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i三联口服方案在降糖和代谢指标控制上可达到类似效果，且避免了注射用药的不便，以及部分GLP-1RA的不良反应，基于相关研究证据，所以给出这样的强推荐意见。（八）针对其他三联方案更换的推荐-推荐意见9：已经使用其他三联方案的T2DM患者，如果出于改善血糖控制、追求心肾获益、降低低血糖风险或者减重等需求，可酌情考虑更换为二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i三联方案，这里的其他三联方案包括如二甲双胍+DPP-4i+磺脲类药物等，证据级别为C级，推荐强度为强推荐。-解读：临床上存在多种不同的三联降糖方案组合，但随着对二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i三联方案优势认识的加深，当患者在现有三联方案下仍有血糖控制不理想、存在较高低血糖风险或者期望有更好的心肾保护、减重等情况时，结合一定的临床研究和实践经验，可考虑更换为此种三联方案，但由于这涉及到不同方案之间的调整对比研究证据相对没有前面部分充分，所以证据级别为C级，不过鉴于其潜在优势，仍给予强推荐以鼓励临床合理评估后进行优化调整。（九）针对住院胰岛素强化治疗后患者的推荐-推荐意见10：住院高血糖患者完成短期胰岛素强化治疗后需要接受院外降糖治疗时，若患者病程短、BMI高并且胰岛功能尚好，可酌情考虑转换为二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i三联方案，这有助于维持长期血糖控制并对胰岛功能改善有益，证据级别为E级，推荐强度为强推荐。-解读：这类患者往往有较好的病情逆转和控制潜力，病程短意味着β细胞功能损伤可能相对较轻，BMI高提示存在胰岛素抵抗等问题，而胰岛功能尚好则为后续口服药物治疗提供了基础。二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i三联方案可以从多机制改善胰岛素抵抗，降低血糖，同时对胰岛β细胞功能具有一定的保护和改善作用，虽然此推荐证据级别为E级，主要基于临床实践经验和一些理论推断，但从实际临床需求和药物特性角度，对于符合条件的患者转换为此三联方案是值得尝试的合理选择，所以是强推荐。（十）针对固定剂量复方制剂的推荐-推荐意见11：固定剂量复方（FDC）制剂能够有效简化治疗方案并且提高患者的治疗依从性。在使用二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i三联方案时，推荐选用以下FDC制剂组合形式，分别是二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i三联FDC制剂、二甲双胍+DPP-4i二联FDC制剂联合SGLT2i、二甲双胍+SGLT2i二联FDC制剂联合DPP-4i，证据级别为A级，推荐强度为强推荐。-解读：FDC制剂减少了患者服药种类和次数，对于提高患者长期治疗的依从性具有不可忽视的作用，而依从性好坏直接关系到治疗效果。临床研究也表明采用上述推荐的FDC制剂组合形式在保证药效的同时能提高患者用药的便利性和接受度，符合当前糖尿病治疗中简化治疗流程、提高医疗数据共享平台，实现患者血糖、肝肾功能等监测数据的互联互通，方便医生及时掌握患者病情变化，调整治疗方案。十、临床案例应用解析（一）案例1：二联治疗未达标患者的方案升级-患者情况：男性，56岁，T2DM病史4年，初始采用二甲双胍（1000mg/次，每日2次）联合西格列汀（100mg/日）治疗，3个月后复查HbA1c为7.8%，空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L，无明显药物不良反应，肝肾功能正常，BMI26.5kg/m²，无合并症。-方案调整：根据2025版共识推荐意见1，该患者二联治疗未达标，应升级为三联方案。在原有方案基础上添加达格列净（10mg/日，晨起服用）。-治疗效果：治疗2个月后，空腹血糖降至6.8mmol/L，餐后2小时血糖9.1mmol/L；4个月后复查HbA1c为6.9%，达标。期间未出现低血糖、泌尿感染等不良反应，体重较前下降1.5kg。-解析：患者二联治疗3个月血糖未达标，符合升级三联方案的指征。选择达格列净作为添加药物，其不依赖胰岛素的降糖机制与原有药物形成协同，且具有一定减重作用，适合该患者。（二）案例2：高剂量二甲双胍不耐受患者的方案转换-患者情况：女性，62岁，T2DM病史5年，既往使用二甲双胍（1500mg/日）单药治疗，因出现明显腹泻、食欲不振（胃肠道不耐受），自行将剂量减至1000mg/日，复查HbA1c为8.2%，肝肾功能正常，BMI25.3kg/m²，合并高血压（血压控制良好）。-方案调整：依据推荐意见5，转换为中低剂量二甲双胍（500mg/次，每日2次）联合利格列汀（5mg/日）和恩格列净（10mg/日）。-治疗效果：治疗1个月后，胃肠道症状明显缓解；3个月后HbA1c降至7.0%，空腹血糖6.5mmol/L，无低血糖发生，血压较前略下降（由135/85mmHg降至130/80mmHg）。-解析：患者对高剂量二甲双胍不耐受，转换为中低剂量联合DPP-4i和SGLT2i后，既改善了耐受性，又通过三联药物的协同作用实现了血糖达标，同时恩格列净的降压作用对合并高血压患者有益。（三）案例3：老年患者的个体化方案选择-患者情况：男性，78岁，T2DM病史10年，既往使用二甲双胍（500mg/次，每日2次）联合格列美脲（2mg/日）治疗，多次出现轻度低血糖（血糖3.2-3.8mmol/L），HbA1c为7.6%，eGFR58ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹，BMI24.1kg/m²，合并冠心病。-方案调整：根据推荐意见7，老年患者使用磺脲类药物易发生低血糖，建议转换为三联方案。停用格列美脲，改为二甲双胍（500mg/次，每日2次）联合利格列汀（5mg/日）和达格列净（10mg/日），并将HbA1c目标放宽至<8.0%。-治疗效果：治疗期间未再发生低血糖，3个月后HbA1c为7.5%，eGFR稳定在56ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹，血压、体重无明显波动。-解析：老年患者对低血糖耐受性差，原有方案中磺脲类药物增加了低血糖风险。转换为三联方案后，利格列汀无需调整剂量（适合肾功能轻度下降），达格列净具有心血管保护作用（适合合并冠心病），且整体低血糖风险低，符合老年患者的安全需求。十一、未来展望（一）循证医学证据的进一步丰富随着更多长期、大规模的临床研究开展，“二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i”三联方案在特殊人群（如终末期肾病、严重心血管疾病）中的疗效和安全性将得到更明确的证据支持。同时，针对不同种族、遗传背景患者的亚组分析，可能为更精准的方案选择提供依据。（二）固定剂量复方制剂的研发与应用目前三联FDC制剂种类较少，未来随