颤病阴虚动风病历范文

颤病阴虚动风病历范文患者姓名：[具体姓名]性别：[具体性别]年龄：[具体年龄]职业：[具体职业]婚姻状况：[具体状况]就诊日期：[具体日期]民族：[具体民族]出生地：[具体出生地]现住址：[具体地址]联系方式：[具体号码]一、主诉头部及肢体颤动伴肢体麻木、腰膝酸软5年，加重1个月。二、现病史患者于5年前无明显诱因逐渐出现头部轻微颤动，未予重视。此后，肢体也开始出现不自主颤动，以双手较为明显，情绪激动或紧张时症状加重，休息后稍缓解。同时伴有肢体麻木、腰膝酸软等不适。曾在当地医院就诊，行头颅CT、MRI等检查，未发现明显器质性病变，诊断为“特发性震颤”，给予西药治疗（具体药物不详），症状有一定改善，但仍时有发作。近1个月来，患者因工作劳累，上述症状明显加重。头部颤动频繁，肢体颤动幅度增大，持物不稳，行走时亦感困难。肢体麻木感加剧，范围扩大至双下肢。腰膝酸软症状明显，伴有头晕耳鸣、失眠多梦等症状。为求进一步系统治疗，前来我院就诊。患者自发病以来，精神状态欠佳，睡眠质量差，食欲一般，大小便正常，体重无明显变化。三、既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史随当地进行。四、个人史出生并成长于本地，从事[具体职业]工作，工作环境一般，压力较大。无吸烟、饮酒等不良嗜好。作息不规律，经常熬夜。饮食偏嗜辛辣，平时运动较少。五、婚育史适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，均体健。六、家族史家族中无类似疾病患者。七、体格检查1.生命体征体温：36.5℃脉搏：84次/分呼吸：18次/分血压：120/75mmHg2.一般情况神志清楚，精神萎靡，面色潮红，形体适中。自动体位，查体合作。3.头面部头颅无畸形，头发稀疏，有少量白发。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球活动自如，无震颤。鼻通气良好，无异常分泌物。口唇微红，舌质红，少苔，有裂纹。伸舌居中，无舌颤。牙龈无红肿，牙齿排列整齐。双耳听力正常，外耳道无异常分泌物。4.颈部颈部对称，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张。甲状腺无肿大，未触及结节。5.胸部胸廓对称，无畸形。双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤。心界不大，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。6.腹部腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。7.四肢脊柱脊柱生理弯曲存在，无畸形，无压痛及叩击痛。四肢肌肉无萎缩，肌力正常，但肌张力稍高。双手及头部可见不自主颤动，以双手为著，呈搓丸样动作。双下肢可见轻度震颤，行走时步态不稳，呈小碎步。肢体感觉减退，以双手及双下肢明显，痛觉、触觉、温度觉均有不同程度降低。双上肢肱二头肌、肱三头肌反射亢进，双下肢膝腱反射、跟腱反射亢进，双侧Babinski征阴性。8.神经系统检查神志清楚，言语流利，定向力、记忆力、计算力正常。颅神经检查未见异常。四肢肌力5级，但因震颤影响，精细动作完成困难。双侧指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准，闭目难立征阳性。八、辅助检查1.实验室检查血常规：白细胞6.5×10⁹/L，红细胞4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10⁹/L，各项指标均在正常范围内。生化检查：肝功能、肾功能、血脂、血糖均正常。甲状腺功能检查：T₃、T₄、TSH正常，排除甲状腺功能亢进引起的震颤。凝血功能：PT、APTT、FIB等指标正常。2.影像学检查头颅CT：未见明显异常，排除脑部占位性病变、脑出血等疾病。头颅MRI：脑实质未见明显异常信号，脑沟、脑回形态正常，脑室系统无扩大，中线结构居中。颈椎、腰椎MRI：未见明显椎间盘突出、椎管狭窄等病变，可排除颈椎病、腰椎病导致的肢体麻木及震颤。3.电生理检查肌电图：双侧上下肢神经传导速度正常，波幅正常，未见失神经电位，排除周围神经病。脑电图：未见异常放电，排除癫痫等神经系统疾病。九、中医诊断与辨证分析1.中医诊断颤病（阴虚动风证）2.辨证分析患者长期劳累，耗伤阴液，加之饮食偏嗜辛辣，助阳化火，更伤阴津。肝肾阴虚，水不涵木，肝阳偏亢，阳化风动，故而出现头部及肢体颤动。肝肾阴虚，筋脉失养，则肢体麻木。腰为肾之府，膝为筋之会，肝肾不足，腰膝失养，故见腰膝酸软。阴虚内热，虚火上扰清窍，则头晕耳鸣；虚火内扰心神，故失眠多梦。舌质红，少苔，有裂纹，脉细数，均为阴虚动风之象。十、西医诊断与诊断依据1.西医诊断特发性震颤2.诊断依据患者以头部及肢体颤动为主要表现，病程长达5年，且逐渐加重。情绪激动或紧张时症状加剧，休息后可缓解。头颅CT、MRI等检查未发现明显器质性病变，排除了脑部占位性病变、脑血管疾病等。甲状腺功能正常，可排除甲状腺功能亢进引起的震颤。结合患者的临床表现及辅助检查结果，符合特发性震颤的诊断标准。十一、鉴别诊断1.帕金森病帕金森病多有静止性震颤，表现为“搓丸样”动作，同时伴有肌强直、运动迟缓、姿势步态异常等症状。而该患者以姿势性和动作性震颤为主，无明显的运动迟缓及肌强直等表现，头颅影像学检查未见帕金森病相关的典型改变，故可与之鉴别。2.肝豆状核变性肝豆状核变性是一种常染色体隐性遗传的铜代谢障碍疾病，除有震颤外，还可伴有肝功能损害、角膜K-F环等表现。该患者无肝功能异常，眼科检查未发现角膜K-F环，故可排除肝豆状核变性。3.小脑性震颤小脑性震颤多为意向性震颤，伴有共济失调、眼球震颤等症状。该患者虽有肢体不稳，但无明显的眼球震颤及典型的小脑共济失调表现，头颅MRI也未发现小脑病变，故可排除小脑性震颤。十二、治疗方案1.中医治疗-中药汤剂治法：滋阴潜阳，熄风止颤。方剂：大定风珠加减。药物组成：生地黄20g、熟地黄20g、白芍15g、麦冬15g、阿胶10g（烊化）、龟甲15g（先煎）、鳖甲15g（先煎）、牡蛎30g（先煎）、五味子10g、鸡子黄2枚（冲）、炙甘草6g。方解：方中生地黄、熟地黄、白芍、麦冬滋阴养血，滋补肝肾之阴；阿胶、鸡子黄血肉有情之品，滋阴润燥，养血熄风；龟甲、鳖甲、牡蛎重镇潜阳，平肝熄风；五味子收敛阴气；炙甘草调和诸药。全方共奏滋阴潜阳、熄风止颤之功。用法：每日1剂，水煎400ml，分早晚2次温服。-针灸治疗选穴：百会、风池、肝俞、肾俞、太冲、太溪、阳陵泉、合谷等。操作：百会、风池平补平泻，肝俞、肾俞补法，太冲、太溪、阳陵泉、合谷用泻法。留针30分钟，每日1次，10次为1个疗程。方义：百会为诸阳之会，可醒脑开窍，平肝熄风；风池为足少阳胆经与阳维脉的交会穴，能疏风清热，平肝潜阳；肝俞、肾俞分别为肝、肾之背俞穴，可滋补肝肾；太冲为肝经原穴，太溪为肾经原穴，二穴相配，可滋阴平肝；阳陵泉为筋会，能舒筋活络；合谷为手阳明大肠经原穴，可调和气血，熄风止颤。2.西医治疗-药物治疗给予普萘洛尔10mg，每日3次口服，以减轻震颤症状。同时给予甲钴胺片0.5mg，每日3次口服，以营养神经，改善肢体麻木症状。-康复治疗指导患者进行适当的康复训练，包括肢体运动训练、平衡训练、协调训练等。如让患者进行握拳、伸展、旋转等手部运动，以及站立、行走、转身等平衡和协调训练。每日训练2-3次，每次30分钟左右。十三、治疗过程记录1.第1-2周患者服用中药汤剂及西药后，自觉头晕耳鸣症状有所减轻，睡眠质量稍有改善，但头部及肢体颤动症状改善不明显。针灸治疗后，肢体麻木感略有缓解。继续原方案治疗，密切观察病情变化。2.第3-4周患者震颤症状较前减轻，头部颤动次数减少，肢体颤动幅度变小。腰膝酸软症状也有所缓解，精神状态较前好转。复查血常规、生化等指标，均在正常范围内。继续给予中药、西药及针灸治疗，同时加强康复训练。3.第5-6周患者症状进一步改善，持物较前稳准，行走时步态较前平稳。肢体麻木范围缩小，程度减轻。睡眠质量明显提高，食欲增加。调整中药方剂，适当减少滋阴药物的用量，增加活血通络药物，如丹参15g、川芎10g，以促进气血运行，进一步改善症状。4.第7-8周患者头部及肢体颤动基本控制，仅在情绪极度紧张时偶有轻微颤动。肢体麻木症状基本消失，腰膝酸软症状完全缓解。复查肌电图、脑电图等检查，均未见异常。此时可逐渐减少普萘洛尔的用量，至停药。继续给予中药巩固治疗，同时坚持康复训练，以防止病情复发。十四、预后评估经过8周的系统治疗，患者症状得到明显改善，病情得到有效控制。但特发性震颤是一种慢性疾病，容易复发，需要长期的康复和调护。