胸痹心血瘀阻辩证病历范文

胸痹心血瘀阻辩证病历范文患者姓名：林XX性别：男年龄：58岁职业：退休工人婚育状况：已婚，育有一子就诊日期：[具体年份]年[具体月份]月[具体日期]日一、主诉反复胸闷、胸痛3年，加重1周。二、现病史患者于3年前无明显诱因出现胸闷、胸痛，疼痛部位主要位于心前区，呈压榨性疼痛，范围约手掌大小，疼痛可向左肩、左臂内侧放射，每次发作持续3-5分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。此后上述症状时有发作，发作频率约为每月1-2次，未规律诊治。近1周来，患者因劳累后上述症状加重，发作频率增加至每日2-3次，每次发作持续时间延长至5-10分钟，含服硝酸甘油后症状缓解不如前明显。现症见：胸闷，心前区刺痛，痛有定处，入夜尤甚，伴心悸、气短，面色晦暗，口唇紫绀，爪甲青紫，神疲乏力，纳差，眠差，大便干结，3日一行，小便正常。三、既往史有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，平素规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制在130-140/80-90mmHg之间。有高脂血症病史5年，未规律服用降脂药物。否认糖尿病、冠心病家族史，否认药物过敏史。四、个人史吸烟30余年，20支/日，未戒烟；少量饮酒，每周饮酒2-3次，每次饮用白酒约1两。平素喜食肥甘厚味之品，缺乏运动。五、家族史父母均已去世，父亲死于脑梗死，母亲死于冠心病。六、体格检查-生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压138/86mmHg。-一般情况：神志清楚，精神欠佳，面色晦暗，口唇紫绀，自动体位，查体合作。-头颈部：头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。-胸部：胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。-腹部：腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。-四肢：四肢活动自如，双下肢无水肿，足背动脉搏动正常。-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。七、辅助检查-心电图：窦性心律，ST段压低（V3-V6导联压低0.1-0.2mV），T波倒置（V3-V6导联）。-心脏超声：左室舒张功能减退，室壁运动未见明显异常，射血分数（EF）60%。-血脂：总胆固醇（TC）6.8mmol/L，甘油三酯（TG）2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.0mmol/L。-心肌损伤标志物：肌钙蛋白I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）均正常。-血常规：血红蛋白130g/L，白细胞6.5×10⁹/L，血小板200×10⁹/L。-凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，纤维蛋白原（FIB）3.0g/L。八、中医诊断胸痹（心血瘀阻证）九、西医诊断1.冠心病不稳定型心绞痛2.高血压病3级极高危组3.高脂血症十、辩证分析患者年近六旬，正气渐虚，加之长期吸烟、饮酒，喜食肥甘厚味，损伤脾胃，运化失常，聚湿生痰，痰浊内阻，气血运行不畅，瘀血内阻心脉，发为胸痹。瘀血阻滞，不通则痛，故见心前区刺痛，痛有定处；入夜阴盛阳衰，瘀血更甚，故疼痛入夜尤甚；瘀血内阻，心失所养，故见心悸、气短；气血运行不畅，不能上荣于面，故面色晦暗，口唇紫绀，爪甲青紫；气虚则神疲乏力；脾胃运化功能失常，故纳差；瘀血内阻，肠道传导失司，故大便干结；舌紫暗，有瘀斑，苔薄白，脉弦涩均为心血瘀阻之象。十一、鉴别诊断（一）中医鉴别诊断1.真心痛：真心痛为胸痹的重症，其疼痛程度剧烈，持续时间较长，常伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节、脉微或结代等危重症候，而本患者虽有胸痛，但程度相对较轻，持续时间较短，且无上述危重症候，故可与之鉴别。2.胃脘痛：胃脘痛疼痛部位多在上腹部，常伴有嗳气、反酸、呃逆、腹胀等脾胃症状，而本患者疼痛部位在心前区，可向左肩、左臂内侧放射，且无明显的脾胃症状，故可与之鉴别。（二）西医鉴别诊断1.急性心肌梗死：急性心肌梗死疼痛性质与不稳定型心绞痛相似，但疼痛程度更剧烈，持续时间更长，常超过30分钟，甚至数小时，可伴有恶心、呕吐、大汗、心律失常、心力衰竭等症状，心肌损伤标志物如肌钙蛋白I、肌酸激酶同工酶等会明显升高。而本患者心肌损伤标志物正常，故可排除急性心肌梗死。2.肋间神经痛：肋间神经痛疼痛常沿肋间神经走行分布，疼痛性质多为刺痛或灼痛，疼痛持续时间较长，咳嗽、深呼吸或身体转动时疼痛可加重，而本患者疼痛部位在心前区，与肋间神经走行无关，故可与之鉴别。十二、治疗原则（一）中医治疗原则活血化瘀，通脉止痛。（二）西医治疗原则1.改善心肌缺血，缓解症状。2.抗血小板聚集，防止血栓形成。3.调脂稳定斑块。4.控制血压、血脂等危险因素。十三、治疗方案（一）中医治疗1.中药汤剂方剂：血府逐瘀汤加减。组成：桃仁12g、红花9g、当归9g、生地黄9g、川芎5g、赤芍6g、牛膝9g、桔梗5g、柴胡3g、枳壳6g、甘草3g、丹参30g、檀香6g、砂仁6g（后下）。方解：方中桃仁、红花活血化瘀为君药；当归、川芎、赤芍、丹参养血活血，助君药增强活血化瘀之力，共为臣药；生地黄清热凉血，配当归又能养血润燥，使祛瘀而不伤阴血；牛膝通利血脉，引血下行；桔梗、枳壳一升一降，宽胸行气；柴胡疏肝解郁，与桔梗、枳壳配伍，使气行则血行；檀香、砂仁行气止痛，共为佐药；甘草调和诸药为使药。全方共奏活血化瘀，通脉止痛之功。用法：每日1剂，水煎取汁400ml，分早晚2次温服。2.针灸治疗选穴：内关、膻中、心俞、厥阴俞、膈俞、血海。针法：毫针泻法。内关为手厥阴心包经之络穴，通阴维脉，可宽胸理气，通络止痛；膻中为气会，可宽胸理气，活血通络；心俞、厥阴俞为心和心包之背俞穴，可调理心气，宁心安神；膈俞为血会，可活血化瘀；血海可活血化瘀，调和气血。诸穴合用，共奏活血化瘀，通脉止痛之功。疗程：每周治疗3次，每次留针30分钟。（二）西医治疗1.药物治疗-抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片100mg，每日1次，口服；氯吡格雷片75mg，每日1次，口服。-调脂稳定斑块：阿托伐他汀钙片20mg，每晚1次，口服。-改善心肌缺血：单硝酸异山梨酯缓释片40mg，每日1次，口服；美托洛尔缓释片47.5mg，每日1次，口服。-控制血压：硝苯地平缓释片20mg，每日2次，口服。2.一般治疗-休息：患者应卧床休息，避免劳累和情绪激动。-饮食：给予低盐、低脂、低糖饮食，多吃蔬菜水果，保持大便通畅。-戒烟限酒：劝导患者戒烟，限制饮酒量。十四、治疗过程记录（一）第1周患者入院后给予上述中西医结合治疗方案。治疗第1天，患者仍有胸闷、胸痛发作，发作频率为每日2次，每次发作持续时间约5-8分钟，疼痛程度较前稍减轻。继续观察病情变化，监测生命体征、心电图及心肌损伤标志物。治疗第3天，患者胸闷、胸痛发作次数减少至每日1次，每次发作持续时间约3-5分钟，疼痛程度明显减轻。患者自觉心悸、气短症状有所缓解，睡眠较前改善。复查心电图示ST段压低较前减轻，T波倒置较前变浅。治疗第7天，患者胸闷、胸痛未再发作，心悸、气短症状明显缓解，精神、食欲较前好转。查体：生命体征平稳，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。复查血脂：总胆固醇（TC）5.8mmol/L，甘油三酯（TG）2.0mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.1mmol/L。调整治疗方案，继续维持当前药物治疗。（二）第2周患者病情稳定，未再出现胸闷、胸痛症状，心悸、气短症状基本消失。精神、食欲良好，睡眠正常，大便通畅。查体：生命体征平稳，面色较前红润，口唇紫绀减轻。复查心电图示ST段恢复至基线水平，T波直立。继续给予中西医结合治疗，巩固疗效。（三）第3周患者一般情况良好，无不适症状。复查心脏超声示左室舒张功能较前改善，射血分数（EF）62%。复查血脂：总胆固醇（TC）5.2mmol/L，甘油三酯（TG）1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2.8mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.2mmol/L。考虑患者病情稳定，可出院继续门诊治疗。十五、出院医嘱1.药物治疗：继续服用阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片、阿托伐他汀钙片、单硝酸异山梨酯缓释片、美托洛尔缓释片、硝苯地平缓释片等药物，遵医嘱按时按量服药，不得自行增减药量或停药。2.饮食调理：继续保持低盐、低脂、低糖饮食，多吃蔬菜水果，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟限酒。3.生活方式：注意休息，避免劳累和情绪激动，保证充足的睡眠。适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等，以不感到疲劳为度。4.定期复查：出院后1个月、3个月、6个月分别来院复查心电图、心脏超声、血脂、血糖、肝肾功能等检查，以便及时调整治疗方案。十六、随访与预后出院后对患者进行定期随访，随访时间为1年。随访期间患者病情稳定，未再出现胸闷、胸痛症状，血压、血脂控制良好。心电图、心脏超声等检查未见明显异常。患者生活质量明显提高，能够正常生活和工作。预后良好，但仍需继续坚持治疗，定期复查，以预防病情复发。十七、讨论胸痹是一种常见的心系疾病，其病因多与寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚等因素有关。心血瘀阻证是胸痹的常见证型之一，其主要病机为瘀血阻滞心脉，气血运行不畅。治疗应以活血化瘀，通脉止痛为原则。本病例患者为老年男性，有高血压、高脂血症等危险因素，结合其临床表现、心电图及相关检查，诊断为冠心病不稳定型心绞痛、高血压病3级极高危组、高脂血症，中医诊断为胸痹心血瘀阻证。在治疗上，采用中西医结合的方法，中医以血府逐瘀汤加减活血化瘀，通脉止痛，并配合针灸治疗；西医给予抗血小板聚集、调脂稳定斑块、改善心肌缺血、控制血压等治疗。经过3周的治疗，患者病情明显好转，