2025年病历书写规范考试试题（附答案）

2025年病历书写规范考试试题（附答案）单选题1.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是（）A.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确C.可以使用蓝黑墨水、碳素墨水、纯蓝墨水书写D.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名答案：C。分析：病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔，纯蓝墨水不符合要求。2.入院记录应在患者入院后多长时间内完成（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。分析：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。3.首次病程记录的时间要精确到（）A.年B.月C.日D.时、分答案：D。分析：首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，时间要精确到时、分。4.下列不属于现病史内容的是（）A.起病情况与患病的时间B.主要症状的特点C.家族成员的健康状况D.病情的发展与演变答案：C。分析：家族成员的健康状况属于家族史内容，现病史包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点等内容。5.死亡病例讨论记录应在患者死亡后多长时间内完成（）A.1周B.2周C.3周D.1个月答案：A。分析：死亡病例讨论记录是指在患者死亡1周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。6.手术记录应当在术后多长时间内完成（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。分析：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。7.下列哪种记录需要另立专页书写（）A.病程记录B.会诊记录C.转入记录D.出院记录答案：D。分析：出院记录、死亡记录、转入记录、手术记录等均需另立专页书写，这里符合要求的是出院记录。8.主诉的书写要求，下列哪项不正确（）A.指出主要症状或体征B.描述症状/体征持续时间C.文字精练D.可以用诊断术语答案：D。分析：主诉应简要说明患者就诊的主要症状或体征及持续时间，文字要精练，不能用诊断术语。9.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般患者，至少（）记录一次病程记录。A.1天B.2天C.3天D.5天答案：C。分析：对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。10.上级医师查房记录，主治医师首次查房记录应当于患者入院（）内完成。A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时答案：C。分析：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。11.下列关于会诊记录的描述，错误的是（）A.会诊记录应另页书写B.会诊申请单应简要载明患者病情及诊疗情况C.会诊意见应明确、具体D.急会诊时，会诊医师应在会诊申请发出后10分钟内到场答案：A。分析：常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录可以记录在病程记录中，不一定另页书写。12.出院记录的内容不包括（）A.入院日期、出院日期B.入院情况、入院诊断C.手术者及助手姓名D.出院诊断、出院情况答案：C。分析：出院记录内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等，手术者及助手姓名是手术记录的内容。13.下列哪项不属于医疗文书中的客观资料（）A.体温、血压测量值B.患者的主观感受C.实验室检查结果D.影像学检查报告答案：B。分析：患者的主观感受属于主观资料，体温、血压测量值、实验室检查结果、影像学检查报告等属于客观资料。14.下列关于抢救记录的描述，正确的是（）A.抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记B.可以不记录患者到达时间C.只记录抢救措施，不记录病情变化D.不需要记录参加抢救的医务人员姓名答案：A。分析：抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。记录内容应包括患者到达时间、病情变化、抢救措施、参加抢救的医务人员姓名等。15.下列哪种情况不需要签署知情同意书（）A.输血治疗B.特殊检查C.病情稳定的普通感冒D.手术答案：C。分析：患者进行手术、特殊检查、特殊治疗、输血治疗等，应当由患者本人签署知情同意书。病情稳定的普通感冒一般不需要签署知情同意书。16.病历中关于过敏史的记录，应记录（）A.只记录药物过敏史B.只记录食物过敏史C.只记录接触物过敏史D.药物、食物、接触物及其他过敏史答案：D。分析：过敏史应详细记录患者对药物、食物、接触物及其他物质的过敏情况。17.下列关于转科记录的描述，错误的是（）A.由转出科室医师书写转出记录B.由转入科室医师书写转入记录C.转出记录在患者转出后完成D.转入记录应在患者转入后24小时内完成答案：C。分析：转出记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室同意并会诊后，由转出科室医师书写的记录，应在患者转出前完成。18.病程记录中，新入院患者的首次病程记录应由（）书写。A.实习医师B.轮转医师C.经治医师D.进修医师答案：C。分析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。19.下列关于医嘱的描述，错误的是（）A.医嘱必须经医师签名后方有效B.一般情况下，医师不得下达口头医嘱C.口头医嘱在抢救结束后24小时内补记D.长期医嘱有效时间在24小时以上答案：C。分析：因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，而不是24小时内。20.下列不属于既往史内容的是（）A.传染病史B.外伤手术史C.预防接种史D.月经史答案：D。分析：月经史属于个人史中女性患者的特殊内容，既往史包括患者过去的健康和疾病情况，如传染病史、外伤手术史、预防接种史等。多选题1.病历书写的基本原则包括（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整、规范答案：ABCDE。分析：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.入院记录的内容包括（）A.一般项目B.主诉、现病史C.既往史、个人史D.家族史E.体格检查答案：ABCDE。分析：入院记录内容包括患者一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查等。3.下列哪些属于病程记录的内容（）A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见D.会诊意见E.医师分析讨论意见答案：ABCDE。分析：病程记录内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果等。4.手术同意书的内容包括（）A.术前诊断、手术名称B.术中或术后可能出现的并发症C.手术风险D.患者签署意见并签名E.医师签名答案：ABCDE。分析：手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、医师签名等。5.下列关于病历保管的说法，正确的是（）A.门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年B.住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年C.医疗机构可以根据自身情况决定是否为患者提供病历复制服务D.患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志等资料E.封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管答案：ABDE。分析：医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供服务，所以C选项错误。门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。患者有权复印或复制其门诊病历、住院志等资料，封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。6.下列属于特殊检查、特殊治疗的是（）A.有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗B.由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗C.临床试验性检查和治疗D.收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗E.常规的血液检查答案：ABCD。分析：特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；临床试验性检查和治疗；收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。常规血液检查不属于特殊检查、特殊治疗。7.下列关于病历修改的说法，正确的是（）A.经治医师可以修改上级医师的记录B.修改时应当用双线划在错字上C.保留原记录清楚、可辨D.注明修改时间，修改人签名E.上级医师有审查、修改下级医师书写病历的责任答案：BCDE。分析：上级医师有审查、修改下级医师书写病历的责任，但经治医师不能随意修改上级医师的记录，修改病历应按规范，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，注明修改时间，修改人签名。8.下列哪些情况需要在病历中记录（）A.患者拒绝检查、治疗B.患者自行离院C.患者病情变化D.医师调整治疗方案E.患者情绪波动答案：ABCDE。分析：患者拒绝检查、治疗、自行离院、病情变化、医师调整治疗方案、患者情绪波动等情况均应在病历中如实记录。9.下列关于新生儿病历的描述，正确的是（）A.应记录胎儿宫内情况B.记录出生时的情况C.记录Apgar评分情况D.记录新生儿喂养情况E.记录预防接种情况答案：ABCDE。分析：新生儿病历应记录胎儿宫内情况、出生时情况、Apgar评分情况、喂养情况、预防接种情况等。10.下列属于病历中辅助检查资料的有（）A.心电图检查报告B.超声检查报告C.CT检查报告D.病理检查报告E.实验室检验报告答案：ABCDE。分析：心电图、超声、CT、病理检查报告以及实验室检验报告等都属于病历中的辅助检查资料。判断题1.病历书写可以使用医学术语，也可以使用俗语、俚语。（）答案：错误。分析：病历书写应当使用中文和医学术语，不得使用俗语、俚语。2.患者的基本信息可以在病历中简写或省略。（）答案：错误。分析：病历中患者的基本信息应完整、准确记录，不得简写或省略。3.抢救记录可以在抢救结束后24小时内补记。（）答案：错误。分析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。4.会诊记录可以由会诊科室的实习医师书写。（）答案：错误。分析：会诊记录应由会诊医师书写，实习医师一般不具备书写会诊记录的资格。5.医嘱可以由护士代为签名。（）答案：错误。分析：医嘱必须经医师签名后方有效，护士不得代为签名。6.手术同意书只需患者本人签名即可，不需要家属签名。（）答案：错误。分析：患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。并非只需患者本人签名。7.门诊病历可以不注明就诊日期。（）答案：错误。分析：门诊病历应详细记录就诊日期，必要时应注明时间。8.死亡记录应在患者死亡后立即完成。（）答案：错误。分析：死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。9.病程记录中可以不记录患者的饮食、睡眠情况。（）答案：错误。分析：病程记录应记录患者的病情变化，包括饮食、睡眠等一般情况。10.病历可以随意借阅和复印给无关人员。（）答案：错误。分析：病历的借阅和复印需按照相关规定进行，不得随意提供给无关人员。简答题1.简述现病史的主要内容。答案：现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括：①起病情况与患病的时间；②主要症状的特点，包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素等；③病因与诱因；④病情的发展与演变，包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现；⑤伴随症状，是指在主要症状的基础上又同时出现的一些其他症状；⑥诊治经过，记录患者在本次就诊前已经接受过的诊断和治疗情况；⑦病程中的一般情况，如饮食、睡眠、大小便、体力、精神状态以及体重变化等。2.简述首次病程记录的内容。答案：首次病程记录内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。①病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。②拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。③诊疗计划：提出具体的检查、治疗措施及下一步的诊疗思路。3.简述手术记录的主要内容。答案：手术记录内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。手术经过要详细记录手术的步骤、切除组织或器官的情况、术中的出血及输血情况等。4.简述病历中知情同意书的作用。答案：①保护患者的知情权和选择权，使患者在充分了解医疗措施的相关信息（如手术、特殊检查、特殊治疗、输血等的风险、益处等）后，能够自主做出决定，参与到医疗过程中来。②是医疗活动合法性的重要依据，表明医疗机构和医务人员已经履行了告知义务，患者或其家属已经知晓相关情况并同意进行相应的医疗行为。③在医疗纠纷处理中，知情同意书可以作为判断医疗机构是否存在过错的重要证据之一，证明医疗行为是在患者知情同意的前提下进行的。5.简述日常病程记录的书写要求。答案：日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写要求如下：①对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。②对病重患者，至少2天记录一次病程记录。③对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。④内容应包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果等。案例分析题患者，男性，65岁，因“反复胸痛3年，加重1天”入院。3年前开始出现劳累后胸痛，位于心前区，呈压榨性，持续35分钟，休息后可缓解，未系统诊治。1天前无明显诱因胸痛再次发作，性质同前，但程度加重，持续约20分钟，含服硝酸甘油后缓解不明显，遂来院就诊。既往有高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片，血压控制在130140/8090mmHg。否认糖尿病、高血脂等病史。吸烟史30年，20支/天。查体：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，神志清，精神可，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。心电图示：V1V5导联ST段压低0.10.2mV。初步诊断为“冠心病，不稳定型心绞痛”。1.请按照现病史的书写要求，整理该患者的现病史。答案：现病史：患者于3年前开始出现劳累后胸痛，疼痛部位位于心前区，性质呈压榨性，持续时间3