《危重患者皮肤完整性评估与护理》

《危重患者皮肤完整性评估与护理》一、引言危重患者由于病情严重、身体机能下降、长期卧床、各种侵入性操作多等因素，皮肤完整性面临严峻挑战。皮肤作为人体最大的器官，是抵御外界病原体入侵的第一道防线，其完整性一旦遭到破坏，不仅会引起疼痛、感染等局部问题，还可能引发全身性感染、脓毒症等严重并发症，影响患者的预后和康复。因此，对危重患者进行及时、准确的皮肤完整性评估，并采取科学、有效的护理措施，对于预防皮肤损伤、促进皮肤健康、保障患者安全具有至关重要的意义。本指南基于国内外最新危重患者皮肤护理相关研究和临床实践经验，对危重患者皮肤完整性评估的内容、方法、护理措施及注意事项进行系统阐述，旨在为医护人员提供科学、实用的指导。二、危重患者皮肤完整性评估（一）评估时机1.入院时：患者转入重症监护室（ICU）或接受危重治疗时，立即进行全面的皮肤完整性评估，了解患者皮肤的基础状况，为后续护理提供依据。2.病情变化时：当患者病情发生变化，如出现休克、感染、水肿、多器官功能障碍等，可能影响皮肤的血液循环、营养供应和代谢功能，此时需及时重新评估皮肤完整性。3.治疗与操作后：进行侵入性操作（如气管插管、中心静脉置管、导尿等）、使用特殊药物（如血管活性药物、高渗性药物等）或采取特殊治疗措施（如机械通气、血液透析等）后，评估皮肤有无因操作或治疗引起的损伤。4.定期评估：对于长期卧床、皮肤状况不稳定的危重患者，应定期（一般每班或每天）进行皮肤完整性评估，动态监测皮肤状况的变化。（二）评估内容1.皮肤外观颜色：观察皮肤的颜色是否均匀，有无苍白、发绀、潮红、黄疸、色素沉着等异常表现。苍白可能提示贫血、休克；发绀可能与缺氧有关；潮红可能是发热、炎症的表现；黄疸与肝胆疾病相关；色素沉着可能与长期卧床、内分泌失调等有关。温度：用手触摸皮肤，感受其温度是否正常。皮肤温度过低可能与休克、寒冷环境、血液循环不良有关；皮肤温度过高可能与感染、炎症、发热等有关。湿度：观察皮肤表面是否干燥、湿润或有出汗。皮肤过于干燥可能导致皮肤皲裂、瘙痒；皮肤过于湿润可能增加皮肤摩擦力和感染的风险。完整性：检查皮肤有无破损、溃疡、水疱、瘀斑、血肿、压疮等损伤。注意观察损伤的部位、大小、深度、有无渗液、周围皮肤情况等。弹性：用手指按压皮肤，观察其恢复原状的速度。皮肤弹性差可能与脱水、营养不良、衰老等有关。

2.皮肤感觉：评估患者皮肤的感觉功能，包括触觉、痛觉、温度觉等。了解患者有无感觉减退、麻木、疼痛等异常感觉，这可能与神经损伤、血液循环障碍、药物影响等有关。3.皮肤清洁度：观察皮肤表面有无污垢、血迹、分泌物等，评估皮肤的清洁程度。皮肤清洁度差容易滋生细菌，增加感染的风险。4.皮肤营养状况：通过观察皮肤的色泽、弹性、厚度等，以及患者的营养摄入情况、体重变化等，综合评估皮肤的营养状况。营养不良会影响皮肤的修复和再生能力，增加皮肤损伤的风险。（三）评估方法1.视诊：是评估皮肤完整性最常用的方法，通过直接观察皮肤的外观、颜色、有无损伤等，初步了解皮肤的状况。2.触诊：用手触摸皮肤，感受其温度、湿度、弹性、有无肿块等，进一步了解皮肤的情况。3.问诊：询问患者有无皮肤瘙痒、疼痛、感觉异常等不适症状，了解患者的皮肤护理情况和既往皮肤病史。4.量表评估：可使用一些标准化的皮肤评估量表，如Braden压疮风险评估量表，对患者发生压疮的风险进行评估。Braden量表包括感觉、潮湿、活动能力、移动能力、营养、摩擦力和剪切力6个维度，总分范围为6-23分，分数越低，发生压疮的风险越高。三、危重患者皮肤完整性护理措施（一）基础护理1.皮肤清洁：定期为患者进行皮肤清洁，保持皮肤清洁干燥。根据患者的病情和皮肤状况，选择合适的清洁方法和清洁剂。一般用温水（32-37℃）和温和的清洁剂轻轻擦拭皮肤，避免使用刺激性强的清洁剂。清洁时要注意动作轻柔，避免损伤皮肤。对于大小便失禁的患者，应及时清理排泄物，保持会阴部和肛周皮肤清洁干燥，可使用皮肤保护剂（如凡士林、氧化锌软膏等）保护皮肤。2.皮肤保湿：对于皮肤干燥的患者，可使用保湿剂（如凡士林、尿素霜、维生素E乳膏等）涂抹皮肤，保持皮肤的水分，防止皮肤皲裂。涂抹保湿剂时要注意均匀涂抹，避免遗漏。3.体位管理：对于长期卧床的患者，应定期翻身、变换体位，避免局部皮肤长期受压。一般每2小时翻身1次，必要时每30分钟-1小时翻身1次。翻身时要避免拖、拉、推等动作，防止损伤皮肤。可使用减压床垫、减压坐垫等减压设备，减轻局部皮肤的压力。4.肢体约束护理：对于需要肢体约束的患者，应选择合适的约束带，约束带要松紧适宜，避免过紧影响血液循环，过松导致约束无效。约束部位要垫软衬垫，保护皮肤，避免皮肤损伤。同时，要定时观察约束部位的皮肤情况，每1-2小时松解约束带1次，活动肢体，促进血液循环。（二）针对不同皮肤问题的护理1.压疮护理分期护理：根据压疮的分期采取不同的护理措施。对于Ⅰ期压疮（淤血红润期），应增加翻身次数，避免局部皮肤继续受压，可使用减压敷料（如透明贴、水胶体敷料等）保护皮肤；对于Ⅱ期压疮（炎性浸润期），要保持创面清洁，可使用生理盐水清洗创面，然后涂抹水胶体敷料或泡沫敷料，促进创面愈合；对于Ⅲ期和Ⅳ期压疮（浅度溃疡期和深度溃疡期），要进行清创处理，去除坏死组织，根据创面情况选择合适的敷料（如藻酸盐敷料、银离子敷料等），促进肉芽组织生长和创面愈合。营养支持：压疮的发生与患者的营养状况密切相关，因此要为患者提供充足的营养支持，保证患者摄入足够的蛋白质、热量、维生素和矿物质。对于营养不良的患者，可遵医嘱给予营养补充剂（如蛋白粉、维生素制剂等）。

2.皮肤破损护理：对于皮肤破损的患者，要及时进行伤口处理。用生理盐水清洗伤口，去除伤口表面的污垢和分泌物，然后根据伤口的大小、深度和污染程度选择合适的处理方法。对于小而浅的伤口，可使用碘伏消毒后，涂抹抗生素软膏，然后用无菌纱布包扎；对于大而深的伤口，应及时就医，进行清创缝合等处理。3.水疱护理：对于小水疱（直径＜1cm），可让其自行吸收，避免弄破水疱，可在水疱表面涂抹凡士林或水胶体敷料，保护水疱；对于大水疱（直径≥1cm），应在严格无菌操作下，用注射器抽出疱内液体，保留水疱表皮，然后用无菌纱布包扎，定期更换敷料，观察水疱的愈合情况。4.皮肤过敏护理：对于皮肤过敏的患者，要立即停止使用可能引起过敏的物质（如消毒剂、敷料等），用清水清洗过敏部位，然后遵医嘱给予抗过敏药物治疗（如氯雷他定、西替利嗪等）。同时，可使用炉甘石洗剂等外用药物缓解瘙痒症状，避免患者搔抓皮肤，防止皮肤损伤加重。（三）心理护理危重患者由于病情严重、身体不适、长期卧床等原因，容易出现焦虑、抑郁等不良情绪，这些情绪可能会影响患者的睡眠质量和身体的免疫力，进而影响皮肤的修复和健康。因此，医护人员要加强与患者的沟通和交流，了解患者的心理状态，给予心理支持和安慰，缓解患者的不良情绪，增强患者战胜疾病的信心，促进患者的身心健康。四、危重患者皮肤完整性评估与护理的注意事项1.评估的准确性和全面性：在进行皮肤完整性评估时，要仔细观察皮肤的各个方面，包括外观、颜色、温度、湿度、完整性、感觉等，确保评估的准确性和全面性。同时，要结合患者的病情、治疗措施、营养状况等因素进行综合分析，判断皮肤发生损伤的风险。2.护理措施的有效性和个性化：根据患者的皮肤评估结果，制定个性化的护理措施，确保护理措施的有效性。在实施护理措施时，要严格按照操作规程进行，注意观察患者的反应和皮肤的变化，及时调整护理措施。3.多学科协作：危重患者皮肤完整性的评估与护理需要多学科团队的协作，包括医生、护士、营养师、康复治疗师等。医生要根据患者的病情制定治疗方案，护士要负责皮肤评估和护理措施的实施，营养师要为患者提供营养支持，康复治疗师要指导患者进行适当的康复活动，促进皮肤的健康。4.持续监测和改进：对危重患者的皮肤完整性要进行持续监测，及时发现皮肤问题的变化和新的皮肤损伤。定期对皮肤完整性评估与护理工作进行总结和分析，不断改进评估方法和护理措施，提高皮肤完整性评估与护理的质量。五、总结危重患者皮肤完整性的评估与护理是危重患者护理工作的重要组成部分。通过及时、准确的皮肤完整性评估，全面了解患者皮肤的状况和发生损伤的风险，采取科学、有效的