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文档简介
死亡赔偿金家属分配协议书甲方(赔偿权利人):姓名:__________,性别:__________,出生日期:,身份证号:__________,与死者关系:__________,住址:______________________________________。乙方(赔偿权利人):姓名:__________,性别:__________,出生日期:__________,身份证号:__________,与死者关系:__________,住址:______________________________________。丙方(赔偿权利人):姓名:__________,性别:__________,出生日期:__________,身份证号:__________,与死者关系:__________,住址:______________________________________。(如赔偿权利人较多,可继续列明或统称为“各方”)鉴于死者_________(姓名),于_________年____月____日因_________(事故原因,如交通事故、工伤等)不幸去世,相关责任方或保险公司已支付死亡赔偿金共计人民币_________元(大写:_________元整)。为妥善处理该笔赔偿金的分配事宜,避免家庭成员之间因分配问题产生纠纷,各方本着平等、自愿、协商一致的原则,达成如下协议:第一条赔偿金总额本次死亡赔偿金总额为人民币_________元(大写:_________元整),包括但不限于:死亡赔偿金;精神损害抚慰金;丧葬费;被扶养人生活费;交通费、误工费等其他相关费用。上述款项已由_________(赔偿义务方名称)支付至_________(账户名称及账号)。第二条分配原则各方一致同意,按照以下方式对死亡赔偿金进行分配:序号姓名与死者关系分配金额(元)备注123(可根据实际情况填写)分配依据说明:各方均为死者的近亲属,依法享有获得赔偿的权利;考虑各方与死者共同生活的紧密程度、经济依赖程度、实际生活困难等因素;丧葬费用由实际支出方承担,已从赔偿金中扣除。第三条权利义务各方确认本协议为真实意思表示,自愿签署,不存在胁迫、欺诈等情形;本协议所列分配金额为最终分配方案,各方不得再就该笔赔偿金提出其他分配要求;若因分配问题引发争议,各方应本着家庭和睦、互相理解的原则协商解决;本协议签署后,各方应配合办理赔偿金的领取、分配及银行转账等相关手续。第四条争议解决如因本协议履行发生争议,各方应协商解决;协商不成的,可向赔偿义务方所在地人民法院提起诉讼。第五条其他条款本协议一式____份,各方各执一份,具有同等法律效力;本协议自各方签字或盖章之日起生效;本协议未尽事宜,可由各方另行协商并签署补充协议,补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方签字:__________________
身份证号:__________________
签署日期:_____年___月___日乙方签字:__________________
身份证号:__________________
签署日期:_____年___月___日丙方签字:__________________
身份证号:__________________
签署日期:_____年___月___日(如有更多当事
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