《病历书写基本规范》

《病历书写基本规范》病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。其核心在于客观反映患者病情变化及诊疗全过程，是医疗质量、学术水平和管理水平的综合体现，也是医疗纠纷处理、医疗保险赔付及法律诉讼的重要依据。为规范病历书写行为，确保病历资料真实、完整、准确、及时，特制定以下基本规范：一、基本要求（一）时效性要求门（急）诊病历应在接诊时及时完成；急诊抢救患者需记录抢救时间（精确到分钟），因抢救未能及时书写的病历，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明“补记”及补记时间。住院病历中，入院记录、再次或多次入院记录应于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。首次病程记录需在患者入院8小时内完成；日常病程记录根据病情变化及时书写，病危患者至少每日1次，病重患者至少每2日1次，病情稳定患者至少每3日1次；手术患者需在术后24小时内完成手术记录，术后首次病程记录应在术后即时完成。（二）真实性要求病历内容必须客观、真实、准确，严禁篡改、伪造、隐匿或销毁。记录应基于实际观察和检查结果，避免主观臆断。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，需经本医疗机构注册的执业医师审阅、修改并签名确认；进修医务人员需经接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后，方可独立书写病历。上级医师修改下级医师记录时，应保持原记录清晰可辨，修改内容需注明修改时间并签名，修改字数超过原记录1/3时应重新书写并标注原记录位置。（三）规范性要求1.书写工具：使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔；计算机打印的病历需符合病历保存要求，打印后由相应医务人员手写签名。2.修改规范：发现记录错误时，用双线划去错误内容（被划去部分仍可辨识），在划改处注明修改时间（精确到分钟）并签署修改者姓名，不得采用刮、粘、涂等方式掩盖或去除原记录。3.术语使用：严格使用规范的中文医学术语，无正式中文译名的外文术语可使用外文。中医病历需使用中医术语，体现辨证论治特点。4.数字与计量单位：使用阿拉伯数字记录日期和时间（格式为“年-月-日时:分”，如“2023-10-0514:30”）；计量单位执行国务院《关于在我国统一实行法定计量单位的命令》，血压记录为“mmHg”（如“130/80mmHg”），体温记录为“℃”（如“36.5℃”）。（四）完整性要求病历内容需涵盖患者从就诊到出院（或死亡）的全部诊疗信息，包括主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗措施、病情变化、医患沟通等。检查检验报告应及时粘贴（或电子归档），缺失报告需注明“未回报”；影像学资料需记录检查结果描述，必要时附影像号或胶片位置。电子病历需与纸质病历内容一致，归档后不得修改，需备份存储并确保可追溯。二、门（急）诊病历书写内容及要求（一）一般项目包括患者姓名、性别、年龄（精确到岁，婴幼儿记录到月或日）、民族、婚姻状况、职业、住址（或联系电话）、就诊日期（年-月-日）、就诊时间（时:分）、科别（或诊室）、页码等。（二）主诉记录患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，语言简洁，重点突出。例如“反复上腹痛3年，加重伴呕吐1天”，避免使用诊断性术语（如“胃癌3天”）。（三）现病史围绕主诉详细记录发病全过程：1.起病情况：发病时间（精确到日，急重症精确到时）、诱因（如劳累、受凉、饮食等）、缓急程度（如“突发”“逐渐加重”）。2.主要症状特点：症状的部位（如“右上腹”）、性质（如“绞痛”“钝痛”）、持续时间（如“持续2小时”）、程度（如“剧烈”“隐痛”）、缓解或加重因素（如“进食后加重，服用奥美拉唑缓解”）。3.伴随症状：与主要症状相关的其他症状（如“发热伴寒战”“腹痛伴腹泻”），阴性症状（如“无胸痛、呼吸困难”）需记录以排除鉴别诊断。4.诊疗经过：外院或本院既往检查（如“2023-10-01腹部B超示胆囊结石”）、治疗（如“曾口服阿莫西林，效果不佳”）及疗效评价（如“症状无缓解”）。5.一般情况：发病以来的精神、饮食、睡眠、大小便及体重变化（如“食欲减退，体重下降2kg”）。（四）既往史记录患者过去健康状况及疾病史，重点包括：1.慢性疾病史：如高血压、糖尿病等，需记录诊断时间、治疗方案及控制情况（如“高血压病史5年，规律服用氨氯地平，血压控制在130/80mmHg左右”）。2.手术、外伤史：记录时间、部位、术式及术后恢复情况（如“2018年因阑尾炎行阑尾切除术，术后愈合良好”）。3.输血史：记录时间、原因及输血类型（如“2020年因消化道出血输注红细胞2U”）。4.过敏史：明确记录药物（如“青霉素过敏”）、食物或其他过敏原及反应（如“皮疹、瘙痒”），无过敏史需标注“无药物、食物过敏史”。（五）个人史、婚育史、月经史、家族史根据病情需要选择性记录：-个人史：出生地及长期居留地、职业及工作条件（如“煤矿工人10年”）、生活习惯（如“吸烟20年，20支/日”“饮酒10年，白酒2两/日”）、冶游史（涉及性传播疾病时记录）。-婚育史：婚姻状况（如“已婚”）、配偶健康状况（如“配偶体健”）、生育情况（如“孕3产2”）。-月经史：记录格式为“初潮年龄（岁）-经期（日）/周期（日）-末次月经日期（或绝经年龄）”（如“14-5/28-2023-09-20”）。-家族史：直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）的健康状况及遗传病史（如“父亲因‘冠心病’去世，母亲患‘糖尿病’”）。（六）体格检查记录生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）及阳性体征、有鉴别意义的阴性体征。例如：“T38.5℃，P100次/分，R20次/分，BP120/80mmHg；神志清，皮肤巩膜无黄染，右上腹压痛（+），墨菲征（+），肝脾肋下未触及，肠鸣音正常”。（七）辅助检查记录本次就诊前已完成的重要检查结果，注明检查时间及机构（如“2023-10-05本院血常规：WBC12×10⁹/L，NEUT%85%”“2023-10-04外院胃镜：慢性非萎缩性胃炎”）。（八）诊断已明确诊断的写疾病全称（如“胆囊结石伴急性胆囊炎”）；未明确诊断的写“初步诊断”（如“腹痛待查：急性阑尾炎？”）；多诊断时按主次排序，主要诊断在前。（九）处理措施1.药物治疗：记录药品名称（通用名）、剂量、用法（如“左氧氟沙星片0.5g口服每日1次”）、疗程（如“连用7天”）及注意事项（如“餐后服用，避免饮酒”）。2.手术或操作：记录拟行手术名称、简要步骤及术前准备（如“急诊行腹腔镜胆囊切除术，术前禁食水、备皮”）。3.辅助检查：开具检查项目及目的（如“急查腹部CT，明确有无胆囊穿孔”）。4.健康教育：针对病情的生活指导（如“低脂饮食，避免暴饮暴食”）、复诊要求（如“3天后门诊复查血常规”）及紧急情况处理（如“腹痛加重或发热不退立即就诊”）。（十）医师签名由接诊医师手写签名（电子病历为可靠电子签名），实习或试用期医师需经上级医师审核并双签名（如“张某某/李某某”，前者为上级医师）。三、住院病历书写内容及要求（一）住院病案首页填写患者基本信息（姓名、性别、年龄、身份证号、医保类型等）、入院日期、出院日期、入院方式（如“急诊”“门诊”）、入院诊断、出院诊断（包括主要诊断、其他诊断、并发症、伴随病）、手术及操作名称（含麻醉方式）、切口愈合等级、离院方式（如“治愈”“好转”“死亡”）等，需与病程记录一致，不得空项。（二）入院记录1.一般项目：同门诊病历，增加入院时间（精确到时:分）、记录时间（精确到时:分）、病史陈述者（患者或家属）及可靠性（如“患者本人陈述，可靠”）。2.主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史：内容要求与门（急）诊病历一致，但现病史需更详细，需记录发病至入院前的完整诊疗过程（如“患者于3天前无明显诱因出现上腹痛，当地诊所予‘奥美拉唑’治疗无缓解，1天前腹痛转移至右下腹，伴发热，体温最高38.9℃，遂来我院急诊”）。3.体格检查：系统记录全身各系统阳性及阴性体征，按一般情况、皮肤黏膜、淋巴结、头部（包括眼、耳、鼻、口）、颈部、胸部（肺、心）、腹部、脊柱四肢、神经系统顺序书写。例如：“全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及肿大；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；颈软，无抵抗；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，右下腹麦氏点压痛（+）、反跳痛（+），无肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分；脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿；生理反射存在，病理反射未引出”。4.辅助检查：记录入院前3个月内的重要检查结果（如“2023-10-05本院急诊血常规：WBC15×10⁹/L，NEUT%90%；腹部B超：右下腹混合性包块，考虑阑尾炎”），外院检查需注明机构名称。5.初步诊断：按主次顺序排列，主要诊断为本次住院的主要原因（如“急性化脓性阑尾炎”），其他诊断包括合并症（如“2型糖尿病”）及需关注的疾病（如“胆囊结石”），未明确诊断者标注“待查”（如“发热待查：感染性？”）。6.医师签名：由经治医师手写签名，上级医师审核后签名确认。（三）病程记录1.首次病程记录：入院8小时内完成，内容包括：-病例特点：归纳患者年龄、主诉、阳性病史、体征及辅助检查结果（如“青年女性，25岁，因‘转移性右下腹痛3天，发热1天’入院；查体右下腹麦氏点压痛（+）、反跳痛（+）；血常规示白细胞及中性粒细胞升高；腹部B超提示右下腹包块”）。-拟诊讨论（鉴别诊断）：列出初步诊断及依据，针对需鉴别的疾病分析（如“需与右侧输尿管结石鉴别：后者多为绞痛，向会阴部放射，尿常规可见红细胞，泌尿系B超可协助诊断”）。-诊疗计划：包括检查（如“完善腹部CT、尿常规”）、治疗（如“急诊手术切除阑尾”）、护理（如“一级护理，禁食水”）及对症支持（如“静脉补液、抗感染”）。2.日常病程记录：-病情变化：记录症状（如“今日腹痛较前减轻，体温降至37.5℃”）、体征（如“右下腹压痛减轻，反跳痛消失”）、心理状态（如“患者焦虑，已予心理疏导”）的变化。-辅助检查结果：记录新回报的检查检验结果及分析（如“今日腹部CT示阑尾增粗，周围渗出，符合急性阑尾炎；血常规：WBC10×10⁹/L，NEUT%75%”）。-治疗措施及反应：记录用药调整（如“停用头孢呋辛，改用左氧氟沙星”）、手术或操作（如“今日在全麻下行腹腔镜阑尾切除术，术中见阑尾充血肿胀，表面有脓苔，手术顺利”）、患者对治疗的反应（如“术后患者诉切口轻度疼痛，未诉其他不适”）。-上级医师查房意见：记录查房医师姓名、专业技术职务及具体指导（如“王某某主任医师查房：患者诊断明确，目前术后第1天，需注意观察切口渗液情况，继续抗感染治疗，明日可恢复流质饮食”）。-会诊意见：记录会诊医师对病情的分析及建议（如“消化科李某某医师会诊：患者既往无胃病病史，目前腹痛与手术相关，暂不考虑胃部疾病，建议继续观察”）。-医患沟通：记录向患者或家属告知的病情（如“已告知患者目前诊断为急性阑尾炎，需手术治疗，可能出现的风险包括出血、感染等，患者及家属理解并签署手术同意书”）、预后（如“术后恢复良好，预计7天拆线”）及费用（如“总费用约1.5万元，医保可报销60%”）。3.上级医师查房记录：-主治医师首次查房记录：患者入院48小时内完成，内容包括对病史、体征的补充（如“补充询问病史：患者发病前有不洁饮食史”）、对辅助检查的分析（如“腹部B超提示阑尾周围积液，支持化脓性阑尾炎诊断”）、对初步诊断的确认或修正（如“修正诊断为急性化脓性阑尾炎并周围脓肿”）、治疗方案的调整（如“加用甲硝唑抗厌氧菌治疗”）。-副主任及以上医师查房记录：每周至少1-2次，内容包括对病情的深入分析（如“患者为青年女性，免疫力正常，感染控制后不易形成慢性阑尾炎”）、疑难问题的解答（如“关于是否放置腹腔引流管：目前脓肿局限，无需引流”）、诊疗计划的优化（如“术后第3天可下床活动，预防肠粘连”）。4.疑难病例讨论记录：对诊断或治疗困难的病例，需及时组织讨论。记录内容包括讨论时间、地点、主持人（姓名+职务）、参加人员（姓名+职务）、病情汇报（经治医师陈述病史、检查及治疗经过）、讨论意见（各医师发言要点，如“张某某副主任：患者发热原因需考虑感染性心内膜炎，建议完善血培养及心脏超声”）、结论（最终诊断及下一步诊疗方案）。5.交（接）班记录：-交班记录：由交班医师在交班前完成，总结患者入院以来的病情变化、诊疗经过、目前状况（如“生命体征平稳，切口无渗液，已排气”）及需注意的事项（如“明日需拆线，观察切口愈合情况”）。-接班记录：由接班医师在接班后24小时内完成，记录接班后对患者的评估（如“查看患者，切口愈合良好，无红肿渗液”）及后续诊疗计划（如“继续抗感染至术后7天，复查血常规”）。6.转科记录：-转出记录：患者转科前完成，内容包括入院时间、转出时间、转入科室、简要病史、诊疗经过（如“入院后完善检查，诊断为急性阑尾炎，予抗感染治疗，目前感染控制，但患者合并糖尿病，血糖控制不佳”）、转科理由（如“转内分泌科调整血糖”）、注意事项（如“继续监测血糖，每4小时1次”）。-转入记录：患者转入后24小时内完成，记录转入时的病情（如“转入时体温36.8℃，血糖12mmol/L”）、转入后的诊疗计划（如“予胰岛素皮下注射，目标空腹血糖≤7mmol/L”）。7.阶段小结：每月最后1天或患者住院超过30天时书写，内容包括入院以来的病情演变（如“入院28天，经抗感染、手术治疗，目前感染控制，切口愈合”）、诊疗经过总结（如“共行1次手术，3次换药”）、辅助检查结果汇总（如“血常规恢复正常，腹部CT示腹腔无积液”）、存在问题（如“患者仍有轻度乏力，原因待查”）及下一步计划（如“完善电解质、甲状腺功能检查”）。8.抢救记录：患者发生病情危重需抢救时书写，记录时间精确到分钟（如“2023-10-0514:30：患者突然出现意识丧失，呼之不应，大动脉搏动消失，立即予胸外心脏按压；14:31：心电监护示室颤，予200J电除颤1次；14:32：恢复窦性心律，血压80/50mmHg，予多巴胺静脉泵入”），内容包括抢救时间、参与人员（如“王某某主任医师、李某某主治医师、张某某护士”）、抢救措施（如“气管插管、机械通气”）、用药（如“肾上腺素1mg静脉注射”）、患者反应（如“自主呼吸恢复，血氧饱和度95%”）及抢救结果（如“抢救成功，患者转入ICU继续治疗”）。9.有创诊疗操作记录：在操作完成后即时书写，内容包括操作时间（如“2023-10-0515:00-15:30”）、操作名称（如“腹腔穿刺术”）、操作部位（如“右下腹麦氏点”）、操作步骤（如“常规消毒铺巾，2%利多卡因局部麻醉，穿刺针进入腹腔后抽出黄色脓性液体约50ml”）、患者反应（如“操作过程中患者诉轻微胀痛，未诉其他不适”）、标本处理（如“脓液送细菌培养及药敏”）、术后注意事项（如“卧床休息2小时，观察穿刺点有无渗液”）。10.会诊记录：-申请会诊记录：由经治医师书写，内容包括患者一般情况、简要病史、已做检查及结果、目前诊疗情况、会诊目的（如“请呼吸科会诊，协助诊治肺部感染”）。-会诊意见记录：由会诊医师书写，内容包括对病情的分析（如“患者咳嗽、咳痰，肺部听诊湿啰音，结合胸片示双下肺斑片影，考虑肺部感染”）、建议（如“予头孢哌酮舒巴坦抗感染，氨溴索祛痰”）及签名（如“呼吸科陈某某/2023-10-05”）。11.术前相关记录：-术前小结：手术前完成，内容包括简要病情（如“患者因急性阑尾炎入院，经抗感染治疗后仍有右下腹压痛”）、术前诊断（如“急性化脓性阑尾炎”）、手术指征（如“保守治疗无效，有手术切除指征”）、拟行手术方式（如“腹腔镜阑尾切除术”）、麻醉方式（如“全身麻醉”）、术前准备（如“备皮、禁食水6小时、术前30分钟予头孢呋辛预防感染”）、注意事项（如“术中注意保护周围肠管”）。-术前讨论记录：对重大、疑难、新开展手术需进行讨论，记录内容包括讨论时间、地点、主持人及参加人员（姓名+职务）、病情汇报、手术风险评估（如“出血风险、肠管损伤风险”）、预防措施（如“仔细分离粘连，电凝止血”）、手术方案选择（如“首选腹腔镜，若困难则中转开腹”）、术后观察要点（如“监测生命体征，观察腹腔引流液颜色及量”）。12.麻醉记录：由麻醉医师在麻醉过程中即时书写，内容包括麻醉前评估（如“ASA分级Ⅱ级”）、麻醉方式（如“静吸复合全身麻醉”）、麻醉用药（如“丙泊酚200mg诱导，瑞芬太尼持续泵入”）、生命体征监测（如“术中血压波动于90-120/60-80mmHg，心率60-90次/分”）、特殊情况处理（如“术中出现血压下降至80/50mmHg，予去氧肾上腺素100μg静脉注射后回升”）、麻醉总结（如“麻醉效果满意，患者安返病房”）。13.手术记录：由手术者或第一助手在术后24小时内完成，内容包括手术日期（如“2023-10-05”）、时间（如“15:30-16:30”）、术前诊断（如“急性化脓性阑尾炎”）、术中诊断（如“急性坏疽性阑尾炎并局限性腹膜炎”）、手术名称（如“腹腔镜阑尾切除术”）、手术者及助手姓名（如“主刀：王某某主任医师；助手：李某某主治医师”）、麻醉方式（如“全身麻醉”）、麻醉师姓名（如“张某某”）、手术步骤（如“建立气腹，置入戳卡，探查见阑尾位于盲肠后位，充血肿胀，表面有脓苔，与周围肠管轻度粘连；分离粘连，暴露阑尾系膜，超声刀离断系膜及阑尾动脉，距盲肠0.5cm处离断阑尾，残端包埋；检查无活动性出血，清点器械敷料无误后关腹”）、术中出现的情况及处理（如“分离粘连时损伤部分大网膜，予电凝止血”）、术中用药（如“术中输注乳酸林格液500ml”）、输血情况（如“未输血”）、术后注意事项（如“保持腹腔引流管通畅，观察引流液颜色及量”）、记录者签名（如“李某某/王某某”）。14.术后首次病程记录：术后即时完成，内容包括手术时间、麻醉方式、手术名称（如“在全麻下行腹腔镜阑尾切除术”）、术中情况（如“术中见阑尾坏疽，与周围粘连，手术顺利，出血约10ml”）、术后处理措施（如“一级护理，禁食水，持续低流量吸氧，静脉补液及抗感染治疗”）、观察要点（如“监测生命体征，观察切口渗液及腹腔引流液情况”）。15.出院记录：患者出院前完成，内容包括：-入院情况：入院日期、主诉、入院时阳性体征及辅助检查（如“2023-10-01入院，主诉‘转移性右下腹痛3天，发热1天’；查体右下腹麦氏点压痛（+）、反跳痛（+）；血常规WBC15×10⁹/L”）。-诊疗经过：住院期间的检查（如“腹部CT示阑尾增粗，周围渗出”）、治疗（如“10月02日在全麻下行腹腔镜阑尾切除术”）、病情变化（如“术后第2天体温正常，第3天恢复流质饮食”）。-出院情况：出院时一般状况（如“神志清，精神可”）、生命体征（如“T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg”）、阳性体征（如“切口愈合良好，无红肿渗液”）、辅助检查结果（如“血常规正常，腹部B超示腹腔无积液”）。-出院诊断：与入院诊断对比（如“入院诊断：急性阑尾炎；出院诊断：急性坏疽性阑尾炎并局限性腹膜炎”）。-出院医嘱：包括用药（如“继续口服左氧氟沙星3天，具体剂量：0.5g每日1次”）、饮食（如“低脂软食，避免辛辣刺激”）、活动（如“1个月内避免剧烈运动”）、复诊（如“术后7天门诊拆线，1个月后复查腹部B超”）及紧急情况处理（如“切口红肿、渗液或发热及时就诊”）。16.死亡记录：患者死亡后24小时内完成，内容包括：-