脑震荡病历书写范文大全

脑震荡病历书写范文大全一、门诊病历（一）患者基本信息姓名：[患者姓名]性别：[具体性别]年龄：[具体年龄]职业：[具体职业]就诊日期：[具体年月日]（二）主诉头部外伤后头痛、头晕伴恶心[X]小时。（三）现病史患者于[具体时间]因[具体受伤原因，如车祸、高处坠落、撞击等]致头部受伤，伤后当即出现短暂意识丧失，持续约[X]分钟后自行清醒，醒后对受伤经过不能回忆，即出现头痛，呈胀痛，以[具体疼痛部位]为著，伴头晕，自觉头部昏沉感，行走时稍有不稳，同时伴有恶心，未呕吐。受伤以来，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻，无肢体抽搐及大小便失禁。（四）既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤及输血史，预防接种史随当地。（五）个人史生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无烟酒等不良嗜好。（六）家族史家族中无类似疾病及遗传病史。（七）体格检查1.一般情况体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神稍差，自动体位，查体合作。2.头部检查头皮[受伤部位]可见一长约[X]cm头皮擦伤，局部渗血，已结痂，无明显头皮血肿。双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，鼻腔无流血、流液。3.神经系统检查双侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力、肌张力正常，双侧腱反射对称引出，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。（八）辅助检查头颅CT检查未见明显颅内出血及骨折征象。（九）初步诊断脑震荡（十）处理意见1.建议患者留院观察2448小时，密切观察意识、瞳孔、生命体征及头痛、头晕等症状变化。2.给予对症支持治疗，如止痛（[具体止痛药物及用法用量]）、止晕（[具体止晕药物及用法用量]）等。3.告知患者及家属脑震荡的相关知识，包括可能出现的并发症，如迟发性颅内出血等，嘱其如有头痛加剧、呕吐、意识障碍等情况及时告知医生。4.注意休息，避免剧烈活动，保证充足睡眠。5.3天后门诊复查头颅CT，不适随诊。二、住院病历（一）入院记录1.一般项目姓名：[患者姓名]性别：[具体性别]年龄：[具体年龄]民族：[具体民族]婚姻状况：[具体状况，如已婚、未婚等]职业：[具体职业]出生地：[具体出生地]现住址：[详细住址]入院日期：[具体年月日]记录日期：[具体年月日]病史陈述者：患者本人（可靠）2.主诉头部外伤后头痛、头晕伴恶心[X]小时，加重[X]小时。3.现病史患者于[具体时间]因[具体受伤原因]致头部受伤，伤后当即出现短暂意识丧失，持续约[X]分钟后自行清醒，醒后对受伤经过不能回忆，随即出现头痛、头晕及恶心症状。头痛为胀痛，以[具体疼痛部位]明显，头晕呈昏沉感，行走时稍有不稳，恶心但未呕吐。伤后在当地诊所简单处理，给予伤口清洁包扎。近[X]小时来，自觉头痛、头晕症状较前加重，仍无呕吐，为进一步诊治收入院。4.既往史既往体健，无“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，无“肝炎、结核”等传染病史，无重大手术、外伤及输血史，预防接种史按计划进行。5.个人史出生并生长于本地，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无烟酒等不良嗜好，生活规律。6.家族史家族中无遗传性及传染性疾病史。7.体格检查体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]mmHg。发育正常，营养良好，神志清楚，精神欠佳，急性痛苦面容，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，头皮[受伤部位]可见一长约[X]cm头皮擦伤，局部渗血已结痂，无明显头皮血肿。双侧眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻腔无流血、流液，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：双侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力、肌张力正常，双侧腱反射对称引出，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。8.辅助检查外院头颅CT检查（[检查日期]）：未见明显颅内出血及骨折征象。血常规：白细胞计数[X]×10⁹/L，中性粒细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间[X]秒，活化部分凝血活酶时间[X]秒，纤维蛋白原[X]g/L。9.初步诊断脑震荡10.诊断依据有明确的头部外伤史。伤后有短暂意识丧失，逆行性遗忘。出现头痛、头晕、恶心等症状。神经系统检查无明显阳性体征。头颅CT检查未见明显颅内出血及骨折征象。11.鉴别诊断颅内血肿：患者虽目前头颅CT未见明显异常，但仍需警惕迟发性颅内血肿可能。颅内血肿患者除有头部外伤史外，常可出现进行性意识障碍、头痛加剧、呕吐等症状，头颅CT可发现颅内高密度影。需密切观察病情变化，及时复查头颅CT以鉴别。颅骨骨折：颅骨骨折患者常有明确头部外伤史，局部可有压痛、肿胀，部分患者可出现脑脊液漏等表现。头颅CT有助于明确诊断，该患者目前头颅CT未见骨折征象，但仍需动态观察。脑挫裂伤：脑挫裂伤患者伤后意识障碍时间较长，可伴有局灶性神经系统体征，如肢体偏瘫、失语等，头颅CT可见脑实质内低密度影及散在高密度出血灶。该患者目前无明显局灶性神经系统体征，头颅CT未见脑挫裂伤表现，可进一步观察病情变化以鉴别。12.诊疗计划一般治疗：卧床休息，密切观察意识、瞳孔、生命体征及头痛、头晕等症状变化，记24小时出入量。对症治疗：给予止痛（[具体止痛药物及用法用量]）、止晕（[具体止晕药物及用法用量]）、营养神经（[具体营养神经药物及用法用量]）等治疗。检查计划：入院后复查头颅CT，完善肝肾功能、电解质、心电图等相关检查。病情告知：向患者及家属详细交代病情，告知脑震荡的相关知识及可能出现的并发症，取得其理解和配合。（二）首次病程记录1.病例特点患者为[具体年龄][具体性别]，因头部外伤后头痛、头晕伴恶心[X]小时，加重[X]小时入院。有明确头部外伤史，伤后有短暂意识丧失，逆行性遗忘。目前主要症状为头痛、头晕及恶心，头痛为胀痛，以[具体疼痛部位]明显，头晕呈昏沉感，行走时稍有不稳。体格检查：生命体征平稳，头皮[受伤部位]有擦伤，神经系统检查无明显阳性体征。外院头颅CT未见明显颅内出血及骨折征象。2.诊断依据头部外伤史明确，伤后有短暂意识丧失和逆行性遗忘。出现头痛、头晕、恶心等症状。神经系统检查无定位体征。头颅CT排除颅内出血及骨折。3.鉴别诊断同入院记录鉴别诊断内容。4.诊疗计划一般治疗：绝对卧床休息，避免情绪激动及剧烈活动，保持病房安静。持续心电监护，密切观察意识、瞳孔、生命体征变化，每[X]小时记录一次。准确记录24小时出入量。对症治疗：止痛：给予[具体止痛药物][具体剂量]静脉滴注，每日[X]次，以缓解头痛症状。止晕：[具体止晕药物][具体剂量]口服，每日[X]次，减轻头晕不适。营养神经：[具体营养神经药物][具体剂量]静脉滴注，每日[X]次，促进神经功能恢复。检查计划：立即复查头颅CT，以排除迟发性颅内出血可能。完善肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、心电图等检查，了解患者全身状况。病情沟通：向患者及家属详细解释病情，告知脑震荡的治疗过程及可能出现的并发症，如迟发性颅内出血、脑梗死等，取得其理解和配合，签署病情告知书。（三）日常病程记录1.第1天病程记录患者入院后，给予卧床休息、心电监护及对症治疗。目前患者头痛、头晕症状仍较明显，无呕吐，精神欠佳。查体：生命体征平稳，意识清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏，神经系统检查无明显变化。复查头颅CT结果未见明显异常。向患者及家属解释病情，告知目前虽头颅CT无异常，但仍需密切观察病情变化。继续当前治疗方案，密切观察意识、瞳孔、生命体征及症状变化。2.第2天病程记录患者诉头痛、头晕症状较前稍有缓解，仍感乏力。生命体征平稳，意识清楚，精神状态较前好转。查体同前无明显变化。各项检查结果回报：肝肾功能、电解质、血糖、血脂等未见明显异常，心电图正常。继续给予止痛、止晕、营养神经等治疗，加强心理护理，鼓励患者树立信心，积极配合治疗。3.第3天病程记录患者头痛、头晕症状进一步减轻，精神状态明显改善。生命体征平稳，神经系统检查无异常。今日再次复查头颅CT，结果仍未见明显异常。考虑患者病情稳定，可适当增加活动量，但仍需注意休息。继续当前治疗，密切观察病情变化。4.第5天病程记录患者一般情况良好，头痛、头晕症状基本消失，无其他不适。生命体征平稳，神经系统检查正常。复查血常规、肝肾功能等指标均正常。经上级医师查看患者后，认为患者病情恢复良好，可考虑近期出院。出院前再次向患者及家属交代出院后注意事项，如注意休息，避免劳累，保证充足睡眠，如有头痛、头晕等不适及时复诊。（四）出院记录1.入院日期[具体年月日]2.出院日期[具体年月日]3.住院天数[X]天4.入院情况患者因头部外伤后头痛、头晕伴恶心[X]小时，加重[X]小时入院。有明确头部外伤史，伤后短暂意识丧失，逆行性遗忘，头痛为胀痛，以[具体疼痛部位]明显，头晕呈昏沉感，行走时稍有不稳，恶心未呕吐。查体：头皮[受伤部位]擦伤，神经系统检查无明显阳性体征。外院头颅CT未见明显颅内出血及骨折征象。5.入院诊断脑震荡6.诊疗经过入院后给予卧床休息、心电监护，密切观察意识、瞳孔、生命体征及症状变化。给予止痛、止晕、营养神经等对症治疗。入院后复查头颅CT未见异常，完善相关检查，结果均未见明显异常。治疗过程中，患者头痛、头晕症状逐渐减轻，病情稳定。7.出院诊断脑震荡8.出院情况患者一般情况良好，头痛、头晕症状消失，无其他不适。生命体征平稳，神经系统检查正常。复查血常规、肝肾功能等指标均正常。9.出院医嘱注意休息，避免剧烈活动及重体力劳动，保证充足睡眠。合理饮食，加强营养，多吃富含蛋白质、维生素的食物。保持心情舒畅，避免情绪激动。1周后门诊复查，如有头痛、头晕、呕吐等不适及时就诊。三、手术病历（若有手术情况）（一）术前小结1.一般资料患者[患者姓名]，[具体性别]，[具体年龄]，因“头部外伤后头痛、头晕伴恶心[X]小时”入院。诊断为脑震荡。2.术前诊断脑震荡（因病情变化出现需手术情况，如迟发性颅内血肿等，具体写明）3.诊断依据头部外伤史明确。伤后有短暂意识丧失、逆行性遗忘及头痛、头晕、恶心等症状。复查头颅CT提示[具体手术相关病变，如颅内血肿大小、部位等]。4.手术指征颅内血肿进行性增大，有占位效应，中线结构移位[X]mm。患者出现意识障碍进行性加重，或颅内压增高症状明显，经保守治疗效果不佳。5.拟行手术方式[具体手术名称，如颅内血肿清除术等]6.术前准备完善各项术前检查，包括血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血型、传染病筛查、心电图、胸部X线等，检查结果基本正常，无明显手术禁忌证。备皮，清洁手术区域皮肤。备血[X]ml。向患者及家属详细交代病情及手术相关风险，取得其理解和签署手术知情同意书。7.手术人员主刀医师：[姓名]第一助手：[姓名]第二助手：[姓名]麻醉医师：[姓名]（二）手术记录1.手术日期[具体年月日]2.手术名称[具体手术名称]3.患者体位仰卧位，头偏向对侧。4.麻醉方式[具体麻醉方式，如全身麻醉等]5.手术经过常规消毒铺巾，在[手术部位]作[具体切口方式及长度]切口，依次切开皮肤、皮下组织、帽状腱膜，分离皮瓣，颅骨钻孔[X]个，铣刀铣下骨瓣，见硬脑膜张力[情况，如增高、正常等]。切开硬脑膜，见[病变情况，如血肿部位、大小、颜色等]，小心清除血肿，彻底止血，用生理盐水反复冲洗术野。检查无活动性出血后，还纳骨瓣，用钛钉固定，逐层缝合硬脑膜、帽状腱膜、皮下组织及皮肤。术中出血约[X]ml，输血[X]ml，输液[X]ml。手术过程顺利，患者生命体征平稳，安返病房。（三）术后病程记录1.术后第1天患者术后安返病房，未完全清醒，呈嗜睡状态。生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射迟钝。切口敷料干燥，引流管通畅，引出淡红色血性液体约[X]ml。给予心电监护、吸氧、脱水降颅压（[具体药物及用法用量]）、预防感染（[具体抗生素及用法用量]）、营养支持等治疗。密切观察意识、瞳孔、生命体征及引流液情况。2.术后第2天患者意识较前好转，呈昏睡状态，呼唤能睁眼。生命体征平稳，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射较前灵敏。切口无渗血、渗液，引流管引出淡红色血性液体约[X]ml。