外科完整病历范文

外科完整病历范文一、一般项目姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[具体年龄]婚姻状况：[未婚/已婚/离异/丧偶]民族：[民族名称]职业：[具体职业]出生地：[出生地点]现住址：[详细住址]入院日期：[具体年月日]记录日期：[具体年月日]病史陈述者：[陈述者姓名，一般为患者本人，若不是需说明与患者关系]可靠程度：[可靠/较可靠/不可靠等，根据实际情况填写]二、主诉右上腹疼痛伴恶心、呕吐3天。三、现病史患者于3天前无明显诱因出现右上腹疼痛，疼痛呈持续性钝痛，无放射痛，疼痛程度逐渐加重。同时伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，呕吐后腹痛无明显缓解。无发热、寒战，无黄疸，无腹泻、黑便等症状。患者自服“胃药”（具体药物不详），症状无改善，遂来我院就诊。自发病以来，患者精神欠佳，食欲减退，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。四、既往史既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史随社会进行。五、个人史生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。生活规律，饮食均衡。六、婚姻生育史适龄结婚，配偶体健。育有[X]子[X]女，子女均体健。七、家族史父母均健在，家族中无遗传性疾病及传染性疾病史。八、体格检查（一）生命体征体温：37.2℃脉搏：88次/分呼吸：20次/分血压：120/80mmHg（二）一般情况发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。（三）头部及其器官头颅无畸形，头发分布均匀。眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，扁桃体无肿大。（四）颈部颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。（五）胸部胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。（六）腹部腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，右上腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性，肝脾肋下未触及，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约45次/分。（七）脊柱四肢脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛，活动正常，双下肢无水肿。（八）神经系统生理反射存在，病理反射未引出。九、实验室及器械检查（一）实验室检查1.血常规：白细胞计数12.0×10⁹/L，中性粒细胞百分比85%，提示有炎症反应。2.血生化：肝功能：谷丙转氨酶60U/L，谷草转氨酶55U/L，轻度升高，可能与肝脏受炎症刺激有关；总胆红素、直接胆红素及间接胆红素均在正常范围内，可初步排除黄疸相关疾病。3.血尿淀粉酶：均在正常范围内，可排除急性胰腺炎。（二）器械检查1.腹部超声：胆囊增大，壁增厚，毛糙，胆汁透声差，胆囊内可见多个强回声光团，后方伴有声影，可随体位改变而移动，考虑胆囊炎、胆囊结石。2.腹部CT：进一步明确胆囊增大，胆囊壁增厚，胆囊内高密度影，符合胆囊结石诊断，同时可观察到周围组织有无渗出等情况，未见其他明显异常。十、初步诊断1.急性胆囊炎2.胆囊结石十一、诊断依据（一）急性胆囊炎1.右上腹疼痛伴恶心、呕吐3天，疼痛呈持续性钝痛且逐渐加重，符合急性胆囊炎的临床表现。2.右上腹压痛明显，Murphy征阳性，肝区叩击痛阳性，这些体征高度提示胆囊炎。3.血常规示白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，提示炎症存在。4.腹部超声显示胆囊增大，壁增厚，毛糙，胆汁透声差，进一步支持胆囊炎的诊断。（二）胆囊结石1.腹部超声发现胆囊内多个强回声光团，后方伴有声影，可随体位改变而移动，这是胆囊结石的典型超声表现。2.腹部CT也证实了胆囊内高密度影，符合胆囊结石的特征。十二、鉴别诊断（一）胃十二指肠溃疡穿孔患者虽有右上腹疼痛，但无突发剧烈刀割样疼痛，无全腹压痛、反跳痛及肌紧张等典型的腹膜刺激征表现，且腹部X线未见膈下游离气体，故可排除。（二）急性胰腺炎患者虽有腹痛、恶心、呕吐症状，但血尿淀粉酶正常，且腹痛以右上腹为主，而非上腹部偏左或全腹疼痛，故可排除。（三）肝脓肿一般有高热、寒战等全身症状，肝区疼痛明显，肝肿大，B超及CT可发现肝内液性暗区等表现，该患者目前无这些典型表现，故可暂不考虑。十三、诊疗计划（一）一般治疗1.禁食、胃肠减压，以减少胃肠道内容物对胆囊的刺激，减轻腹胀和呕吐症状。2.卧床休息，采取舒适体位，有利于缓解疼痛。3.静脉补液，维持水、电解质及酸碱平衡，补充必要的营养物质。（二）药物治疗1.抗感染治疗：选用敏感抗生素，如头孢哌酮舒巴坦联合甲硝唑，以控制胆囊炎症。2.解痉止痛：给予山莨菪碱肌肉注射，缓解胆囊平滑肌痉挛，减轻疼痛。必要时可使用哌替啶等强效镇痛药，但需注意其不良反应。3.抑制胃酸分泌：使用奥美拉唑等质子泵抑制剂，减少胃酸分泌，降低胃酸对胃肠道的刺激，同时可减少胆汁反流。（三）手术治疗待患者病情稳定，炎症控制后，拟行胆囊切除术。手术方式可根据患者具体情况选择腹腔镜胆囊切除术或开腹胆囊切除术。腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、恢复快等优点，但对于胆囊炎症严重、解剖结构不清或有手术禁忌证的患者，可能需要选择开腹胆囊切除术。（四）观察病情变化密切观察患者的生命体征、腹痛情况、腹部体征及实验室检查结果的变化。若病情加重，出现寒战、高热、黄疸等症状，或保守治疗效果不佳，应及时调整治疗方案，必要时急诊手术。十四、病程记录[入院第1天]患者因“右上腹疼痛伴恶心、呕吐3天”入院。入院后完善相关检查，血常规提示白细胞及中性粒细胞升高，腹部超声及CT考虑胆囊炎、胆囊结石。目前诊断明确，给予禁食、胃肠减压、静脉补液、抗感染、解痉止痛等治疗。患者腹痛较前稍有缓解，但仍感恶心，未再呕吐。继续观察病情变化。[入院第2天]患者生命体征平稳，体温37.5℃，仍有右上腹隐痛，恶心症状减轻。复查血常规，白细胞计数较前有所下降，但仍高于正常。继续目前治疗方案，加强营养支持，鼓励患者床上活动，促进胃肠蠕动恢复。[入院第3天]患者腹痛明显缓解，无恶心、呕吐，体温恢复正常。腹部查体：右上腹压痛减轻，Murphy征弱阳性。复查血生化，肝功能指标较前改善。与患者及家属沟通病情，告知待炎症控制后可行胆囊切除术，患者及家属表示理解并同意手术。[入院第5天]患者一般情况良好，无不适症状。各项检查结果显示炎症已基本控制，具备手术指征。完善术前准备，包括备皮、备血、签署手术知情同意书等。拟于明日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术。[手术日]患者在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，手术过程顺利，术中见胆囊增大，壁增厚，充血水肿，与周围组织有轻度粘连，胆囊内可见多个结石。手术时间约90分钟，术中出血约20ml，未输血。术后安返病房，给予心电监护、吸氧、抗感染、补液等治疗。密切观察患者生命体征、伤口情况及腹腔引流管引流情况。[术后第1天]患者神志清楚，生命体征平稳，诉伤口轻度疼痛。腹部切口敷料干燥，无渗血渗液，腹腔引流管引出少量淡血性液体。鼓励患者早期床上活动，促进胃肠蠕动恢复，防止肠粘连。继续抗感染、补液等治疗。[术后第2天]患者肛门已排气，可拔除胃管，开始进少量流食。伤口疼痛减轻，腹腔引流液明显减少。复查血常规及血生化，各项指标基本正常。指导患者适当增加活动量，注意观察伤口愈合情况。[术后第3天]患者饮食逐渐恢复，可进半流食。伤口愈合良好，无红肿、渗液，拔除腹腔引流管。患者精神状态良好，准备近期出院。[出院日]患者一般情况良好，无腹痛、腹胀等不适症状。伤