中医肠炎门诊病历书写模板范文

中医肠炎门诊病历书写模板范文一、一般信息患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[具体年龄]职业：[职业]婚育状况：[婚育情况]就诊日期：[具体年月日]民族：[民族]籍贯：[籍贯]现住址：[详细住址]联系方式：[电话号码]二、主诉反复腹痛、腹泻[X]年，加重[X]天。三、现病史患者自述于[具体时间]无明显诱因下开始出现腹痛、腹泻症状，腹痛以脐周及下腹部为主，呈隐痛或胀痛，程度轻重不一，发作无明显规律，有时在进食后发作，有时在夜间发作。腹泻每日[X][X]次，大便呈稀糊状或水样便，无脓血、黏液，偶有未消化食物。曾在当地诊所就诊，诊断为“肠炎”，给予黄连素、诺氟沙星等药物治疗后症状有所缓解，但病情反复。近[X]天来，因饮食不节，食用生冷油腻食物后，上述症状加重，腹痛较前频繁且程度加剧，呈阵发性绞痛，腹泻次数增多至每日[X][X]次，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热、寒战，无里急后重感。自发病以来，患者精神欠佳，睡眠不安，食欲减退，小便正常，体重较前减轻[X]kg。四、既往史既往体健，否认“肝炎、结核”等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史。预防接种史随当地进行。五、个人史生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。平素饮食不规律，喜食生冷、辛辣、油腻食物，有吸烟史[X]年，平均每日[X]支，有饮酒史[X]年，平均每周饮酒[X]次，每次饮用白酒约[X]两。六、家族史家族中无遗传性及传染性疾病史。七、体格检查（一）生命体征体温：[X]℃脉搏：[X]次/分呼吸：[X]次/分血压：[X]/[X]mmHg（二）整体状况神志清楚，精神萎靡，面色萎黄，形体消瘦，自动体位，查体合作。（三）皮肤黏膜皮肤弹性可，无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。（四）头面部头颅无畸形，头发稀疏、枯黄，双眼睑无浮肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇淡红，口腔黏膜光滑，牙龈无红肿，伸舌居中，舌质淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉濡缓。（五）颈部颈部柔软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。（六）胸部胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。（七）腹部腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹软，脐周及下腹部有压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约[X][X]次/分。（八）脊柱四肢脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，双下肢无浮肿。（九）神经系统生理反射存在，病理反射未引出。八、辅助检查（一）实验室检查1.血常规：白细胞计数[X]×10⁹/L，中性粒细胞百分比[X]%，淋巴细胞百分比[X]%，红细胞计数[X]×10¹²/L，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10⁹/L。2.大便常规：外观稀糊状，镜检可见少量白细胞，未见红细胞及寄生虫卵。3.生化检查：肝肾功能、电解质、血糖、血脂等指标均在正常范围内。（二）影像学检查1.腹部B超：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。2.胃肠钡餐造影：未见明显器质性病变。九、中医诊断（一）病名泄泻（二）证型脾胃虚弱证（三）辨证分析患者平素饮食不规律，喜食生冷、辛辣、油腻食物，损伤脾胃，导致脾胃运化功能失常，水谷不化，清浊不分，混杂而下，发为泄泻。脾胃虚弱，气血生化不足，故见面色萎黄、形体消瘦、精神萎靡、食欲减退等症状。脾主运化水湿，脾虚则水湿内生，故见舌苔白腻、脉濡缓。舌质淡胖，边有齿痕，为脾虚湿盛之象。十、西医诊断慢性肠炎急性发作十一、鉴别诊断（一）中医鉴别诊断1.与痢疾相鉴别：痢疾以腹痛、里急后重、下痢赤白脓血为主症，而泄泻以大便稀溏、次数增多为主，无里急后重及脓血便，可资鉴别。2.与霍乱相鉴别：霍乱起病急骤，突然剧烈呕吐、腹泻，吐泻物为米泔水样，伴有脱水、电解质紊乱等严重症状，而本病病情相对较轻，无米泔水样吐泻物，可鉴别。（二）西医鉴别诊断1.与溃疡性结肠炎相鉴别：溃疡性结肠炎多有黏液脓血便，结肠镜检查可见肠黏膜充血、水肿、糜烂、溃疡等病变，而本病大便常规未见红细胞，胃肠钡餐造影未见明显器质性病变，可资鉴别。2.与肠易激综合征相鉴别：肠易激综合征常与精神因素有关，腹泻与便秘可交替出现，大便常规及结肠镜检查无明显异常，而本病有明确的饮食诱因，且大便镜检可见少量白细胞，可鉴别。十二、治疗方案（一）中医治疗1.中药内服治法：健脾益气，化湿止泻。方剂：参苓白术散加减。药物组成：党参[X]g、白术[X]g、茯苓[X]g、山药[X]g、白扁豆[X]g、薏苡仁[X]g、莲子肉[X]g、砂仁[X]g（后下）、桔梗[X]g、甘草[X]g、木香[X]g（后下）、陈皮[X]g。用法：每日1剂，水煎分2次服，早晚各1次。2.针灸治疗选穴：中脘、天枢、足三里、脾俞、胃俞。针法：毫针针刺，平补平泻法，留针30分钟，每日1次。3.艾灸治疗选穴：神阙、关元、气海。方法：用艾条温和灸，每穴灸1520分钟，以局部皮肤红晕为度，每日1次。（二）西医治疗1.一般治疗嘱患者卧床休息，给予清淡、易消化、营养丰富的饮食，避免食用生冷、辛辣、油腻食物，戒烟戒酒。补充水分和电解质，可口服补液盐，以纠正脱水和电解质紊乱。2.药物治疗抗感染治疗：根据大便常规结果，可选用适当的抗生素，如阿莫西林胶囊，每次[X]g，每日3次；或诺氟沙星胶囊，每次[X]g，每日3次。止泻治疗：可选用蒙脱石散，每次[X]g，每日3次，以保护肠道黏膜，减少腹泻次数。调节肠道菌群：可选用双歧杆菌四联活菌片，每次[X]片，每日3次，以调节肠道菌群，改善肠道功能。十三、医嘱1.饮食调护：遵循清淡、易消化、营养均衡的饮食原则，定时定量进食，避免暴饮暴食。可适当食用一些具有健脾益胃作用的食物，如山药、芡实、白扁豆、薏苡仁等，避免食用生冷、辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。2.生活起居：注意休息，保证充足的睡眠，避免过度劳累。注意腹部保暖，避免受寒。3.情志调节：保持心情舒畅，避免精神紧张、焦虑、抑郁等不良情绪，可通过听音乐、散步、旅游等方式缓解压力。4.按时服药：严格按照医嘱按时服用中药和西药，不得自行增减药量或停药。5.定期复诊：治疗期间每周复诊1次，以便观察病情变化，调整治疗方案。若治疗过程中出现腹痛加剧、腹泻次数增多、发热等症状，应及时就医。十四、复诊记录（一）第一次复诊（就诊后1周）患者自述腹痛症状明显减轻，腹泻次数减少至每日[X][X]次，大便呈软糊状，恶心、呕吐症状消失，食欲有所改善，精神状态较前好转。查体：体温正常，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg，面色稍红润，舌质淡，苔白微腻，脉濡。调整治疗方案：中药方剂在原方基础上减木香，加焦山楂[X]g、焦神曲[X]g，以增强消食化积之功。继续服用抗生素及调节肠道菌群药物，停用蒙脱石散。（二）第二次复诊（就诊后2周）患者腹痛基本消失，腹泻次数减至每日12次，大便成形，食欲明显增加，精神状态良好。查体：面色红润，舌质淡红，苔薄白，脉缓。复查大便常规：未见异常。调整治疗方案：停用抗生素，继续服用中药方剂及双歧杆菌四联