2025年医保知识专项考试：定点医疗机构管理制度与操作试题型

2025年医保知识专项考试：定点医疗机构管理制度与操作试题型考试时间：______分钟总分：______分姓名：______一、单项选择题（请将正确选项的代表字母填写在答题卡相应位置。每题1分，共20分）1.根据国家相关规定，定点医疗机构必须将医保基金使用、管理情况向哪些主体进行公示？（）A.医保行政部门B.医疗机构内部C.参保人员D.上级主管部门2.定点医疗机构与其医保经办机构签订的服务协议有效期通常为多久？A.一年B.两年C.三年D.五年3.以下哪项医疗服务项目不属于基本医疗保险支付范围？A.符合规定的门诊慢性病治疗B.因意外事故产生的住院医疗费用C.未经医保部门批准的康复治疗项目D.符合规定的住院手术费用4.医保目录中的药品分为几个类别？A.两类B.三类C.四类D.五类5.参保人员异地就医住院费用，由统筹地区和参保地按什么方式分担？A.统一比例分担B.按比例分担，比例可能不同C.统筹地区承担主要部分D.参保地承担主要部分6.定点医疗机构使用药品目录之外的药品，应当符合什么条件？A.经医保部门批准B.必须是急救用药C.参保人员自愿且费用自理D.由医院药师决定7.“分解住院”是指参保人员为了套取医保基金，人为地将一个住院过程拆分成多个住院行为。这种做法是否合规？A.合规B.不合规8.定点医疗机构应当如何管理医保参保人员的身份识别？A.仅有收费处人员负责核对B.医务人员接诊时应核对，收费时再次核对C.仅在办理入院手续时核对D.由医保部门统一管理，医疗机构无需关注9.医保智能监控系统主要利用什么技术手段对定点医疗机构的诊疗行为进行监管？A.人工审核B.大数据分析C.远程监控D.现场检查10.以下哪项不属于定点医疗机构必须提供的医疗服务信息？A.医疗费用总金额B.医保目录内费用明细C.医保目录外费用明细及自付金额D.医生的个人收入情况11.定点医疗机构工作人员在执行医保政策时，应当遵循的首要原则是？A.提高收入B.确保医疗质量C.最大化报销比例D.严格执行政策规定12.对于需要长期使用门诊特殊病待遇的参保人员，定点医疗机构应当如何管理？A.每月均需重新申请B.实行滚动管理，定期审核C.无需特别管理D.由家属代为申请13.医保费用结算后，定点医疗机构与医保经办机构之间的结算周期一般不超过？A.7个工作日B.15个工作日C.30个工作日D.60个工作日14.定点医疗机构发现医保结算系统出现故障，应当如何处理？A.暂停医疗服务B.立即向医保经办机构报告，并做好解释工作C.自行修复系统D.要求参保人员到其他医院就医15.参保人员因急诊在非定点医疗机构就医，其医疗费用如何处理？A.均不予报销B.报销50%C.按规定程序报销部分费用D.由个人垫付全额费用16.定点医疗机构内部应当建立哪级人员的医保管理责任制？A.仅院长B.医务科、收费处负责人及关键岗位人员C.全体员工D.仅医保部门指定联络员17.医保部门对定点医疗机构进行飞行检查时，可以采取哪些措施？（多选题，此处单选，选择最核心的一项）A.查阅病历、费用单据B.现场访谈医务人员C.调取监控录像D.以上都是18.以下哪项属于定点医疗机构协议管理中关于服务质量的要求？A.平均住院日控制B.报销比例设定C.医疗费用增长幅度D.医疗技术水平评估19.对于超目录药品的使用，定点医疗机构应当履行什么程序？A.无需任何程序B.经科室主任同意C.在病历中注明理由并告知患者或其家属D.报医保部门批准20.参保人员对定点医疗机构的医保结算费用有异议，首先应当向哪里提出？A.医保经办机构B.医疗机构医保办公室C.医务人员D.监管部门二、判断题（请将“正确”或“错误”填写在答题卡相应位置。每题1分，共10分）1.定点医疗机构可以为非医保参保人员提供医保范围内的医疗服务，并按规定收费。（）2.医保政策规定，所有诊疗项目只要符合适应症，均可纳入医保支付范围。（）3.定点医疗机构工作人员泄露参保人员个人信息，属于违规行为。（）4.“挂床住院”是指参保人员办理了住院手续但未实际住院，仅用于套取医保基金。（）5.门诊统筹基金主要用于支付参保人员在定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用。（）6.定点医疗机构向上级医院转诊的病人，其医保关系随人转移。（）7.医保智能监控系统会对所有医疗服务项目进行全量监控，没有例外。（）8.定点医疗机构因不可抗力导致无法按时上传结算数据，可以申请延期。（）9.医保部门对定点医疗机构的考核结果直接影响其下一年度的医保支付比例。（）10.参保人员因个人原因要求中止医保待遇，应当及时向医保经办机构申请。（）三、简答题（请将答案写在答题卡相应位置。每题5分，共15分）1.简述定点医疗机构在接待医保参保人员就医时，应履行的基本身份核验程序。2.简述定点医疗机构如何防范“过度诊疗”行为带来的医保基金风险。3.简述定点医疗机构在医保费用结算环节，如何处理参保人员关于费用的疑问或异议。四、案例分析题（请根据案例内容，回答提出的问题。每题10分，共20分）1.某参保人员在定点医院住院治疗，期间医院使用了一项属于医保乙类目录的诊疗项目，费用2000元。该患者住院期间还发生住院伙食补助费500元。请根据医保政策基本原则，分析该患者需要自付多少费用？（假设该乙类项目自付比例为10%，住院伙食补助费不属于医保报销范围）2.某日，医保稽核人员对A定点医疗机构进行抽查，发现存在以下情况：*将一个5天的住院病程，通过伪造医嘱和检查单据，分解为两个3天的住院记录；*对符合门诊特殊病条件的患者，未按规定办理相关手续，直接给予特殊病待遇；*使用医保目录外药品未在病历中注明，也未告知患者。请分析以上三种情况分别属于哪种类型的违规行为，并说明相应的处理后果可能有哪些。试卷答案一、单项选择题1.C解析：公示的主要对象是参保人员，使其了解自身权益和基金使用情况。2.C解析：根据《关于进一步规范定点医疗机构协议管理的意见》等文件精神，定点医疗机构服务协议通常为期三年。3.C解析：基本医疗保险支付范围有明确界定，未经批准的康复治疗项目通常不属于报销范围。4.D解析：国家医保目录分为西药、中成药、中药饮片和诊疗项目四大类。5.B解析：异地就医费用结算实行就医地政策，由就医地按规定结算，然后由统筹地区和参保地按约定比例分担。6.C解析：使用目录外药品需符合规定，核心原则是参保人员自愿，费用自理。7.B解析：分解住院是典型的欺诈骗保行为，严重违反医保制度规定。8.B解析：身份识别是医保基金监管的第一道关口，医务人员接诊和收费时均需核对。9.B解析：医保智能监控系统核心是利用大数据技术对医疗行为进行智能分析和预警。10.D解析：医生个人收入情况与医保管理无关，医疗机构需提供的是医疗费用信息。11.D解析：严格执行政策规定是医保管理的基本要求，是所有行为的底线。12.B解析：门诊特殊病实行滚动管理，需要定期审核患者病情和待遇资格。13.C解析：结算周期通常为一个月或一个季度，具体根据各地规定，30天是常见周期。14.B解析：发现系统故障应立即报告，并安抚参保人员，积极寻求解决方案。15.C解析：急诊在非定点医院就医，符合规定的情况下可按规定报销部分费用。16.B解析：协议管理和医保合规涉及多部门、多岗位，需要建立分级负责制。17.D解析：飞行检查可以采取多种手段全面核查，确保监管效果。18.A解析：协议管理中的服务质量要求通常包括医疗质量、服务规范、管理规范等方面，平均住院日等是其中的量化指标之一。19.C解析：使用超目录药品必须履行告知义务，保障患者知情同意权。20.A解析：对结算费用的异议应首先向支付方即医保经办机构提出。二、判断题1.错误解析：定点医疗机构应为医保参保人员提供医保范围内的服务，并按规定收费；为非医保人员提供医保范围服务属于违规。2.错误解析：医保支付范围并非所有符合适应症的项目都报销，还需符合医保目录、支付限额等规定。3.正确解析：泄露个人信息侵犯公民隐私权，属于违法违规行为。4.正确解析：挂床住院是虚构医疗服务套取基金的行为，违反医保规定。5.正确解析：门诊统筹主要用于支付普通门诊费用，减轻参保人员门诊负担。6.错误解析：转诊主要是医疗行为，医保关系通常仍在原参保地。7.错误解析：智能监控系统虽有覆盖面，但可能存在算法模型、数据接入等限制，或对部分风险较低行为关注度不高。8.正确解析：因不可抗力（如自然灾害）导致无法按时上传，可按规定程序申请延期。9.正确解析：考核结果往往与支付比例、协议续签等挂钩，是激励和约束定点机构的重要手段。10.正确解析：参保人员有变更或中止待遇的权利，应及时履行申报义务。三、简答题1.定点医疗机构在接待医保参保人员就医时，应主动核验其有效身份证件（如身份证、医保卡/电子凭证）原件。核对信息是否与挂号信息一致，确认参保状态。对于需要住院的患者，在办理入院手续时进行再次核对，并在后续诊疗、收费环节根据需要履行相应的身份确认程序，确保医疗服务提供给正确的参保人员。2.定点医疗机构防范“过度诊疗”行为可采取以下措施：加强医务人员培训，提高合规意识和对诊疗规范的理解；建立完善的医疗质量管理和控制体系，推行临床路径管理；强化处方审核和处方点评制度，规范药品使用；利用信息化手段进行辅助监控和预警；设立内部举报渠道，鼓励员工发现和报告违规行为；定期开展自查自纠，对发现的问题及时整改；与医保部门保持沟通，了解监管动态和要求。3.定点医疗机构在医保费用结算环节处理参保人员疑问或异议时，应指定专人负责接待；耐心倾听参保人员的陈述，了解具体疑问点；查阅相关病历、费用明细清单等资料，核对收费项目、标准、自付金额等；如属系统错误或计算错误，应立即进行更正并说明；如属参保人员对政策理解不清，应进行政策解释和说明；如属医疗机构服务或收费问题，应承认错误，及时处理并道歉；对于争议较大或无法当场解决的问题，应告知参保人员申诉途径和流程，并积极配合医保部门的调查处理。四、案例分析题1.该患者需要自付费用计算如下：乙类诊疗项目费用：2000元×10%=200元住院伙食补助费：500元（不属于医保报销范围，全部自付）总计自付费用：200元+500元=700元解析：乙类项目需按规定比例自付，非医保报销费用（如伙食补助费）需个人全额承担。2.分析如下：*分解住院：属于“虚构医疗服务”或“挂床住院”类型的违规行为。处理后果可能包括：追回违规资金、对医疗机构进行罚款、暂停医保结算资格、降低医保支付比例、约谈相关负责人、将其列入