陪诊服务协议

第第页陪诊服务协议甲方（委托方）：姓名：________________________身份证号：____________________联系电话：____________________联系地址：____________________乙方（受托方/陪诊服务机构）：公司名称：____________________统一社会信用代码：____________法定代表人：__________________联系电话：____________________联系地址：____________________为确保甲方在接受乙方陪诊服务过程中，双方的权利和义务得到明确，经甲乙双方友好协商，在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，就乙方为甲方提供陪诊服务事宜，达成如下协议：一、服务内容乙方根据甲方需求，提供以下陪诊服务（请在选定项目前打“√”，可多选）：☐诊前规划：协助甲方了解就诊流程，规划就诊路线与时间。☐陪同挂号：协助或代理甲方进行现场挂号、取号。☐陪同候诊：陪同甲方在诊区等候，缓解其紧张情绪。☐陪同就诊：陪同甲方进入诊室，协助与医生沟通，记录医嘱。☐陪同检查：陪同甲方进行各项医疗检查，协助办理相关手续。☐代取报告：根据甲方授权，代为领取及解读检查报告。☐代配药品：根据甲方授权和医嘱，代为缴费、取药。☐就诊接送：提供从约定地点至医院及返程的交通接送服务。☐其他服务：__________________________________________________。具体服务时间与地点：服务日期：________年____月____日服务时长：预计____小时（自____时____分至____时____分，超出部分按补充条款约定执行）集合地点：__________________________________________________就诊医院：__________________________________________________就诊科室：__________________________________________________二、服务费用与支付方式1.服务总费用：人民币__________元（大写：____________________元整）。2.费用构成：陪诊服务费：__________元交通费（如适用）：__________元挂号代办费（如适用）：__________元其他费用：元（请注明：_______________）3.支付方式：甲方应于本协议签订之日通过□微信/□支付宝/□银行转账向乙方支付全部服务费用。三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.甲方应如实告知乙方其健康状况、病史、过敏史等与就诊相关的个人信息，不得隐瞒。2.甲方应提前准备好就诊所需的身份证、医保卡、病历本、既往检查报告等全部资料。3.甲方应在服务过程中积极配合乙方，遵从医嘱和乙方的合理建议。4.甲方有权要求乙方按照约定内容和标准提供服务，并对服务进行监督。5.甲方应按时足额支付服务费用。（二）乙方权利与义务1.乙方应按照约定时间和内容为甲方提供专业、耐心、细致的陪诊服务。2.乙方应具备必要的陪诊服务知识和沟通能力，尊重甲方的个人习惯和隐私。3.乙方对在服务过程中知悉的甲方个人信息（包括健康状况）负有严格的保密义务，不得向任何第三方泄露（法律法规另有规定的除外）。4.乙方在服务过程中应尽到谨慎注意义务，确保甲方的人身和财物安全，但不对医疗行为本身的结果承担责任。5.乙方有权按照约定收取服务费用。四、免责条款1.因不可抗力（如地震、台风、洪水、战争、政府管制、突发公共卫生事件等）导致本协议无法履行，双方互不承担违约责任。2.因医院方面原因（如医生停诊、系统故障、医疗资源紧张等）导致就诊延误或取消，乙方应及时与甲方沟通协商解决方案，但不承担违约责任。3.乙方作为陪诊服务方，不提供任何形式的医疗诊断、治疗建议或医疗决策。所有医疗决策应由甲方本人或其法定监护人依据医生建议作出，乙方不对医疗效果承担任何责任。4.若因甲方隐瞒重要健康信息或未遵从医嘱而导致任何损害，乙方不承担责任。五、违约责任1.若乙方未按约定时间、地点提供服务，或服务严重不符合约定标准，甲方有权要求退还部分或全部服务费用。2.若甲方单方面取消服务，应提前通知乙方：提前24小时以上取消，乙方扣除____%费用后返还余款。提前不足24小时取消，乙方扣除____%费用后返还余款。服务开始后甲方单方面终止服务，费用不予退还。3.任何一方违反本协议约定，给对方造成损失的，应依法承担赔偿责任。六、争议解决因履行本协议所发生的任何争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他约定1.本协议一式贰份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方（委托人）确认签字：签字：________________________日期：________年____月____日乙方（陪诊机构）确认盖章：盖章：________________________经办人签字：__________________日期：________年____月____日

附件/补充条款1.超时服务：约定服务时间结束后，若甲方需要延长服务，超时部分按每小时人民币______元计算，不足半小时按半小时计算，服务结束后即时结清。2.特殊授权：甲方特别授权乙方可代为进行以下事项（如勾选）：☐代为与医生沟通病情（仅限于甲方在场且意识清醒时）。☐代为领取并初步解读检查报告（最终诊断以医生为准）。