连续性肾替代治疗规范化治疗流程

连续性肾替代治疗规范化治疗流程

连续性肾替代治疗，是指每日持续24h或接近24h的一种

长时间、连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能。随着治

疗理念和技术的不断发展,CRRT对重症监护病房的重症患者而言,

不单纯只是对受损肾脏的替代治疗，更多的是作为急性肾损伤合

并其他脏器功能障碍时的一种重要支持手段。毋庸置疑，CRRT规

范化治疗是CRRT疗效保证的前提，也是同质化CRRT管理的必要

条件。为进一步帮助临床医师依据患者的具体病情，选择恰当的

血液净化方式，制定规范化的血液净化方案，本文制定了CRRT规

范化治疗流程，具体包括以下4步。

一、评估患者是否需要实施CRRT

对是否需要实施CRRT进行评估是CRRT规范化治疗流程的第

一步，评估内容主要包括评估有无行CRRT治疗的适应证、禁忌证

和开始实施CRRT治疗的时机。CRRT适应证［2,3］包含以下几个方

面。

（一）绝对指征

通常包括对利尿剂无反应的容量过负荷，如急性肺水肿等；

严重的高钾血症（〉6.5mmol/L）或血钾迅速升高伴心脏毒性；严

重代谢性酸中毒（pH<7.1）o

（二）相对指征

1.肾性指征：

当AKI患者不能耐受液体平衡和代谢物波动时，如血流动力

学不稳定和（或）合并脑水肿、颅高压的AKI患者。

2.非肾性指征：

如顽固性液体过负荷、感染性休克、严重电解质紊乱和酸碱

失衡、急性肝功能衰竭、严重溶瘤综合征、热射病等。

CRRT无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用：无法建立合

适的血管通路、严重的凝血功能障碍、严重的活动性出血（特别

是颅内出血）。但上述均为相对禁忌证，当凝血功能障碍或活动

性出血的患者存在紧急CRRT指征时，仍可通过采取无肝素抗凝或

枸椽酸局部抗凝等方式进行CRRT治疗。针对何时开始CRRT治疗，

目前缺乏统一的标准，我们可以借鉴第17届急性疾病质量倡议会

议上达成的共识意见：当代谢和液体管理需求超出肾脏能力，就

需要考虑急性肾替代治疗，肾脏功能的需求由溶质及液体负荷、

病情的严重程度和非肾性合并症所决定，当然肾脏功能的”需求-

能力”不匹配也是动态变化的，需要动态评估。借鉴这个共识，笔

者制定了以下的一个评估流程：对于任何一例收住ICU的重症患

者，首先都应该优化容量、通过急性生理学与慢性健康状况评分

系统、序贯器官衰竭评估评分来判断疾病严重程度，评估有无AKI

风险，监测血清肌酢、尿量来早期发现并诊断AKI。

然后通过评估患者肾脏功能的”需求-能力"之间的差距来决

定开始实施CRRT的时机。一般，先判断有无行CRRT的绝对指征，

如有上述绝对指征，应立即开始CRRT治疗；如无绝对指征时，首

先应该优化血流动力学、优化容量、调整治疗药物剂量等治疗，

同时评估容量复苏反应、评估病情严重程度及密切监测AKI有无

进展，若出现容量复苏无反应、病情加重、AKI进展时并出现以

下任一情况（如液体过负荷加重、血钾＞6.0mmol/L、持续pH＜7.2、

持续少尿（24h尿量＜500ml）引起液体过负荷、能为CRRT改善

的非肾脏功能障碍加重、明显的溶质过负荷）可考虑启动CRRT治

疗。当然在临床实践中，除患者病情外，何时开始CRRT还应综合

考虑当地医疗资源、治疗习惯、患者经济状况等因素。

二、开具CRRT处方

对评估后需要实施CRRT的患者开具CRRT处方是CRRT规范化

治疗流程的第二步c精准的CRRT处方应根据患者的需要和生理目

标制定，所以开具CRRT处方首先是要设定该患者的治疗目标，包

括容量、溶质清除、电解质和酸碱水平及其他（如体温控制等），

然后根据目标选择用应的治疗模式。目前临床上常用的CRRT模式

有缓慢持续超滤、连续性静脉静脉血液透析、连续性静脉静脉血

液滤过、连续性静脉静脉血液透析滤过等。通常根据治疗目标和

治疗模式特点选择合适的模式，如SCUF以清除水分为主，适用于

心力衰竭及单纯容量负荷过重的患者，CVVH通过对流清除中、小

分子溶质的能力均较强，是最常用的模式,CVVHDF除对流清除外，

还通过弥散增加小分子物质的清除，常适用于脓毒症高代谢症候

群患者，CVVHD仅仅通过弥散清除小分子物质，临床上不常用。

CRRT处方具体内容应包括血管通路建立的部位、CRRT滤器的

选择、置换液/透析液的选择、抗凝方案的制定、治疗剂量及初始

治疗参数的设置等C

（一）血管通路

良好的血管通路能够提供恒定有效的血流量，是顺利进行

CRRT的前提及基本保证。重症患者行CRRT治疗通常持续时间不

长，临时中心静脉通路为首选，根据KIDGO指南推荐意见［8］,CRRT

时血管通路选择依次为：右侧颈内静脉首选，股静脉次选，左侧

颈内静脉第三选择，因易发生血管狭窄，KIDGO指南不建议在AKI

3期患者选择锁骨下静脉置管。

（二）CRRT滤器选择

滤器是血液净化装置中最重要的组成部分，滤器的滤过膜是

CRRT时物质交换的直接界面，所以滤器是决定治疗效果和避免不

良反应的关键因素°原卫生部2010年颁发的《血液净化标准操作

规程》［9］推荐CRRT时要求使用能够较高水平的清除目标溶质、

具有足够的超滤系数（通常N50ml/（h*mmHg）（1mmHg=0.133

kPa）及血液相容性好的合成膜滤器，并根据患者体表面积选择合

适的滤器膜面积。如果应用于脓毒症性AKI时，可选择具有一定

吸附功能的滤器，如AN69膜，滤器膜的吸附能力具有饱和性，要

增加吸附清除溶质，应定期更换滤器（12'24h）o

（三）置换液/'透析液的选择

置换液/透析液的成分应当尽可能地接近人体的细胞外液，并

根据治疗目标做个体化调节，如应尽量减少置换液/透析液与血浆

的钠离子浓度差，从而避免高钠或低钠血症时过快纠正，造成对

组织细胞的损伤。一般认为高血钠时，血钠下降最大运度为

0.5飞.7mmol/（L・h）或每天血钠下降不超过原值的10%。当患

是指单位时间内从循环中超滤出的液体量，即单位时间内单

位体重的废液流量，单位为ml/(kg*h)o

3.净脱水速率：

首先根据患者容量状况、血流动力学稳定与否确立当天容量

管理目标(总体负平衡、总体零平衡或总体正平衡)及目标平衡

量；然后列出当天的总入量(包括补充的晶体、胶体、血液制品、

肠内肠外营养以及其他治疗所需的液体量)和预计的总出量(包

括尿量、各种引流管的丢失以及胃肠道的丢失量，通常参考前一

天的各种出量)。最后根据公式计算净脱水量和净脱水率，净脱

水量二目标平衡量+(总入量-总出量)，净脱水速率=净脱水量/

拟进行CRRT的时间。

4.置换液流速(replacementflowrate,RFR)：

根据患者的目标UFR,结合患者的血细胞比容(hematocrit,

Het)、上机后的BFR计算RFR°RFR二目标UFRX体重-净脱水速率。

例如对于70kg的患者，目标UFR为30ml/(kg・h),根据患

者容量状态等，拟CRRT净脱水速率为100ml/h,则RFR(ml/h)

=30ml/(kg<h)X70kg-100ml/h=2000ml/h。

5.稀释方式：

根据置换液补充途径分为前/后稀释。前稀释法即置换液在滤

器前输入，可降低血液黏滞度，降低滤器内凝血发生的可能，但

该方式因置换液的输入稀释了进入滤器内血浆溶质的浓度，结果

使得溶质清除率下降。置换液在滤器后输入即为后稀释法，因经

过滤器内血浆溶质未被稀释，清除率高，但超滤时增加了滤器血

液侧血液黏滞度，易发生滤器内凝血，限制了实际UFR,故选择

后稀释时，滤过分数应小于25%,其中FF二单位时间内滤出量/流

经滤器的血浆流量。为了克服二者的缺点，目前临床上多使用前

稀+后稀释的混合型稀释方法。行CVVH时，通常前后稀释比1：1,

当行CVVHDF时，在充分抗凝的前提下，建议选择后稀释的方式。

6.透析液流速(dialysateflowrate,DFR)：

通常建议DFR为20ml/(kg*h)。

7.抗凝剂量：

肝素为负荷剂量1000^3000IU静脉滴注，然后以5~15IU/

(kg・h)的速度持续静脉输注。低分子肝素为负荷剂量15~25

IU/kg,以后静脉维持剂量5~10IU/(kg・h)o局部枸檬酸抗凝

时，在滤器前输注4%枸檬酸三钠(136mmol/L),为了达到有效

抗凝浓度，通常需要使滤器中的血清枸檬酸根浓度到达4~6

mmol/L,在滤器后补充氯化钙或葡萄糖酸钙溶液以补充CRRT治疗

时通过滤器清除的钙剂。

三、CRRT治疗过程中的监测管理和参数调整

CRRT治疗过程中的监测管理是CRRT规范化治疗流程的第三

步，通过监测设定的治疗目标来动态评估和调整CRRT处方［6］,

从而使得治疗达成尽可能地接近处方。

1.容量监测与管理：

根据各个单位实际情况，选择合理的容量监测方法与指标，

如临床表现、中心静脉压、中心静脉血氧饱和度、动静脉二氧化

碳分压差)和重症超声评估下腔静脉宽度和呼吸变异度等对患者

的容量和血流动力学状态及液体清除的耐受性，至少4〜6h(必

要时每小时)进行一次评估，及时调整治疗目标和治疗参数［10］。

2.溶质清除的监测：

至少24h监测血清中尿素氮和超滤液中尿素氮(filtration

ureanitrogen,FUN)水平来评估CRRT时小分子物质的清除效果，

从而动态调整治疗剂量。同时通过计算FUN/BUN来评估滤器的有

效性。

3.电解质、酸碱平衡的监测：

每4〜6小时检测血钾、血钠、碳酸氢根水平，至少每24小时

检测血镁、血磷水平，根据检测结果，及时调整置换液/透析液配

万O

4.凝血监测：

根据不同的抗凝方式，检测不同的指标。肝素抗凝，每4〜6

小时监测APTT,维持APTT在正常值的1.5~2倍；也可以监测活

化凝血时间，维持在200~250s。低分子肝素抗凝，监测抗Xa因

子活性，维持在0・25~0.35IU/mlo枸檬酸局部抗凝[11],须同

时监测滤器后及体内离子钙浓度，使滤器后的离子钙浓度维持在

0.2~0.4mmol/L,血清离子钙浓度维持在00~1.2mmol/L,根据

滤器后的离子钙浓度调整枸檬酸剂量，根据体内血清离子钙浓度

调整氯化钙或葡萄糖酸钙溶液剂量，测总钙ql2h~qd（与系统血

清离子钙同时点采血），要求总钙W3nnr.ol/L,总钙/离子钙（2.5