人工胎盘剥离详细操作流程与注意事项

人工胎盘剥离详细操作流程与注意事项在自然分娩或剖宫产术后，胎盘通常会在胎儿娩出后的一定时间内自然剥离并娩出。然而，当胎盘未能如期自然剥离，或剥离不全导致出血等并发症时，人工胎盘剥离术便成为一项关键的产科操作。该操作需要术者具备丰富的临床经验、熟练的技巧以及高度的责任心，以确保产妇安全，减少并发症。本文将详细阐述人工胎盘剥离的操作流程及相关注意事项。一、操作流程（一）术前评估与准备人工胎盘剥离术并非常规操作，术前必须进行全面评估，明确指征。1.评估产妇状况：详细了解产程经过，确认胎盘未自然剥离的时间（通常超过30分钟未剥离，或虽已剥离但滞留宫腔）。密切监测产妇生命体征，包括血压、脉搏、血氧饱和度，评估宫缩情况、阴道出血量及颜色，检查膀胱是否充盈（过度充盈的膀胱会影响子宫收缩及胎盘娩出，需先导尿）。通过超声检查可辅助判断胎盘位置、有无粘连或植入等情况，但紧急情况下，临床判断更为重要。2.操作者准备：操作者需严格按照无菌操作原则进行手卫生、穿无菌手术衣、戴无菌手套。3.物品准备：准备好无菌治疗巾、消毒液、宫缩剂（如缩宫素，可用于术中或术后加强宫缩）、止血药品、吸引器、备用血制品（必要时）以及用于检查胎盘完整性的弯盘等。4.产妇准备：产妇取膀胱截石位，常规进行外阴、阴道消毒，铺无菌巾。若产妇清醒且疼痛明显，可在宫颈旁阻滞麻醉或静脉给予镇静镇痛药物，以减轻不适并松弛宫颈；对于剖宫产术中需行人工胎盘剥离者，则在硬膜外或全身麻醉下进行。（二）具体操作步骤1.探查宫腔与胎盘位置：操作者一手置于产妇腹部，固定子宫底部，防止子宫体在操作过程中上移。另一手（通常为右手）五指并拢呈圆锥状，指尖朝向胎盘附着面，缓慢轻柔地经宫颈进入宫腔。进入宫腔后，需仔细探查胎盘附着的位置（通常位于子宫前壁、后壁、侧壁或宫底）以及胎盘边缘。操作时务必轻柔，避免暴力探查导致子宫损伤。2.辨认胎盘边缘与胎膜：在宫腔内，通过手指的触觉来区分胎盘组织与子宫壁。胎盘组织质地较厚实、粗糙，与子宫壁之间存在潜在的剥离面；而子宫壁则相对光滑。找到胎盘边缘是成功剥离的关键，有时胎盘边缘可能卷曲，需耐心寻找。3.剥离胎盘：一旦明确胎盘边缘，将手指并拢或呈扇形展开，以手掌的尺侧缘或手指的指腹面向胎盘母体面，沿着胎盘与子宫壁之间的疏松间隙，缓慢、均匀地进行钝性分离。剥离方向通常是从边缘向中心推进，也可从已剥离的部分开始向未剥离区域扩展。过程中要始终保持手指在胎盘与子宫壁之间，避免穿透胎盘组织或损伤子宫肌层。若遇到粘连紧密的区域，切勿强行撕扯，应仔细辨别层次，尝试轻柔分离。4.娩出胎盘：当胎盘大部分或完全剥离后，将剥离的胎盘握在手中，同时另一手在腹部持续固定子宫底，并配合子宫收缩，缓慢将胎盘向外牵拉娩出。娩出过程中注意旋转胎盘，使胎膜完整排出，避免胎膜残留。5.检查胎盘胎膜完整性与宫腔情况：胎盘娩出后，立即平铺检查其母面和子面是否完整，边缘是否有缺损，胎膜是否完整。若怀疑有残留，或手感宫腔内仍有粗糙组织，应再次将手伸入宫腔，仔细探查并清除残留的胎盘碎片或胎膜组织。同时，触摸子宫内壁，检查有无子宫收缩乏力、宫腔内有无异常突起或损伤。6.促进子宫收缩与止血：操作完成后，立即通过静脉或肌肉注射宫缩剂，同时在腹部按摩子宫，促进子宫强烈收缩，以减少出血。观察子宫收缩情况及阴道出血的量和性质。（三）术后处理1.生命体征监测：持续监测产妇血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度及阴道出血量至少数小时，直至生命体征平稳，出血得到有效控制。2.子宫收缩与出血观察：定期按摩子宫，观察子宫底高度、硬度，记录阴道出血量、颜色及有无血块。3.预防感染：由于宫腔操作增加了感染风险，术后应根据产妇情况，遵医嘱合理使用抗生素预防感染。4.记录与交班：详细记录操作过程、胎盘胎膜是否完整、出血量、使用药物及产妇反应等，并向接班医护人员详细交班。二、注意事项（一）严格掌握适应症与禁忌症1.适应症：主要包括胎儿娩出后30分钟，胎盘仍未自然剥离且出血较多；或虽无大量出血，但胎盘滞留超过30分钟，经积极处理（如静脉滴注缩宫素、轻柔牵拉脐带）无效者。2.禁忌症：疑似或确诊胎盘植入（尤其是穿透性胎盘植入）者，人工剥离胎盘可能导致致命性大出血，应视为相对禁忌，需由经验丰富的团队评估，必要时行手术治疗。严重凝血功能障碍未纠正前，也应谨慎操作。（二）操作中的关键要点1.无菌操作：全程严格遵守无菌技术，是预防产后感染的核心。2.动作轻柔：这是避免子宫损伤（如子宫穿孔）的关键。任何时候感觉阻力较大，切勿强行剥离，应重新评估胎盘附着情况。3.完整剥离与取出：确保胎盘胎膜尽可能完整地剥离并取出，以减少产后出血和感染的风险。若怀疑有残留，应仔细探查清除，必要时术后辅以超声检查确认。4.有效止血：剥离过程中及剥离后，均需密切关注出血情况，及时使用宫缩剂，按摩子宫，必要时采取其他止血措施（如宫腔填塞、子宫动脉栓塞等）。（三）并发症的预防与处理1.大出血：这是最常见也最严重的并发症。预防在于准确判断、轻柔操作、及时促进宫缩。一旦发生大出血，应立即建立多条静脉通路，快速补液、输血，应用强效宫缩剂，明确出血原因并采取针对性措施（如缝合出血点、宫腔填塞等），必要时行手术止血。2.子宫穿孔：多因操作粗暴或对子宫解剖结构不熟悉所致。一旦发生，需立即停止操作，密切观察产妇生命体征、腹痛及内出血征象，根据穿孔大小、有无脏器损伤等决定保守治疗或手术修补。3.感染：严格无菌操作是预防感染的基础。术后监测体温、血象及恶露情况，发现感染征象及时处理。4.胎盘胎膜残留：术后仔细检查胎盘胎膜是预防残留的关键。若术后仍怀疑残留，可通过超声检查明确，并根据情况决定保守治疗或再次清宫。（四）团队协作与沟通人工胎盘剥离术往往需要助手配合，如协助固定子宫、递用物品、监测生命体征、记录出血量等。操作者应与团队成员保持良好沟通，遇紧急情况时能迅速启动应急预案。同时，与产妇的沟通也很重要，操作前应简要说明，操作中给予安慰，减轻其紧张恐惧情绪。（五）术后监测与观察术后数小时乃至数天内，仍需警惕迟发性产后出血、感染等并发症的发生。应指导产妇注意休息，观察恶露变化，如有异常及时告知医护人员。三、总结人工胎盘剥离术