颅内压增高病人的护理课件

颅内压增高病人的护理创伤的定义广义:指机械、物理、化学或生物等因素造成的机体损伤。狭义：机械性致伤因素作用于机体造成的组织结构完整性破坏或功能障碍。格鲁吉亚

阿富汗

局部战争！阿尔及利亚汽车炸弹爆炸

恐怖事件！核泄漏突发公共卫生事件！火灾水灾，海难我们必须重视创伤急救创伤已经成为青少年的第一杀手44岁以下人群第一死亡原因—WHO2007我国因创伤死亡人数70万以上。其中车祸10.8万，1人/5分钟创伤是我国城市居民第四位死亡原因创伤是我国农村人口第五位死亡原因

多发性创伤全球发生率有增无减我国每年死于各类创伤的总人数已达70万国内多发伤的抢救成功率明显低于国外

宣武医院2004-2005年

急诊（流水）十大疾病顺位2004年22549159581154399218560413234302500115219492005年24288141881238510386768352214038235120951670宣武医院2006年急诊前十位疾病顺位1.动物咬伤19193人2.外伤

17686人3.脑血管病13576人4.心血管病10106人5.上感8103人6.腹痛8025人7.急性胃肠功能紊乱

5956人8.异物（眼、喉）2802人9.肺部感染2312人10.眼病1998人第一节损伤定义：

指人体受到外界各种创伤因素所引起的皮肤、肌组织、骨脏腹等组织结构的破坏，及其所带来的局部和全身的反应。一、病因和分类1.按致伤原因分擦伤：皮肤与硬物摩擦所致刺伤：尖锐物致伤，小而深，伤及器官、异物存留易感染。挫伤：钝器、表浅软组织伤

扭伤：关节周围挤压伤：大范围的皮下组织或肌组织受巨大暴力捻挫或长时间挤压所造成的损伤，压力解除后可出现广泛出血、血栓形成、组织坏死和严重的炎症反应。震荡伤：冲击伤，多由爆炸产生的冲击波形成的高压及高速气流引起胸、腹腔脏器及耳鼓膜损伤等。切割伤：锐利物体切割，血管、神经、肌腱撕裂伤：不同方向的作用力引起撕脱断裂、伤口不规则。火器伤：战争中，子弹、弹片等所致。穿透、对穿伤，损害严重。2.按损伤部位分颅脑、颌面、颈部、胸（背部）、腹（腰）部、骨盆、脊柱脊髓、肢体损伤。3.按受伤组织分软组织骨骼内脏器官4.按皮肤完整性分

1、闭合性：挫伤、扭伤、挤压伤、暴震伤2、开放性：擦伤、刺伤、切割伤、裂伤、撕脱、火器伤、盲管伤、贯通伤、切线伤、反跳伤5.按损伤程度分轻度：主要伤及局部组织，不妨碍一般活动，局部处理或小手术。中度：伤及广泛软组织、腹腔脏器、骨折等，暂时丧失作业能力，需手术治疗、无生命危险。重度：危及生命或严重残疾。二、病理生理

局部炎性反应、全身防御反应1.局部反应组织细胞破坏、变性、坏死病原微生物入侵炎症反应异物（3-5天）局部渗出过多肿胀严重循环障碍

组织修复缓慢2.全身反应非特异性应激反应：神经内分泌、代谢、凝血、免疫、器官、炎性介质、细胞因子。（1）神经内分泌系统变化损疼痛、精神紧张下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴伤有效血容量不足交感神经-肾上腺髓质轴激活肾素儿茶酚胺血管紧张素肾上腺皮质激素醛固酮生长激素系统保证供血高血糖素对抗损伤

(2)代谢反应：损伤肾上腺皮质激素、高血糖素、甲状腺激素基础代谢率分解代谢

血糖、乳酸水、电解质钙磷代谢异常游离脂肪酸、代谢紊乱酮体、尿素氮水钠潴留负氮平衡钾排出增多

3.损伤的修复损伤愈合的基础是组织的修复。基本方式是由伤处增生的细胞和间质充填、连接和替代损伤后的缺损组织。完全修复是缺损组织完全由原来性质的组织细胞修复，恢复其原有的结构和功能。如：表皮、黏膜、骨、周围神经、肝细胞。不完全修复

大多数组织伤后不能由原来性质的细胞修复而是由其他性质的细胞(多为成纤维细胞)增生替代而形成瘢痕愈合，达到结构和功能的稳定。如肌肉心肌、神经细胞？？？(1)损伤的修复过程：三个阶段1)炎性反应阶段：损伤后早期，伤口由血细胞凝集块充填；进人炎症反应期后，渗血中的血浆纤维蛋白取代血凝块充填伤口并构成网架；此期主要达到止血和封闭创面的目的。（3～5天）2)肉芽形成阶段：成纤维细胞、内皮细胞等经增殖、分化、迁移，分别合成组织基质(主要是胶原纤维)、形成毛细血管，共同构成肉芽组织、充填伤口，形成瘢痕愈合。（1～2周）3)组织塑形阶段：主要是胶原纤维交联和强度的增加，多余的胶原纤维被降解和吸收，过度丰富的毛细血管网逐步消退及伤口的黏蛋白和水分减少等；最终使受伤部位外观和功能碍以改善。（１年）(2)损伤的愈合类型1)一期愈合：又称原发愈合。（一般为手术切口）伤口组织的修复以原来的细胞为主，仅含少量纤维组织，边缘整齐、严密、呈线状，组织结构和功能修复良好。多见于创伤程度轻、范围小、无感染的伤口或创面。(2)损伤的愈合类型2)二期愈合：又称瘢痕愈合。伤口组织的修复以纤维组织为主，需周围上皮逐渐覆盖或植皮后才能愈合。此类愈合对局部结构和功能有不同程度的影响。多见于伤口组织缺损较大、发生化脓性感染或有异物存留的伤口。(3)影响损伤愈合的因素1)局部因素：①细菌感染；②创口内异物；③血运障碍；④伤口特点：创口引流不畅、创口位于关节处2)全身性因素：①年龄：如老年人血液循环差、合成能力减弱等；②慢性疾病：如糖尿病，结核、肿瘤等；③营养状况：营养素摄入不足、营养不良或肥胖；④药物：大量使用抑制细胞增生类

(如皮质类固醇)药物等；⑤免疫功能低下。(四)创伤并发症1.感染2.休克3.脂肪栓塞综合症4.应激性溃疡5.凝血功能障碍6.器官功能障碍三、临床表现

1．症状(1)疼痛：依据损伤程度和部位，疼痛程度不一。活动加剧，制动后减轻，2～3日后缓解。内脏损伤的疼痛定位不准。(2)发热：中、重度损伤，一般不超过38.5℃

，中枢性高热可达到40℃

，伴有脉搏和呼吸频率的增加。(3)全身炎症反应综合征(SIRS)：指损伤后，由于交感神经-肾上腺髓质系统兴奋，大量炎性介质释放、疼痛、精神紧张和血容量减少等因素引起体温、心血管、呼吸和血细胞等方面的异常。主要表现为：①体温﹥38℃或<36℃：②心率>90次／分钟；③呼吸>20次／分钟或过度通气，PaC02<4．3kPa(32mmHg)；④白细胞计数>12×109／L或<4X109儿或未成熟细胞>0.1％(4)其他：可伴有食欲减退、倦怠和失眠等。2．体征(1)生命体征不稳定：重度损伤或伤及大血管者可发生大出血或休克。伤及重要脏器时可致呼吸、循环功能衰竭。(2)创口和出血：创口或创面的出血量随受伤部位和程度而异。(3)压痛和肿胀：损伤部位有压痛，局部组织肿胀，可伴有红、青紫、淤斑或血肿，严重肿胀可致远端组织或肢体血供障碍。(4)活动或功能障碍：局部疼痛常使病人活动受限，神经、肌、骨骼损伤时常出现功能障碍。三、辅助检查1．实验室检查(1)血常规和红细胞比容：(2)尿常规、尿淀粉酶：(3)血生化2．影像学检查(1)X线透视或摄片：(2)CT和MRI：(3)B超声检查3．诊断性穿刺

用于闭合性损伤的诊断，判断内脏器官有无破裂、出血；心包穿刺可证实心包积液或积血。4．置管灌洗检查若诊断性穿刺不能确诊，可在穿刺后置入导管进行灌洗，再抽取灌洗液检查，如腹腔置管灌洗、经导尿管灌注试验，后者可辅助诊断尿道断裂或膀胱的损伤。5．监测中心静脉压可辅助判断血容量和心功能。五、处理原则在处理复杂伤情时，优先抢救生命；待生命体征稳定后再实施其他治疗措施。①先救命、后治伤②保存或修复组织与器官，功能恢复。③防治并发症。急救1、最先处理颈椎、呼吸、心血管、出血。2、较先处理腹腔内、腹膜后、脑、脊髓、严重烧伤、广泛软组织伤。3、次要处理低位泌尿生殖系、周围血管、神经、肌腱、骨折脱位。危重伤-----优先中重伤-----次优先轻伤-----自救致命伤一、现场急救

1．抢救生命除去致伤因素避免继续损伤

2．伤口包扎与止血

3．临时固定

4．止痛

5．转送

2．伤口包扎与止血健康成年人每公斤体重大约有75毫升血液。如急性出血达全身血量的20％,伤员就会出现头晕、口渴、面色苍白、全身乏力等一系列急性贫血的症状，如出血量超过全身血量的30％就会危及生命。一、外出血止血法1、指压法2、加压包扎法3、填塞法4、止血带法1、指压止血法

适于急救现场处理较急剧的动脉出血，手头一时缺乏包扎材科和止血带时，或中途放止血带的间隔时间，都可用指压法。在动脉行走中最易压住的部位称压迫点，指压止血法就是在出血部位的上方相应的压迫点上用拇指或其余四指将动脉压在邻近的骨面上，以阻断血液来源而达到止血的目的。动脉出血时这是最迅速的一种临时止血法。

颞浅动脉压迫止血点

在耳的前方用拇指摸到搏动后将该动脉压向颞骨面，可用于同侧头额、颞部的临时止血。

颌外动脉压迫止血点在下颌角前约1．5厘米处用拇指摸到搏动后将该动脉压向下颌骨上，可用于同侧面部出血的临时止血。锁骨下动脉压迫止血点

在锁骨上方、胸锁乳突肌外缘，用拇指摸到搏动后将该动脉向后内正对第一肋骨压迫，可用于同侧肩部和上臂出血的临时止血。

肱动脉压迫止血点患臂外展，用拇指或其余四指压迫上臂内侧中部，可用于同侧前臂出血的临时止血。股动脉压迫止血点在腹股沟中点处摸到搏动后用掌或拳向下方的股骨面压迫，用于同侧大腿、小腿出血的临时止血。

胫前、胫后动脉压迫止血点用两手的拇指或一手的拇、食指分别按压在内踝与跟骨间和足背横纹的中点，可用于同侧足部出血的临时止血。2、加压包扎止血

绝大多数出血均可用本法止住。包扎止血时，肢体远端仍有血循环，有利于肢体的保留。是抢救出血时首选的安全的方法。用消毒纱布或干净毛巾、布块，折成比伤口略大的厚垫，放在伤口上，外用绷带或三角巾包扎。包扎的压力应适宜，以能达到止血而又不影响肢体远端血运为宜(包扎后远端肢体的动脉搏动还可摸到，而皮肤颜色无明显变紫)。3.填塞法将纱布覆盖在出血部位，然后用消毒的纱布、棉垫、急救包填塞、压迫在创口内，外用绷带、三角巾包扎，松紧度以达到止血为宜。四、止血带止血法

适用于动脉出血。用止血带止血时，止血带要绑扎在伤口的近心端，并要在肢体周围垫上软布后再进行。上肢出血时止血带要扎在上臂上1/3(不要扎在中1／3处，会损伤神经)，下肢出血时止血带扎在大腿靠近伤口的近心端。

上肢每隔30分钟、下肢每隔1小时须放松一次止血带，放松时间约2-3分钟，并暂时改用压迫止血法，以免引起肢体缺血而发生坏死，但上止血带的最长时间不宜超过3小时。用止血带后要留有明显的标签，注明用止血带的时间、部位、放松止血带的时间和重用止血带的时间等。

橡皮管止血带止血法

先在要用止血带的部位用三角巾、毛巾或衣服垫好，将止血带的一端留出一部分并用一手的食、中指夹住靠在垫上。另一手将止血带适当拉紧拉长，绕肢体2-3圈(压在留出的那一部分止血带上)后，将残留端夹在食、中指间拉出即可。

在伤口处用绷带、三角巾等勒紧止血其中第一圈绕衬垫，第二、第三圈分别压在前一圈的上面并适当勒紧，然后打结。这两种方法常用于四肢动脉出血的临时止血。注意事项①止血带压力应合适

气囊止血带，上肢压力以不超过300mmHg，下肢不超过

600mmHg。用橡皮管(片)或布带止血时，以上止血带后伤口不出血，止血带远端肢体动脉搏动刚摸不到为度。常见错误：一是压得太紧二是压迫不够紧。②止血带的部位应尽可能在靠近伤口的近心端，但不能上在骨骼隆起处或神经较浅表而无肌肉保护（如上臂中部）的部位，应将止血带避开这些部位。③保护好上止血带部位的皮肤和肌肉，在这些部位先垫好软布垫，再上止血带。④使用止血带务必注意做出明显的标志：应做出明显的标志，记录上止血带的准确时间，并尽快（争取在一个小时内)送伤员到医院作进一步处理。半小时或1小时左右放开止血带一次，间隔5分钟后再重上(在间隔期，改用压迫止血法)。应严密观察伤口，如仍有出血，说明止血带不够紧或松动。应放开重新上好。病人送医院后，应直接告诉负责医师有关上止血带的情况。包扎的作用：1.固定夹板和(或)敷料限制伤肢活动。2.保护创口预防或减少感染。3.压迫止血防止或减轻伤部肿胀，支持伤肢使之保持舒适的体位，减轻伤员痛苦。常用的包扎材料有卷轴绷带和三角巾在进行包扎时应注意：1.包扎时要使伤员处于舒适体位。2.包扎时动作要熟练、柔和，不要触碰伤口。3.包扎的松紧度要适中，过紧会妨碍血液循环，过松则起不到包扎的作用。4.绷带包扎要从伤部远端开始，包扎结束时用胶布或打结固定，结打在肢体外侧，且不要打在伤口处。5.包扎四肢时应使指(趾)端外露，以便观察血液循环。一、绷带包扎法

环形包扎法螺旋形包扎法反折螺旋形包扎法“8”字形包扎法

斜形包扎法回返包扎法环形包扎法

此法适用于包扎额部、手腕和小腿下部等粗细均匀的部位，也用于其他绷带包扎法的开始和结束。螺旋形包扎法

此法适用于包扎前臂、上臂、大腿下段和手指等肢体粗细差不多的部位。包扎时以环形包扎法开始，然后将卷带向上斜行缠绕，后一圈盖住前一圈的1／2到2／3，将伤处完全包住。反折螺旋形包扎法

此法适用于包扎前臂、大腿和小腿等肢体粗细相差较大的部位。包扎时以环形包扎法开始，然后用一拇指压住卷带上缘，将其上缘反折(注意要避开伤处)并压住前一圈的1／2到2／3，每圈的折线应互相平行。“8”字形包扎法此法适用于包扎关节部位，有两种方法。第一种从关节中心开始，先做环形包扎，然后将卷带斜行缠绕一圈绕关节的上方，一圈绕关节的下方，两圈在关节的凹面交叉，反复进行并逐渐远离关节。包扎时每圈压住前一圈的1／2到2／3，最后在关节的上方或下方以环形包扎结束。第二种方法从关节下方开始，先做环形包扎，然后将卷带自下而上、自上而下来回"8"字形缠绕并逐渐靠拢关节，最后以环形包扎结束。二、三角巾包扎法手部包扎法三角巾平铺，将患者手掌向下指尖对着三角巾的顶角，手平放在三角巾的中央，底边横放于腕部，然后将三角巾的顶角向上反折，再将两底角向手腕背部交叉围绕一圈在腕背打结。足部包扎法与手部包扎法基本相同头部包扎法将三角巾的底边置于前额，顶角朝向头后正中，然后将底边从前额绕至头后，在枕后交叉再绕至前额打结，最后把顶角拉紧并向上翻转固定。

大悬臂带适用于前臂骨折等上肢损伤，但锁骨和肱骨骨折不能用。将三角巾顶角放在伤肢的肘后，一底角置于健侧的肩上，肘关节屈曲放在三角巾的中央，将下方的底角上折，包住前臂，在颈后与上方底角打结，最后把肘后的顶角折向前面，用橡皮膏或别针固定。

小悬臂带此法适用于锁骨和肱骨骨折。将三角巾叠成四横指宽的宽带，其中央置于伤肢前臂的下1／3处，两端在颈后打结。

5.伤员的搬运一、徒手搬运法

适用于伤势轻和搬运距离较短的伤员。它可分为单人、双人和多人搬运法。1.扶持法2.抱扶法

3.托椅式搬运法4.卧式三人搬运法

二、担架搬运法三、车辆搬运法1.扶持法2.抱扶法3.托椅式搬运法4.卧式三人搬运法

二、手术治疗：1.清创术(debridement)：指在一定时间内利用局部浸润或全身麻醉方法，通过对一般性污染伤口的处理使之转变为清洁伤口并争取一期愈合的手术。损伤的局部处理原则应根据伤口的类型和有无污染作相应的处理。通常在伤后6—日小时内实施清创术可达I期缝合，但在污染轻，或局部血液循环丰富的情况下可延长至12小时甚至24小时以上仍可达到此目的。探查术：对严重损伤、复合性损伤、伴有内脏器官损伤或因出血不能控制而出现休克的病人，须在抗体克的同时手术探查。清创术1)清洗去污：冲洗伤口，同时取出浅层可见的异物。

2)麻醉和清创：检查伤口各层组织，清除血块和异物，切除坏死和已游离的组织，彻底止血。

3)缝合和引流：伤口涉及皮肤全层时应予以缝合。清洁或已彻底清创的污染伤口可做I期缝合；污染较重或处理时已超过8~12小时的伤口做Ⅱ期缝合(又称延期缝合)，较深的伤口或Ⅱ期缝合的伤口内酌情放置合适的引流物，如引流条、引流管等，并予以妥善固定。

4)包扎：清创后创面用敷料覆盖或加以包扎，目的是保护伤口、减少污染、有助止血和固定敷料。

2．非手术治疗(1)抗感染：开放性伤口，在伤后12小时内注射破伤风抗毒素１500U，感染严重者，剂量加倍，预防破伤风。伤口严重污染的病人应合理使用抗菌药物。(2)换药：是处理伤口的基本措施。对于清洁伤口，换药目的是对伤口施以检查和消毒；对于感染伤口是清除分泌物、异物或坏死组织，保持引流通畅、控制伤口感染，促进肉芽生长和伤口愈合。1)换药次数：根据伤口情况而定。Ⅰ期缝合的伤口在术后24～日换药一次，至伤口愈合时拆线；分泌物不多，肉芽组织生长良好，每日或隔日换药1次；脓性分泌物多、感染重的伤口，每日换药1次或数次。2)换药顺序：根据伤口清洁或污染程度，先换清洁伤口，再换污染伤口、感染伤口，最后换特异性感染伤口。六、损伤的护理[常见护理诊断／问题]1．体液不足与损伤或失血过多有关。2．疼痛与损伤导致局部炎症反应或伤口感染有关。3．组织完整性受损与致伤因子导致皮肤组织结构破坏有关。4．躯体移动障碍与躯体或肢体受伤、组织结构破坏或剧烈疼痛有关。5．潜在并发症：伤口出血、感染、挤压综合征。

[护理措施]1．维持有效循环血量2．缓解疼痛3．妥善护理伤口和促进组织修复4．协助病人功能锻炼5．并发症的观察和护理

1．维持有效循环血量(1)止血：

指压、加压包扎、填塞、止血带或手术等方法迅速控制伤口的出血。止血带是临时控制四肢伤口出血的最有效方法，但拟作断肢再植术者不用止血带；抗休克裤有助控制下肢或骨盆大出血，兼顾固定下肢骨折，但头颈和胸部有损伤时禁用抗休克裤，以免加重局部出血。(2)体位：(3)建立静脉输液通道和输液：(4)监测生命体征：2．缓解疼痛(1)制动：骨与关节损伤时加以固定和制动可减轻疼痛刺激。(2)体位：多取平卧位。肢体受伤时应抬高患肢，有利于伤处静脉血回流和减轻肿胀，从而减轻局部疼痛。(3)镇静、止痛；根据疼痛强度，遵医嘱合理使用镇静、止痛药物，同时注意观察病情变化和药物的不良反应。3．妥善护理伤口和促进组织修复(1)开放性伤口的护理1)清创术前准备：①告知病人相关知识；②协助病人采取适当的体位，适当固定肢体；③准备所需物品；④协助医师清创、缝合、包扎、固定。2)体位和制动：①抬高患肢②固定和制动3)创面观察与处理：①观察伤口：健康的肉芽组织色泽新鲜呈粉红、较坚实、表面呈细颗粒状、触之易出血，可