2025年医保知识竞赛试卷：医保政策调整与影响政策法规案例分析

2025年医保知识竞赛试卷：医保政策调整与影响政策法规案例分析考试时间：______分钟总分：______分姓名：______一、选择题（请将正确选项的代表字母填写在答题卡相应位置。每题2分，共30分）1.2025年国家医保局推动的“药品和耗材集中带量采购”改革，其核心目标之一是？A.减少医院药品库存B.提高药品和耗材的使用频次C.降低群众就医费用负担D.限制医院服务范围2.根据最新的医保政策调整，以下哪项医疗服务项目可能被纳入门诊慢性病、特殊病保障范围？A.住院期间的营养支持治疗B.门诊因车祸导致的骨折复位固定C.患者因个人需求进行的体检项目D.医保目录内的特定门诊药品费用3.2025年，国家医保目录调整后，以下哪种情况可能导致原先的门诊慢特病用药费用无法按规定报销？A.药品属于目录内但超出了报销限额B.患者使用的药品被新调入非慢特病药品目录C.患者未按规定就医D.医院收取了超出规定标准的药品费用4.跨省异地就医直接结算门诊费用，目前主要依托哪种平台或机制进行结算？A.各地独立的地方医保系统B.“互联网+医保”服务平台C.全国统一的异地就医结算信息系统D.社保卡的个人账户余额直接划扣5.医保基金使用效率评估中，常用的“DRG”或“DIP”指的是？A.医保基金审计部门简称B.诊断相关分组或病种分值付费机制C.医保定点医疗机构等级评定标准D.医保药品分类编码体系6.针对基本医疗保险“保基本”的特点，以下哪项服务通常不属于其保障范围？A.住院期间的必要检查检验费用B.患者自选的私立医院床位费用C.符合规定的门诊慢性病费用D.医保目录内的基本治疗费用7.2025年医保政策鼓励发展“商业健康险”，其主要作用是？A.取代基本医疗保险B.弥补基本医保保障不足，提供补充保障C.提高基本医保的缴费标准D.规范医疗服务市场秩序8.医保定点医疗机构违反医保协议，出现欺诈骗保行为，医保部门通常会采取哪种处罚措施？A.限制其医保结算额度B.罚款并要求退回骗取的基金C.暂停或取消其定点资格D.责令其进行医保政策培训9.以下哪项不属于医保基金监管的重点领域？A.定点医药机构服务行为规范B.医保参保人员权益保障C.医保信息系统安全建设D.医保待遇享受资格审核10.医保支付方式改革从“按项目付费”向“按价值付费”转变，主要目的是？A.降低医疗项目收费标准B.控制医疗总费用不合理增长，提高医疗服务质量C.减少医疗机构收入D.简化医保结算流程11.对于异地就医住院费用，在符合规定的异地就医结算标准内，由哪部分承担？A.参保人个人全额垫付，回当地报销B.医保基金按比例支付，个人自付部分回当地报销C.定点医疗机构先行垫付，医保部门定期结算D.参保人无需垫付，直接由医保基金支付12.医保药品目录动态调整机制的主要目的是？A.增加医保基金支出B.纳入更多高价药品，提高保障水平C.根据临床需求、技术进步和安全性、有效性、经济性等因素，优化目录结构D.替换所有旧药，使用新药13.“三个基本”原则是构建我国医疗保障体系的基础，不包括以下哪项？A.基本保障B.公平统一C.广泛覆盖D.商业保险补充14.在医保基金使用监管中，“穿墙术”通常指的是？A.医保基金通过合法渠道投资增值B.医保基金被挪作他用，如用于非医疗支出C.医保信息系统被非法侵入D.医保结算数据被篡改15.以下哪项措施不属于个人账户基金管理的范畴？A.个人账户资金用于支付门诊费用B.个人账户资金用于购买商业健康险C.个人账户资金对个人进行长期储蓄D.探索个人账户资金用于支付部分异地就医费用二、填空题（请将正确答案填写在答题卡相应位置。每空2分，共20分）1.2025年医保政策持续深化支付方式改革，旨在建立更加科学合理的医保支付机制，其中一个重要方向是推行__________付费。2.参保人员因急症等特殊原因未能及时就医，其发生的医疗费用，经医保部门审核后，可按规定进行__________报销。3.医保定点医药机构应建立健全内部控制制度，规范收费行为，不得分解收费项目，不得__________收费。4.医保基金的使用必须遵循__________和__________的原则，确保基金安全高效运行。5.对于基本医疗保险参保人员，发生的住院费用中，由个人先承担一定比例的起付标准费用，这部分费用通常由__________承担。6.国家组织药品集中采购，通过__________等方式，挤压药品价格水分，减轻患者负担。7.医保政策规定，参保人员在定点医疗机构发生的属于医保目录范围内的医疗费用，由__________和__________按照规定比例分担支付。8.“互联网+医保”服务模式旨在优化医保服务流程，方便参保人员__________和__________，提升服务效率和体验。9.医保基金监管的核心是维护基金__________，确保基金__________和__________。10.医保待遇享受资格审核是保障医保基金安全的第一道防线，主要审核参保人员是否符合__________的条件。三、简答题（请将答案写在答题卡相应位置。每题5分，共15分）1.简述2025年医保政策调整对控制医疗费用不合理增长可能产生的影响。2.医保定点医疗机构有哪些主要的权利和义务？3.参保人员如何维护自身的医保合法权益？当权益受损时，应通过哪些途径寻求解决？四、案例分析题（请将答案写在答题卡相应位置。共15分）某市参保人员张某，因慢性肾功能衰竭需定期在医院进行血液透析治疗。2025年1月，张某在该市一家医保定点医院进行透析治疗。治疗期间，医院收取了以下费用：(1)医院服务费：1500元（其中包含基础护理费500元，药品费300元）。(2)透析药品费（目录内）：2000元。(3)医院收取的“一次性治疗材料费”：800元（据称是该次透析使用的全部耗材费用）。(4)医院收取的“血液灌流吸附费用”：1500元（医院解释称此为新开展的必要治疗项目，用于清除毒素，但该项目未列入医保目录）。(5)透析产生的普通费用（如水电费等）：300元。根据当地2025年医保政策规定：*门诊慢性病（含肾衰竭透析）待遇标准：住院和门诊慢性病费用合并计算，起付标准为1000元，报销比例为70%，设有15000元的报销上限。*医保目录内的药品费用按规定报销。*定点医院的基础护理、普通治疗费用按规定报销。*一次性治疗材料费需符合医保目录且价格合理，目录外的不予报销。*未纳入医保目录的诊疗项目原则上不予支付。*门诊慢性病个人需承担起付标准以下的费用及10%的自付费用。问题：1.请分析上述各项费用是否属于医保报销范围？简要说明理由。（8分）2.如果张某该次透析治疗的总费用为10000元，请计算张某个人需要承担的费用大约是多少？（7分）试卷答案一、选择题1.C解析：集中带量采购的核心目标是通过规模效应降低药品和耗材的价格，从而减轻群众就医费用负担。2.D解析：门诊慢特病保障范围通常包括符合规定的门诊药品、检查检验等项目，A是住院项目，B是急诊情况，C是个人需求，均不符合。3.B解析：如果药品被调出慢特病目录，即使仍在医保目录内，也可能无法按规定报销该药品费用。4.C解析：全国统一的异地就医结算信息系统是支撑跨省异地就医直接结算门诊和住院费用的关键平台。5.B解析：DRG（按疾病诊断相关分组）或DIP（按病种分值付费）是当前医保支付方式改革的主要方向，旨在按病种打包付费。6.B解析：基本医疗保险聚焦于保障基本医疗需求，非基本医疗服务如自选私立医院床位通常不纳入保障范围。7.B解析：商业健康险作为基本医保的补充，主要作用是覆盖基本医保未覆盖的领域，提供更全面的保障。8.C解析：取消定点资格是针对严重违反医保协议、造成基金损失或严重损害参保人权益的行为的较重处罚措施。9.C解析：医保信息系统安全建设属于医保管理的技术层面，而非基金监管的具体内容。10.B解析：按价值付费旨在将医疗服务的成本与质量、效果挂钩，控制不合理费用增长，提升服务价值。11.B解析：符合规定的异地就医住院费用，在报销标准内由医保基金按比例支付，个人承担自付部分，回当地按规定报销。12.C解析：目录动态调整机制综合考虑临床必需性、药价、效果等多因素，目的是使医保目录更科学、更适用。13.B解析：“三个基本”是指基本医疗保障、基本公共服务、基本社会安全网。14.B解析：“穿墙术”比喻医保基金被违规用于非医疗领域，即基金被挪用。15.C解析：个人账户基金主要用于支付小额日常医疗费用，不具有长期储蓄功能。二、填空题1.按疾病诊断相关分组或按病种分值2.补偿3.变相4.公平、法制5.个人6.量价挂钩7.医保基金、参保人8.门诊就医、住院就医9.安全性、效率性、公平性10.规定三、简答题1.2025年医保政策调整通过多种方式控制医疗费用增长：如深化支付方式改革，推行按疾病诊断相关分组（DRG）或按病种分值（DIP）付费，将支付责任更多转移给医疗机构；加强药品和耗材集中带量采购，挤压价格水分；完善医保目录动态调整机制，将临床价值不高、价格过高的药品调出；强化医保基金监管，打击欺诈骗保行为，规范医药机构服务行为和收费。这些措施有助于引导医疗行为，控制不合理费用。2.医保定点医疗机构的权利主要包括：按照医保协议约定获得医保结算服务；向符合条件的参保人员提供医保范围内的医疗服务；参与医保经办机构组织的集中带量采购等。义务主要包括：遵守医保法律法规和协议约定，规范服务行为和收费；为参保人员提供便捷的医保服务；执行医保目录和支付政策；配合医保部门进行费用审核、监管和评估；建立健全内部控制制度，防止欺诈骗保。3.参保人员维护自身医保合法权益：首先应了解医保政策法规和自身权益；其次，在就医购药时，要求医疗机构使用医保目录内药品和诊疗项目，索要合规票据；发现医疗机构或个人存在欺诈骗保行为，可通过医保服务热线、网站、APP或直接向医保经办机构、监管部门举报投诉；对于医保经办机构的服务或待遇核定有异议，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。四、案例分析题1.分析：(1)医院服务费：包含的基础护理费属于医保报销范围；药品费属于医保报销范围；但需判断“一次性治疗材料费”是否符合目录，若符合则为报销范围，若不符合则为自付。此项费用本身可能偏高，需结合当地具体目录和定价看。(2)透析药品费：属于医保目录内费用，为报销范围。(3)一次性治疗材料费：需判断是否符合医保目录。若符合目录且价格合理，为报销范围；若不符合，为自付。(4)血液灌流吸附费用：未列入医保目录，原则上为自付。(5)透析产生的普通费用：属于基础性、普通性费用，通常为报销范围。综上，基础护理费、药品费、符合条件的治疗材料费、普通费用为报销范围；药品费（目录内部分）、基础护理费（若总额符合报销条件）、普通费用（若总额符合报销条件）按比例报销70%，个人承担30%；治疗材料费（若目录外）、血液灌流吸附费用为自付。2.计算：假设所有费用均符合报销条件（除明确目录外的项目），且个人账户支付了起付标准以下及部分自付费用（此案例未说明个人账户支付情况，按无个人账户支付或已用尽计算）。总费用=1500+2000+800+1500+300=6100元。起付标准：1000元。个人需先承担起付标准：1000元。报销范围内费用=6100-1000=5100元。报销金额=5100*70%=3570元。自付费用（目录内按30%，目录外按100%计算）：假设治疗材料费和血液灌流吸附费均为自付：自付费用=(1500-合理目录外部分)+1500+(800-合理目录外部分)+(6100-1000-3570)=(1500+1500+800+2530)-合理目录外部分如果假设没有符合目录的治疗材料费（即800元为自付），且血液灌流吸附费1500元为自付：自付费用=1500+1500+800+(6100-1000-3570)=3000+1530=4530元。或者，如果假设治疗材料费和普通费用符合目录，血液灌流吸附费自付：自付费用=(1500-合理